创伤性下肢胫腓骨骨折合并肌间血栓的危险因素研究及护理对策

邹镜宜 何惠兰 区海云

(肇庆市第一人民医院骨科,广东 肇庆 526000)

创伤性下肢骨折(traumatic lower extremity fractures,TLEF)多为交通事故或高处坠落等高能量暴力所致,排除因病理、疲劳、肿瘤骨转移等所致骨折,按部位则包括胫腓骨骨折、股骨骨折、髌骨骨折和足部骨折等,其中胫腓骨骨折发生率较高,约占全身骨折的13.7%[1-2]。TLEF后人体血管内皮受损,静脉血流滞缓,处于高血凝状态,且骨折的肢体大多需要制动,加之手术所带来的创伤,易出现围术期肌间血栓[3]。肌间血栓是下肢骨折常见的并发症之一,隶属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),多发于比目鱼肌与腓肠肌肌间的深静脉丛,多由肢体运动不足引起静脉血液淤滞所导致,疼痛、肿胀是其主要临床症状[4]。当肌间血栓形成后,多数会自行消融或局限在发生部位,但有一部分会扩散至整个肢体的深静脉主干,延伸发展成为深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)[5]。有研究 表明[6],肌间血栓约占DVT的23%-41%,而胫腓骨骨折患者DVT发生率高达43.6%。DVT形成后若诊断和治疗不及时,除了少数能够自行消融或局限于发生部位外,大部分可以进展为下肢深静脉血栓形成后遗症(post thrombotic syndrome,PTS),甚至可能会出现肺栓塞(pulmonary embolism,PE),危及患者生命[7]。尽管美国胸科医师学会(ACCP)和矫形外科医师学会(AAOS)均发布了多条关于TLEF患者预防发生DVT指南,但在无任何DVT预防的前提下,髋关节置换术和全膝关节DVT的发生率分别高达50%-75%和88%[1]。目前,人们普遍认为,TLEF与DVT的高风险密切有关,但却很少有关于胫腓骨骨肌间血栓发生率的详细研究,且关于其引发肌间血栓的因素分析也较少。因此,本文选取我院2017年6月-2019年6月收治的创伤性下肢胫腓骨骨折患者225例,分析创伤性下肢胫腓骨骨折合并肌间血栓独立危险因素,并探讨其护理对策,以期为将来预防和治疗肌间血栓提供一定的临床研究基础,报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性选取我院2017年6月-2019年6月收治的创伤性下肢胫腓骨骨折患者225例的临床资料,其中男性139例,女性86例;年龄20-78岁,平均为(62.24±7.38)岁;伤因:坠落伤17例,交通伤128例,机械伤42例,其他原因损伤38例;受伤至手术时间6-72小时,平均为(22.42±3.54)小时;根据AO/OTA系统分型:复杂骨折74例,楔形骨折127例,简单骨折24例;未应用抗凝治疗患者178例,术前有47例患者采用低分子量肝素抗凝治疗,低分子量肝素使用从入院后开始,皮下注射4000 U,1次/d。采用Autar量表进行VTE风险评估或下肢静脉彩超检查将患者分为肌间血栓组42例和无肌间血栓组183例。(1)纳入标准:①均是创伤性下肢胫腓骨骨折患者;②临床资料完整、齐全;③采用Autar量表进行VTE风险评估或下肢静脉彩超检查;④均在骨折后24小时内入院;⑤既往无血栓栓塞史;⑥ASA分级〈III级。(2)排除标准:①凝血功能障碍;②病理性骨折、开放性骨折;③入院前有肌间血栓史;④治疗药物过敏;⑤有精神疾病或智力低下;⑥以往患有心脑血管疾病及合并严重肝肾疾病和恶性肿瘤;⑦伴有严重的并发症;⑧依从性不良者。

2 方法:资料收集。参考既往文献关于合并肌间血栓的危险因素[8-9],并结合普外科专家意见、医院系统信息、随访信息等收集资料,其中包含:(1)一般资料。性别、年龄、体质量、是否长期抽烟、是否长期喝酒、是否合并其他骨折、是否术后长期卧床、是否锻炼;(2)基础疾病。是否合并糖尿病、是否合并高血压、是否合并高血脂、是否合并心脏病、是否合并下肢水肿;(3)实验室检查。血小板、血浆D-二聚体、凝血指标:凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT);(4)手术情况。ASA分级、手术时间、术中出血量。标本采集与检测。在空腹状态下分别抽取所有研究对象肘部静脉血5 ml置入EDTA试管等待检验;应用离心机行3000 r·min-1离心处理15分钟后,取血浆,保存于低温箱中,采用全自动生化分析仪(奥林巴斯AU640型)、全自动血液分析仪(Sysmex XS-800i型)和全自动凝血分析仪(日本SysmexCA7000型)测量相关血液指标。

3 观察指标:入院后所有的患者均进行常规物理预防和护理,最常用的措施是采用踝泵运动和抬高患肢,按照不同骨折类型或部位使用关节恢复机器(CPM)。手术前后以及出院前对患者进行双下肢静脉超声检查,观察患者是否出现肌间血栓,一旦小腿肌肉出现疼痛或肿胀时也应立刻进行彩超检查,多普勒超声诊断肌间血栓的标准是彩色血流信号绕行或者没有血流信号,血管内回声有所增加并且管腔不能被探头压扁。所有患者在手术24小时内和出院前皆进行抽血检查和凝血测定,若出现肌间血栓则采取常规治疗。出院时嘱咐患者出院后继续口服利伐沙班,10 mg/d,直至术后35天。

4 相关定义:(1)长期吸烟[10]:吸烟≥10支/d,且持续时间≥2年;(2)长期饮酒[11]:摄入酒精量〉45g/d,且连续时间≥2年;(3)糖尿病:检测空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L;或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2hPG)≥11.1mmol/L;或随机血糖≥11.1mmol/L;(4)高血压:收缩压≥140 mmHg,舒张压≥90 mmHg;(5)高血脂:①甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L;②总胆固醇(TC)≥5.2mmol/L;③低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.4mmol/L;④高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〈1.0 mmol/L,在空腹状态下检查静脉血浆时符合以上任意一项指标或以上均可诊断为血脂异常;(6)凝血指标:参照FIB、TT、PT和APTT检查结果,若有≥1项异常时,可认为凝血功能异常。

5 统计学处理:研究数据采用SPSS 20.0统计软件对2组下肢骨折患者进行分析,计量资料以均数±标准差s)表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以(n,%)表示,组间比较采用x2检验。以P〈0.05为标准进行单因素分析筛选危险因素,将危险因素采用多因素Logistic回归分析,对影响下肢肌间血栓发生的相关危险因素进行分析,P〈0.05为差异具有统计学意义。

6 结果

6.1 225例创伤性下肢胫腓骨骨折合并肌间血栓发生情况:采用Autar量表进行VTE风险评估或下肢静脉彩超检查,其中有42例创伤性下肢胫腓骨骨折患者发生肌间血栓,发生率为18.67%。

6.2 2组创伤性下肢胫腓骨骨折患者出现肌间血栓危险因素对比:2组患者一般资料对比,结果显示,不同性别、体质量、是否长期吸烟、是否长期喝酒、是否合并其他骨折、骨折分型、伤因、是否下肢水肿、是否高血压、是否高血脂、手术时间、血小板、血浆D-二聚体、凝血指标、ASA分级、手术时间、术中出血量等因素差异没有统计学意义(P〉0.05),而年龄、是否糖尿病、是否心脏病、是否长期卧床以及是否锻炼等因素差异(P〈0.05),具有统计学意义。见表1。

表1 2组创伤性下肢胫腓骨骨折患者出现肌间血栓危险因素对比

表1 2组创伤性下肢胫腓骨骨折患者出现肌间血栓危险因素对比

项目 肌间血栓组(n=42) 无肌间血栓组(n=183) x2/t P值性别男27 112 0.138 0.711女15 71年龄(岁)≥60 27 78 6.441 0.011〈60 15 105体质量(kg) 125.07±10.35 128.42±11.74 1.703 0.090长期吸烟是25 105 0.065 0.799否17 78长期喝酒是32 130 0.450 0.502否10 53合并其他骨折是11 35 1.048 0.306否31 148复杂 15 59骨折分型 楔形 22 105 0.351 0.839简单 5 19坠落 4 13伤因交通 17 111 6.087 0.107机械 10 32其他 11 27下肢水肿是24 83 1.903 0.168否18 100糖尿病是26 68 8.600 0.003否16 115心脏病是28 72 10.328 0.001否14 111

续表

6.3 创伤性下肢胫腓骨骨折合并肌间血栓的多因素Logistic回归分析:将单因素分析筛选(P〈0.05)的因素(年龄、是否糖尿病、是否心脏病、是否长期卧床、是否锻炼)为自变量,以创伤性下肢胫腓骨骨折是否合并肌间血栓为因变量(赋值:合并=1,未合并=0),进行Logistic回归分析,结果显示,年龄≥60岁、糖尿病、心脏病、高血压、长期卧床、未锻炼是创伤性下肢胫腓骨骨折合并肌间血栓的独立危险因素(P〈0.05)。见表2、表3。

表2 创伤性下肢胫腓骨骨折合并肌间血栓的Logistic回归分析

表2 多因素Logistic回归分析的变量赋值表

讨 论

当前国内外许多专家或者已发表的文献针对肌间血栓是否采用抗凝治疗及最佳抗凝时间等方面存在较大争议,而第9版《ACCP临床实践指南》也没有给出具体治疗肌间血栓措施。在临床上肌间血栓很常见,容易造成漏诊或忽视,在治疗上普遍参考《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》和由美国胸科医师学会制定的《预防静脉血栓栓塞症的循证医学指南》。有研究显示,深静脉血栓栓子的始发位置是小腿肌间静脉丛,该部位错综复杂,与腓静脉、颈静脉等相连,尽管概率极低,但也有引发肺栓塞的可能[12]。本人认为骨科医生应对患者出现肌间血栓时给予高度关注,并且制定合适的诊疗措施,希望本次研究通过筛选肌间血栓的危险因素,能够对骨科医师在临床治疗上有所帮助。冯泉[13]等回顾性分析402例下肢骨折患者中发生深静脉血栓仅为13.9%(56/402),其中有2例患者发生肺栓塞,2例患者合并小腿肌间静脉血栓。有研究报道[14],由肌间血栓或者联合其他静脉血栓引起的深静脉血栓高达45%-80%,倘若血栓始发与小腿,引发深静脉血栓能够到达51%-68%。本文回顾性分析225例创伤性下肢胫腓骨骨折患者的临床资料,肌间血栓的发生率为18.67%(42/225),与毕岩[15]等研究相比,肌间血栓发生率偏低,(1)因为本研究患者例数相对较多,(2)毕岩等仅研究股骨干骨折的肌间血栓发生率。本文经过筛选单因素进行Logistic回归分析找出了年龄、糖尿病、心脏病、长期卧床以及未锻炼可能是引起肌间血栓的危险因素。许多研究已证实年龄越高易患肌间血栓概率越大,因为(1)老年人行动迟缓,体内血流速度缓慢,当发生下肢骨折时,愈合过程较长;(2)老年人通常患有高血压、糖尿病和心脏病等疾病,易造成血小板功能异常;(3)老年人体内器官衰老程度较快,血管内膜受损严重[16];糖尿病会阻碍血液流通,损伤血管内皮,降低纤溶功能和增加凝血功能障碍等,是诱发肌间血栓的另一个独立危险因素,会提高发生静脉血栓的风险[17];众所周知,人体供血功能主要依靠心脏,当患者合并心脏病时体内血液供给出现异常,血液回流速度缓慢,易发生血栓[18];本研究认为长期卧床会引起肌肉泵功能下降,引发局部血流瘀滞,造成一定程度的血管内皮损伤,并且因凝血因子聚集而致使过度激活凝血系统,加快血栓形成,倘若经常进行锻炼会减轻这些症状,降低诱发肌间血栓的风险[19]。针对这些危险因素可实施包括心理护理、饮食护理、健康教育以及康复训练在内的综合护理干预,通过心理护理让患者能够保持心情舒畅,祛除对疾病的恐惧,提升其治愈信心;饮食护理可以让患者在饮食方面保持均衡,充分摄取体内所需营养,降低血液粘稠度,从而对肌间血栓有所预防;通过对患者及其家属进行健康教育可以提高对疾病的掌握程度,增加治疗依从性;通过对患者进行康复训练可有效帮助患者恢复肢体功能,有助于骨折面快速恢复。本次研究不足的地方有:(1)诊断方法是采用高频彩色多普勒超声检查,与静脉造影相比较,具有简单、准确性高以及费用低等特点,但是否作为诊断肌间血栓的标准还有待商议;(2)研究时间跨度短,样本量少;(3)影响创伤性下肢胫腓骨骨折合并肌间血栓的变量纳入不全面,可能会遗漏有价值的指标。

综上所述,创伤性下肢胫腓骨骨折患者发生肌间血栓概率较高,临床医生和护士应对其予以重视,结合危险因素制定相应的治疗方案和护理方法,降低肌间血栓形成的风险,提高术后治愈效果,在临床治疗中具有重要意义。