喉罩全麻联合高位髂筋膜神经阻滞在老年髋部手术的应用

黄叠远

(广西兴安界首骨伤医院,广西 兴安 541306)

老年群体由于身体功能退化的原因,大多数老年人伴有骨质疏松、骨骼强度下降、骨骼脆性增加等表现,这便导致了骨折在老年群体中较为多发,尤其是髋部骨折[1]。据临床调查研究显示[2],髋部骨折在50岁以上的群体中的发病率为197.04/10万,且随着年龄的增加,其临床发病率愈发升高。据临床预测指出[3],预计到2025年后,全球老年髋部骨折患者将达到650万左右,其中亚洲地区总占比50%左右。而髋部骨折的发生,将导致患者生活质量的严重下降,也可导致老年患者残疾,乃至死亡。目前,手术治疗是髋关节骨折患者主要治疗手段,但由于老年患者多伴有糖尿病、高血压等慢性疾病,再加上脏器功能衰退的原因,血管代偿功能较差,导致其在手术过程中具有较高的风险,此外还可导致术后出现一系列术后不良并发症[4-5]。因而在手术治疗过程中选取合理的麻醉方式以避免术中血流动力学不稳以及术后并发症的出现。喉罩全麻是近年来一种新型声门上通气系统,其优点在于麻醉药物使用剂量较小、对咽部及呼吸道的刺激较小等特点,在临床应用较为广泛。而高位髂筋膜神经阻滞能有效阻断手术部位伤害性刺激的传导,加强术中镇痛效果[6-7]。基于此,本次研究采用喉罩全麻联合高位髂筋膜神经阻滞对老年髋部手术患者进行麻醉,探究其临床应用价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2020年8月-2021年2月收治的120例老年髋部手术患者作为研究对象,本次研究中,采用随机数字表法将患者分为对照组(60例)和观察组(60例)。其中对照组男性41例,女性19例;年龄60-80岁,平均年龄为(72.56±5.41)岁;体质量指数(BMI)为(22.35±2.14)kg/m2;股骨颈骨折35例,转子间骨折23例,转子下骨折2例;ASA麻醉分级:I级43例,II级17例。观察组男性39例,女性21例;年龄60-80岁,平均年龄为(73.15±5.50)岁;BMI为(22.41±2.21)kg/m2;股骨颈骨折33例,转子间骨折26例,转子下骨折1例;ASA麻醉分级:I级40例,II级20例。对比2组一般资料,差异不具有统计学意义(P〉0.05),具有可比性。该研究经过院医学伦理委员会审核批准。(1)纳入标准:年龄60-80岁;CT或MRI检查,确诊为髋部骨折;神志清楚,具备良好沟通能力;临床资料完整;患者及其家属知情并同意。(2)排除标准:合并有肿瘤性疾病;严重心肝肾功能不全;相关麻醉药物禁忌或药物禁忌。

2 方法:对照组患者采用高位髂筋膜神经阻滞联合气管插管。具体如下:患者术前不使用任何镇痛和镇静药物,进入手术室后,常规检查生命体征和麻醉深度,由经验丰富的麻醉医师实施高位髂筋膜神经阻滞:患者取仰卧位,碘伏消毒针刺部位,进针部位为髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3向尾侧2cm处,向头侧进针。使用高频线阵探头放置在腹股沟韧带处,超声确认髂筋膜位置,当22G穿刺针穿过髂筋膜回抽无血后,给予0.3%罗哌卡因30ml。静脉依次缓慢注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,MZ200406)2mg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司,国药准字H20010368))2mg/kg、顺式阿曲库胺(上海恒瑞医药有限公司,H1207621)0.15mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172)0.5mg/kg进行麻醉诱导,麻醉诱导成功后,进行气管插管。观察组患者采用高位髂筋膜神经阻滞联合喉罩全麻。具体如下:患者在麻醉诱导(麻醉诱导方式见对照组)成功后,放置喉罩,连接呼吸机进行机械通气。间断静注芬太尼、顺式阿曲库铵,维持镇痛和肌松。待患者自主呼吸、定向力恢复后拔除气管导管。

3 观察指标:(1)对比2组患者手术过程中血流动力学情况。分别于患者麻醉前(T1)、麻醉10分钟后(T2)、手术1小时(T3)、手术结束(T4)这4个时间节点记录患者心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压情况(MAP)。(2)对比2组患者术后1天疼痛介质水平。在患者术后1天,收集患者5-羟色胺受体(5-HT)、神经肽Y(NPY)和β-内啡肽(β-EP)等疼痛介质的水平状况并进行对比。(3)对比2组患者术后并发症情况。具体包括术后谵妄、躁动、恶心呕吐等。其中术后谵妄根据意识错乱评估方法(Confusion Assessment Method,CAM)进行评估:①急性起病,病情波动;②注意力不集中;③思维无序;④意识水平改变。确诊谵妄需要①、②存在及伴有③和/或④。

4 统计学方法:本次研究采用Execl录入保存数据、SPSS20.0分析处理数据。对于符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验,以s)表示;不符合正态分布的计量资料采用非参数检验,以百分位数或四分位数表示;计数资料采用x2检验,以(n,%)表示。在本次研究中以P〈0.05表示差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者T1-T4的血流动力学水平对比:对比2组患者HR水平,对照组患者HR在TI为(70.5±6.8),T2为(71.1±7.2),T3为(89.4±8.9),T4为(101.7±9.1);观察组患者HR在TI为(70.2±6.2),T2为(71.4±7.1),T3为(83.5±8.5),T4为(92.4±8.9),2组HR水平对比,在T1-T2阶段差异均不存在统计学意义(P〉0.05),与T1阶段进行对比,2组患者HR水平在T3、T4阶段均显著上升(P〈0.05),其中观察组低于对照组患者(P〈0.05);对比2组患者SpO2水平,对照组患者SpO2在T1阶段为(98.1±1.1),T2为(97.8±1.0),T3为(97.6±0.9),T4为(97.9±1.0);观察组患者SpO2在T1阶段为(98.4±1.1),T2为(97.5±0.9),T3为(97.7±1.0),T4为(98.1±1.2)。2组患者SpO2水平对比,在T1-T4阶段,2组患者均不具有统计学意义。对比2组患者MAP水平,对照组患者MAP在TI为(70.5±6.8),T2为(76.8±8.6),T3为(84.4±9.8),T4为(92.1±10.5);观察组患者MAP在TI为(76.1±8.1),T2为(76.6±8.4),T3为(79.5±9.4),T4为(86.4±9.6),2组MAP水平对比,在T1-T2阶段差异均不存在统计学意义(P〉0.05),与T1阶段进行对比,2组患者MAP水平在T3、T4阶段均显著上升(P〈0.05),其中观察组低于对照组患者(P〈0.05)。见表1。

表1 2组患者T1-T4的血流动力学水平对比s,n=60)

表1 2组患者T1-T4的血流动力学水平对比s,n=60)

注:与T1阶段进行对比,*表示P〈0.05

组别 T1 T2 T3 T4 HR 观察组 70.2±6.2 71.4±7.1 83.5±8.5* 92.4±8.9*对照组 70.5±6.8 71.1±7.2 89.4±8.9* 101.7±9.1*t 0.253 0.230 3.713 5.659 P 0.801 0.817 〈0.001 〈0.001 SpO2 观察组 98.4±1.1 97.5±0.9 97.7±1.0 98.1±1.2对照组 98.1±1.1 97.8±1.0 97.6±0.9 97.9±1.0 t 1.494 1.727 0.576 0.992 P 0.138 0.087 0.566 0.323 MAP 观察组 76.1±8.1 76.6±8.4 79.5±9.4* 86.4±9.6*对照组 75.8±8.2 76.8±8.6 84.4±9.8* 92.1±10.5*t 0.202 0.129 2.795 3.10 P 0.841 0.898 〈0.05 〈0.05

5.2 2组患者术后1天疼痛介质水平对比:对照组患者术后1天其5-HT水平为(0.63±0.10)ummol/ml、NPY为(63.57±6.50)pg/ml、β-EP为(43.54±4.09)pg/ml;观察组患者分别为(0.50±0.08)ummol/ml、(54.23±6.25)pg/ml、(36.54±3.48)pg/ml。对比2组患者术后1天5-HT、NPY、β-EP等疼痛介质水平,观察组患者均低于对照组(P〈0.05)。见表2。

表2 2组患者术后1天疼痛介质水平对比

表2 2组患者术后1天疼痛介质水平对比

组别例数 5-HT(ummol/ml)NPY(pg/ml)β-EP(pg/ml)观察组60 0.50±0.08 54.23±6.25 36.54±3.48对照组60 0.63±0.10 63.57±6.50 43.54±4.09 t - 7.863 8.023 10.240 P - 〈0.001 〈0.001 〈0.001

5.3 2组患者术后并发症情况对比:术后对照组患者中发生谵妄2例,恶心呕吐6例,躁动5例,总体并发症发生率为21.7%;观察组患者中发生谵妄0例,恶心呕吐2例,躁动1例,总体并发症发生率为5%。对比2组患者术后并发症情况,观察组患者并发症发生率低于对照组患者(P〈0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症情况对比(n,%)

讨 论

近20年来,由于生活节奏和社会压力的不断增加,导致中青年群体生育观念发生巨大转变,加之国家生育政策的实施,我国人口老龄化程度不断加重,老年人口不断增多[8]。髋部骨折是老年群体中的常见疾病,也是导致老年群体住院、死亡并产生高额治疗费用的主要原因之一。目前,临床手术治疗是髋部骨折的主要治疗方式。但由于老年患者多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病,导致老年患者对于手术及麻醉的耐受程度较低,容易在手术过程中发生血流动力学不稳定以及出现术后并发症。此外,老年髋部骨折从发病到接受治疗期间,通常会经历巨大的疼痛,由于交感兴奋引起应激反应,加之疼痛致患肢制动,患者长时间处于卧床状态,使患者对麻醉及手术的耐受均降低,故极易引起心脑血管及呼吸衰竭等意外,还易引起泌尿系感染、褥疮等并发症[9]。因而如何有效维持老年髋部骨折患者血流动力学水平稳定以及减少术后并发症是临床麻醉方向的研究重点。

喉罩是一种声门上通气装置,与气管插管相比,喉罩外形设计更加符合人体口咽部的生理结构,在进行插入以及拔除操作时,对于患者的咽部刺激更小。而高位髂筋膜神经阻滞可以使阻滞部位运动丧失,防止伤害的刺激上传,影响患者的血流动力学改变,促进术后的康复[10]。在本次研究中,选取老年髋部骨折患者作为研究对象,对照组患者采用机械通气联合高位髂筋膜神经阻滞,观察组患者采用喉罩全麻联合高位髂筋膜神经阻滞。研究结果显示,在T1、T2阶段,2组患者HR、SpO2、MAP对比差异不具有统计学意义,在T3、T4阶段,2组患者HR、MAP水平均显著升高,且对照组患者HR、MAP水平高于观察组患者,这提示观察组患者在手术过程中其血流动力学指标变化幅度较小,即喉罩全麻联合高位髂筋膜神经阻滞有助于帮助维持老年髋部骨折患者的术中血流动力学水平的稳定。这一研究结果与鲁学文[11]等的研究结果具有一致性。分析其原因在于:当患者呼吸道受到刺激时,可导致患者兴奋交感神经-肾上腺髓质得以激活,促进儿茶酚胺的大量分泌,在此状态下,患者心率、血压水平显著上升。而喉罩全麻技术由于其符合人体咽部生理结构的外形设计,其在置入及拔除时,对于患者的咽部刺激更小,更加有利于患者的血流动力学稳定。术后疼痛是髋部手术患者术后的常见表现,能够导致患者睡眠质量的下降,还可导致患者出现恐动症,使得患者拒绝进行早期肢体训练,进而出现褥疮、肢体失用性萎缩,阻碍患者的康复进展,进一步加重患者的医疗负担[12-14]。据临床研究指出,当机体受到撞击、切割、高温烫伤等致痛性刺激时,其机体将会大量分泌神经递质,从而进一步刺激患者的神经末梢,将疼痛冲动传递至神经中枢,引起患者的疼痛。其中5-HT又称血清素受体[15],主要分布于人体中枢神经系统中央处以及神经末梢周围,据临床研究指出,5-HT负责兴奋性神经物质的传递,具有促痛以及致痛的双重功能。NPY为一种下丘脑分泌的神经肽物质,负责调控人的疼痛阈值,NPY越低,患者疼痛阈值越高,患者疼痛感受越不明显[16]。β-EP是一种内源性阿片类物质,具有参与免疫调节、胃肠功能调节、维持神经内分泌环境稳定以及内源性镇痛作用,β-EP水平越高,代表患者疼痛程度越高,从而需要机体分泌更多的β-EP予以止痛。在本次研究中,在术后1天,对比2组患者5-HT、NPY、β-EP等疼痛介质水平,研究显示,观察组患者5-HT、NPY、β-EP低于对照组,这提示观察组患者术后1天疼痛程度更低,即对老年髋部骨折患者采用喉罩全麻联合高位髂筋膜神经阻滞,患者的术后疼痛程度更低。这一研究结果与宗娜[17]等的研究结果具有一致性。术后谵妄是临床骨伤科手术患者的术后严重神经系统并发症之一,据临床研究指出,术后谵妄在临床骨伤科手术患者中的发病率为7%-14.3%左右[18]。在临床中,谵妄主要以思维意识混乱、记忆力受损、定向力障碍为临床表现,是影响患者术后病情恢复以及导致骨科手术患者院内死亡的危险因素之一。本次研究结果显示,术后对照组患者中发生谵妄2例,恶心呕吐6例,躁动5例,总体并发症发生率为21.7%,观察组患者中发生谵妄0例,恶心呕吐2例,躁动1例,总体并发症发生率为5%,对比2组患者术后并发症情况,观察组患者并发症发生率低于对照组患者。分析其原因在于,喉罩全麻联合高位髂筋膜神经阻滞能够减少髋部骨折患者在术后的麻醉药物用量,也有效缩短了患者的麻醉持续时间,有效降低患者术后的麻醉药物的毒副作用。在另一方面[19],喉罩全麻联合高位髂筋膜神经阻滞能够维持老年髋部骨折患者的术中血流动力学水平的稳定,有利于患者术中生命体征的稳定以及生理功能的维持,确保患者术后肌肉松弛,为手术的顺利进行提供了有力条件,减少了机体的应激反应,有利于降低患者的术后并发症发生。此外,据临床研究指出,患者的术后疼痛以及睡眠质量是导致患者出现谵妄等并发症的影响因素之一,在喉罩全麻联合高位髂筋膜神经阻滞的应用下,老年髋部骨折手术患者术后疼痛程度更低,睡眠质量相对较好,从而降低了并发症的发生。

综上所述,喉罩全麻联合高位髂筋膜神经阻滞技术应用于老年髋部手术中,血流动力学稳定,术后并发症少,安全性高,临床值得推广。