基于脾胃学说分期论治小儿咳嗽变异性哮喘

张宁宁 吴力群

(1 北京中医药大学第二临床医学院,北京,100078; 2 北京中医药大学东方医院儿科,北京,100078)

咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA)是一种特殊类型的哮喘,以咳嗽为主要或唯一临床表现,夜间或清晨明显,运动或遇冷空气加重,无喘息,占我国儿童慢性咳嗽病因的41.95%[1],是儿童慢性咳嗽的主要原因之一[2]。在中医学中,本病多归于“风咳”“哮咳”“久咳”等范畴,当代诸多医家多从风、痰、虚、瘀论治本病[3]。李东垣是金元四家之一,亦是脾胃学说的创始人,提出了“内伤脾胃,百病由生”的观点,当遇外感或内伤等因,脾胃的受纳、运化等功能受损,阴阳气血失于平衡,则会酿成疾病。小儿脏腑娇嫩,形气未充,脏腑功能尚未完善,尤以肺脾肾三脏突出,肺气不足,易感外邪,肺气失宣而咳嗽频作;脾气亏虚,运化不及,母病及子,则痰湿阻肺,咳嗽反复发作,病程迁延。久病入络,痼疾必瘀。基于脾胃学说,脾土为后天之本,亦为肺金之母,结合小儿稚阴稚阳的生理特点,本病病机为正气亏虚,痰瘀伏肺,风邪引触,可分两期诊治,治疗中健运脾胃,化痰散瘀之法贯穿始末。

1 健运脾胃,化痰散瘀之法贯穿始末

1.1 痰瘀伏肺,风邪引触 《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。”由此可见东垣认为脾胃为人体元气之本[4],亦为后天之本,从而提出“百病皆由脾胃衰而生”。脾为阴土,主运化、升清,胃为阳土,主受纳、腐熟,二者共同促进气血津液的化生,以充养脏腑及四肢百骸。《景岳全书》载:“痰,即人之津液,无非水谷之所化。此痰亦既化之物,而非不化之属也。但化得其正,则形体强、营卫充,而痰涎本皆血气。”由此可见,痰的形成与脾胃密切相关,故云“脾为生痰之源”。CVA作为一种非典型哮喘,具有与哮喘基本相同的发病机制,即气道炎症、气道高反应性及气道重塑,且反复发作,持续时间较长[5]。虽然本病常见以干咳为主,但仍有内伏之痰为患,内伏之痰多为无形之痰。课题组前期通过实验研究发现,CVA模型大鼠肺组织炎症细胞浸润明显,杯状细胞增殖,气道黏液分泌增加,咳嗽明显,存在明显的气道炎症及气道高反应,且镜下可见气道平滑肌增生、肥大,细胞外基质沉积,基底膜增厚,存在气道重塑现象[6]。由此可见,内伏之痰与本病的现代病理基础相合。脾肺同属太阴,同气相求,脾土亦为肺金之母,《温病条辨·解儿难》云:“小儿稚阳未充,稚阴未长。”小儿寒热不知自调,肺合皮毛,卫外不固,则易感风邪,风邪犯肺,引触伏痰,肺失宣降,发为本病;小儿饮食不知自节,易损伤脾胃,脾气既伤,母病及子,痰湿阻肺,肺失宣降,发为本病,故而脾肺二者的病理关系在本病的表现尤为突出,小儿脾肺常虚是本病反复发作,病情迁延的根本。久病入络,痼疾必瘀,隋朝医家巢元方提出:“诸痰者,皆由血脉壅塞,饮水积聚而不消除,故成痰也”,可见痰瘀二者密切相关,相互影响。故本病病位在肺,内外相合而为病,内因为肺脾不足,外因为风邪袭肺,关键病机为正气亏虚,痰瘀内伏,风邪引触。

1.2 健运脾胃,化痰散瘀 《脾胃论》中提到“治脾胃即可以安五脏”“善治病者,惟在治脾”,由此可以看出东垣在治疗疾病时尤重顾护脾胃的观念。脾胃为斡旋中州,升降相宜,则清阳之气、水谷之精得以敷布归藏,浊阴之物得以排出,百病则无以生。《景岳全书》曰:“胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷熟腐而化气化血,以行营卫。”小儿脾常不足,伤饥食饱,脾胃既损,则纳化反常,脾属太阴,喜燥恶湿,失于健运,则痰湿内生,痰湿阻肺,痰气交阻,肺气失宣而作咳。清代医家王清任在《医林改错》中言:“久病入络为瘀。”课题组前期通过实验研究发现,CVA模型大鼠肺组织肉眼可见不同程度的瘀斑,肉眼及镜下可见明显充血水肿,支气管基底膜增厚,胶原沉积增加,发生气道重塑[8]。同时有临床研究表明,CVA患儿的血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)表达水平明显升高,增加了血管的通透性,影响着细胞外基质的改变,进而影响CVA患儿的气道重塑,而活血化瘀法可以通过调节VEGF的表达从而影响新生血管的生成[9-10]。CVA患儿往往反复发作,病情迁延,故而临证治疗本病时,健运脾胃,化痰散瘀之法应贯穿始末。《医宗必读》云:“治痰不理脾胃,非其治也。”健运脾胃以固后天之本亦是治疗本病的关键环节。

2 分期论治,尤重健脾

2.1 急性发作期——祛风解表,宣肺止咳 《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》云:“若胃气一虚,脾无禀受,则四脏及经络皆病焉。”肺吸入的自然界清气与脾胃运化所产生的水谷精微之气共同构成胸中的宗气。小儿生机蓬勃,发育迅速,脾气不足,化生的水谷精微常不能满足生长发育的需要,从而会影响胸中宗气的形成。《素问·五脏生成论》曰:“诸气者,皆属于肺。”脾胃虚弱,水谷精微化生乏源,则会致肺气不足,卫外力愈弱,风邪侵袭,首犯肺卫,致肺失宣肃,风邪引动伏痰,痰气上逆而作咳。《素问·风论》曰:“风者,百病之长也,至其变化,乃生他病也。”风邪易随四时变化而兼夹寒、湿、热、燥等邪气共同为患,小儿肺脏娇嫩,卫外不固,受四时变化的影响更为明显。《脾胃论·随时加减用药法》云:“浊气在阳,乱于胸中,则满闭塞,大便不通。夏月宜少加酒洗黄柏大苦寒之味,冬月宜加吴茱萸大辛苦热之药以从权,乃随时用药,以泄浊气之下降也。”东垣在用药时注重顺应四时变化,根据四时升降浮沉提出了用药规律,对于小儿临证用药具有重要的指导意义。小儿体禀纯阳,感邪后易从阳化热,故而在临床上本病急性期风热证最常见。张景岳在《小儿则》中言:“其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈。”提示小儿脏气清灵,易趋康复,用药时要轻灵巧、和平,中病即止,尤其在急性期更为突出。

此期患儿起病较急,病程较短,常表现为咳嗽不爽,口渴咽痛,鼻塞、流浊涕,头身微痛,伴或不伴恶寒发热,舌质红,苔薄黄或薄白,脉浮数,治以解表散邪,化痰止咳,选辛凉轻剂桑菊饮为基础方化裁。方中桑叶、菊花味甘性凉,轻清疏散上焦风热,桑叶善走肺络,清泻肺热,薄荷助桑、菊疏散上焦之风热,桔梗、杏仁一升一降,宣肺止咳,连翘苦寒以清热解毒,芦根甘寒清热,生津止渴,防热伤阴津,甘草调和诸药,加瓜蒌、半夏、陈皮理气健脾,化痰止咳,降逆肺胃,桃仁化瘀通络,《名医别录》言桃仁可“止咳逆上气”。热甚者,加黄芩、桑白皮以增清泻肺热之力;恶寒者,加荆芥、防风增解表散邪之力;兼有湿者,加羌活、苍术,解表除湿,健脾燥湿,内外兼顾;纳差者,加鸡内金、焦神曲健脾和胃,兼以解表。

2.2 平稳恢复期——健脾补肺,化痰散瘀 《脾胃论·脾胃虚实传变论》言:“若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”小儿脏腑娇嫩,脾胃功能尚未完善,饮食尚且不知自调,故而常损伤脾胃。《素问·经脉别论篇》中云:“饮入于胃,游益精气……上归于肺”,土生金,脾肺二者为母子关系[7]。《脾胃论·天地阴阳生杀之理载升降浮沉之间论》中言:“盖胃为水谷之海,饮食入胃而精气先输脾归肺……升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕转味而出。”脾主运化水液,为精气升降及水液代谢之枢,《素问·六节藏象论》中云:“肺者,气之本”,肺为主气之枢,主通调水道,若肺气失宣,津液输布不利,津停痰聚,痰气交阻,上逆而发为咳嗽,子盗母气,则会致脾胃运化失常;若脾胃运化失职,水湿内生,母病及子,痰湿阻肺,亦会致肺失宣肃,发为咳嗽,故二者在生理病理上相互影响,密切相关,正所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器……肺为水之上源,肾为水之下源……脾土为水之防堤。”肺脾肾三者在水液代谢方面具有协同作用。小儿肺脏娇嫩,脾常不足,肾常虚,三脏功能失调,则会导致津液聚而为痰,留伏于肺,而成夙根。肺属金,肾属水,二者为母子关系,肺病日久,母病及子,从而出现肾阴肾阳亏虚,进而导致五脏阴阳失调。脾为后天之本,肾为先天之本,肾之阴阳为全身阴阳的根本,脾阳依赖肾阳的温煦以化生水谷精微,不断充养先天,二者相互关联,相互促生,正如明代医家张景岳所言“脾为五脏之本,肾为五脏之源”。肺脾肾三脏不足,也是CVA患儿病情迁延不愈,反复发作的重要原因。而脾胃又居中州,斡旋失常,则会进一步加重脏腑功能的失调,故而健运脾胃,以复升降之枢尤为关键。《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“夫饮食不节则胃病,胃病则气短精神少而生大热,有时而显火上行,独燎其面。”小儿饮食不知自节,或常偏食、挑食,伤及脾胃,元气郁滞,则内热生,东垣谓之为“阴火”,并提出“火与元气不两立”,元气运行正常则无火,有火则元气运行不畅,治疗时重视使用甘温之品升清阳,佐以甘寒之品泻阴火,以复枢机之化源。《素问·生气通天论》曰:“阴阳之要,阳密乃固。”阳气固密,则阴气平和,小儿之病虽热证居多,但仍要注意顾护阳气。

此期患儿反复咳嗽,病情往往迁延数月,咽部往往存在异物感,清晨或夜间咳甚,运动后、遇冷空气或刺激性气味明显加重,易汗出,动则甚,平素易感冒,纳差,易乏力,大便溏稀不调。面色少华,山根色青,舌暗红或偏紫暗,苔白厚或腻,脉细滑或滑数,兼有肾阴不足者,伴有两颧潮红,盗汗,五心烦热,肾阳不足者,常伴手足发凉,夜尿频等。本病为哮喘的前驱期,无喘息的表现,临床表现较哮喘轻,临床可见肾气不足明显的患儿较少。故此期治疗主要以健脾补肺,化痰散瘀为基本治法,选加味六安煎为基础方化裁,此方化裁于《景岳全书·新方八阵》中的古方六安煎,临床用于辨治多种肺系疾病,常获显效[11],且实验研究发现,本方可明显减轻气道炎症及气道高反应性,从而减少CVA模型大鼠的咳嗽次数[12]。方中法半夏燥湿化痰,净贮痰之器,橘红、茯苓健脾渗湿,杜生痰之源,杏仁、白芥子利气豁痰,降气止咳,《幼科要略》中说小儿“体属纯阳,所患热病最多”,海浮石、葶苈子、瓜蒌、胆南星清热泻肺,化痰止咳,炒莱菔子健脾除胀,消食化痰,生甘草调和诸药,兼以清热,《丹溪心法·痰十三》云:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣。”加砂仁、木香以理气健脾,气顺则痰消;气虚甚者,遵东垣之法[13],加太子参、炙黄芪益气健脾补肺,升麻、柴胡以升清阳,清气升浊自降,亦有培土生金之理;汗出甚者,加浮小麦固表止汗,益气除热;纳差加鸡内金、焦神曲健脾和胃;便稀加苍术、炒白扁豆健脾祛湿。唐容川在《血证论》中言:“一切不治之症,终以不善祛瘀之故……瘀血内蓄可使久病缠绵不愈。”故而加桃仁、地龙以活血化瘀,通肺络。有研究表明,地龙不但具有较好的溶栓和抗凝作用,而且可以通过解除支气管平滑肌痉挛来抑制哮喘的气道高反应性及气道重塑。兼有肾阴不足者,加枸杞子、黄精滋阴益肾,肾阳虚者,加制附子、肉桂,温补坎中之阳[14-15]。

3 小结

《脾胃论·脾胃盛衰论》载:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长……五脏之气不生……盖脾胃不足……其治肝心肺肾有余不足……惟益脾胃之药为切。”由此可见东垣认为补脾胃是五脏病治疗的根本。本病因无明显喘息,常易被家长忽视,这也是导致本病病程延长的重要原因。本病以咳嗽为唯一或主要临床表现,常易被误诊,所以作为临床医师诊治时,应提高自身的诊断能力。儿童CVA目前尚无统一的中医诊断标准,基于李氏重视脾胃的学术思想,结合小儿生理病理特点及病证发展规律,将本病分期而治,健运脾胃,化痰散瘀之法贯穿始末。急性发作期风邪侵袭,营卫失和,而营卫之气源于中焦,故有中气受损,所谓“邪之所凑,其气必虚”,在解表散邪之时,当注意顾护中焦脾胃,慎用酸敛收涩之品,以免闭门留寇,恋邪助邪而犯虚虚实实之戒。平稳恢复期健运脾胃之时,勿过投补益,以免致脾胃壅滞、妨碍运化,此期患儿正气不足,慎用活血破血、理气行滞之品。分期而治,根除夙根,体现了中医学因时制宜,同病异治及治病求本的原则[16]。