类风湿关节炎合并肺间质病变的中医证候规律研究

彭秋伟 姜 泉 夏聪敏 韩 曼 王 建

(中国中医科学院广安门医院,北京,100053)

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是以对称性外周多关节炎为主要表现的慢性炎症性疾病,病因未明,可出现慢性持续性关节破坏。RA不仅累及关节,还可累及肺、心、肾等脏器。由于肺脏具有丰富的结缔组织及血液供应,使其成为RA经常累及的器官。并且随着RA病情的发展,肺受累的概率随之增大[1]。RA合并肺间质病变(Rheumatoid Arthritis-Intersticial Lung Disease,RA-ILD)的诊断具有挑战性。由于患者全身关节症状突出,关节活动度下降,患者主动向医生汇报呼吸困难的情况较少。此外,感染、药物毒性等因素对RA患者肺部产生的影响,增加临床医生对于RA-ILD鉴别诊断的难度[2]。为了探讨RA-ILD的中医证型诊断特点,挖掘证型诊断分布规律,本研究回顾性分析了在广安门医院住院的RA-ILD患者162例,比较不同证型在患者一般情况、临床表现、实验室指标、肺功能、影像学等资料的差异性,有利于更好地指导临床诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2018年12月期间于中国中医科学院广安门医院风湿免疫科住院的RA-ILD患者,其中符合纳入标准的,将其病历资料作为研究对象。

1.2 诊断标准 RA-ILD西医诊断标准:符合1987年美国风湿病学会(American Rheumatism Association,ACR)公布的RA分类标准或者ACR/欧洲抗风湿病联盟(European LeagueAgainst Rheumatism,EULAR)2010年RA诊断标准[3-4]。同时符合2000年美国胸科协会/欧洲呼吸协会(ATS/ERS)提出的特发性肺间质纤维化的临床诊断标准[2]。

1.3 中医辨证标准 RA-ILD辨证标准参照中华中医药学会风湿病分会制定的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[5]中的7大证型:风湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、气阴两虚证、肝肾不足证。

1.4 纳入标准 符合RA西医诊断标准及ILD西医诊断标准。

1.5 排除标准 1)病历资料不完善患者;2)合并其他风湿病比如系统性红斑狼疮、干燥综合征等患者;3)有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等呼吸系统疾病患者;4)有肺结核史、肺结节病或肺部肿瘤患者;5)合并心血管、肝肾、脑等严重原发性疾病、精神病患者。

1.6 研究方法 将患者一般临床资料、中医证型、实验室检查、肺功能及胸部高分辨CT(High Resolution Computed Tomography,HRCT)影像学征象等录入计算机软件Microsoft Office EXCEL表中,建立数据库。为保证数据录入的准确性,双人录入,在数据完成录入后,将由另外一个研究者负责核查。

2 结果

2.1 中医证型分布及一般资料 根据纳入排除标准,纳入病例162例。依据证候频次由高至低排序,前4位依次是湿热痹阻证、气阴两虚兼湿热痹阻证、湿热痹阻兼瘀血阻络证、湿热痹阻兼肝肾不足证。各个证型频数分布见表1。由于寒湿痹阻证为1例,无法细化比较,对结果产生较大偏倚,下面的研究中,删去寒湿痹阻证。性别在证型间差异无统计学意义(P>0.05)。年龄方面,肝肾不足证年龄最大,但年龄在不同证型间差异无统计学意义(P>0.05)。气阴两虚证的病程最长,但各个证型间的病程差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 证型分布频数

表2 不同中医证型一般资料比较

2.2 不同证型RA-ILD患者临床症状的比较

2.2.1 不同证型RA-ILD患者全身症状的比较 不同证型的患者在发热、皮疹、关节痛、口干、晨僵、胸闷、心悸、气促、乏力症状差异没有统计学意义(P>0.05),在肌肉痛、眼干症状差异有统计学意义(P<0.05)。气血两虚证、湿热痹阻证患者多见肌肉痛,气阴两虚证、湿热痹阻证多见眼干症状。见表3。

表3 不同证型RA-ILD患者全身症状的比较(例)

2.2.2 不同证型RA-ILD患者肺部症状及体征的比较 肺部症状中,各个证型患者在胸闷、气短、喘息症状方面差异无统计学意义(P>0.05)。咳嗽、咳痰症状差异有统计学意义(P<0.05)。湿热痹阻证的咳嗽、咳痰症状较突出。肺间质病变特殊体征方面,各个证型的杵状指、肺部爆裂音症状差异无统计学意义(P>0.05),在口唇发绀上差异有统计学意义(P=0.010),痰瘀痹阻证的口唇发绀症状突出。见表4。

表4 不同证型RA-ILD患者肺部症状及体征频数的比较(次)

2.3 不同证型RA-ILD患者实验室检查指标的比较 各个证型患者在白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同证型间的免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、抗环瓜氨酸多肽抗体(Anticyclic Citrullinated Peptide Antibody，anti-CCPab)、红细胞沉降率(Erythrocyte SedimentationRate，ESR)、C反应蛋白(C Reactive Protein,RP)差异均无统计学意义(均P>0.05)。各个证型ESR均高于正常值,按均值大小排序前3为:气阴两虚证>湿热痹阻证>肝肾不足证。各个证型在氧分压、二氧化碳分压差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.4 不同证型RA-ILD患者肺功能的比较 各个证型间在肺通气功能、肺弥散功能的障碍程度及障碍类型差异均无统计学意义(均P>0.05)。湿热痹阻证肺弥散功能及通气功能出现障碍较多,障碍程度多为轻度。见表6。

2.5 不同证型RA-ILD患者HRCT影像学征象的比较 RA-ILD患者HRCT影像学征象多见胸膜增厚、索条样改变、结节影、网格状影、磨玻璃影。不同证型在HRCT影像学特征:磨玻璃影、斑片样影、网格状影、索条样改变、马赛克灌注、结节影、肺大泡、胸膜增厚、胸膜下线、心包积液、蜂窝状影差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表7。

3 讨论

RA-ILD据其临床表现可归属为“肺痹”或“肺痿”范畴,《素问》记载“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”“肺痹者,烦满喘而呕”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云:“热在上焦者,因咳为肺痿。”

ILD是RA日久不愈,迁延失治,内及脏腑的并发症。先有脏腑损伤或营卫气血亏虚,外邪才可入侵,方才致肺痹。或阴液亏虚,阴火渐旺,火热之邪乘客肺金,肺失宣降,玄府不通,肺热叶焦日久而成肺痿。或因脾胃气虚或肝肾不足,不能濡养肺之腠理间质,肺失宣降而成肺痹,久而成肺痿。脾胃虚弱导致内生湿浊,易与寒湿或湿热相合而发病[6]。肺虚病久及肾,肾精失于气化,水湿上犯,凝聚为痰;气虚无力行血,致血瘀,日久痰瘀互结,肺肾两伤。总由“虚”“痰”“瘀”“湿”相互影响,从而形成正虚邪恋、迁延难愈之顽疾。

本研究中,根据证候频次由高至低排序,前4位依次是湿热痹阻证、气阴两虚兼湿热痹阻证、湿热痹阻兼瘀血阻络证、湿热痹阻兼肝肾不足证。RA-ILD的关键病机可能是:本虚标实,虚实夹杂,本虚为气阴两虚,肝肾不足,标实以痰、湿、瘀为主。李松伟等[7]回顾性分析320例RA-ILD患者证候分布,肺肾气阴两虚证是RA-ILD的最主要的证候类型,与本研究结果较为一致。在对RA-ILD中医证候分布及组合规律研究中,实证最常见的病理因素是痰、热、瘀血、湿,虚证则多以气虚、阴虚为主,病位关键在肺,最常累及脾肾[8]。

肺部症状中,各个证型患者在胸闷、气短、喘息差异无统计学意义,咳嗽、咳痰症状差异有统计学意义。湿热痹阻证的咳嗽、咳痰症状较突出,可能与湿热痹阻型RA-ILD患者的肺功能更容易出现障碍相关。汪严[9]比较湿热质RA患者比较健康成人的肺功能,以肺弥散功能减退为主,占44.83%,其中,中重度减退者占18.97%,且肺功能受损的发生率显著高于健康成年人。

各个证型患者在WBC、RBC、HGB差异均无统计学意义。ESR、CRP是RA急性炎症反应物,各个证型患者的ESR、CRP均高于正常值,其中湿热痹阻证的ESR、CRP水平较高,提示湿热痹阻证RA-ILD患者炎症活动度高。湿热痹阻证患者肺弥散功能及通气功能出现障碍较多,程度以轻度为主。万磊等[10]研究发现:活动期RA患者的肺功能以小气道阻塞、通气功能障碍为主,且早于呼吸症状及胸部X线表现,所以RA患者应及早行肺功能检测,以免延误治疗。湿热痹阻证的HRCT影像学征象多表现为胸膜增厚、索条样改变、结节影。这可能是因为在本研究中湿热痹阻证的患者多处于病变活动期。HRCT与肺功能具有较高的一致性,可以评估RA患者肺内病变程度,这与本研究的结果较为一致[11]。李松伟等[12]发现肺肾气阴两虚证多见于HRCT的2期和3期,为病变的进展期或慢性迁延期和晚期,肺功能处于中重度下降阶段。RA-ILD患者HRCT表现的评估对预后有重要意义,对病变早期的患者进行积极的临床干预,可能防止或延缓终末肺的发生。

RA-ILD是以肺泡单位炎症和间质纤维化为基本病变的弥漫性肺疾病,大多呈渐进性发展,早期症状隐匿,晚期常出现不可逆性肺间质纤维化,预后较差。早期诊断对RA-ILD的临床治疗和预后具有重要意义[13]。本研究中RA-ILD活动期的中医证候分布以湿热痹阻证为主,临床可见咳嗽、咳痰症状较为突出,炎症活动度高,此时应及早介入HRCT及肺功能,以便早干预、早治疗,延缓疾病的发生发展。