疫情期间1例集体中毒救治的临床决策与思考

靳 晶 刘宇峰

处理好疫情防控和医疗救治的矛盾是对医院管理能力和医生判断决策能力的考验，新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情发生以来，坚持“生命至上”的原则实现防控和救治“双保证”是医院管理者和医务人员追求的目标。本文分享1例在本地疫情期间发生的外来务工人员因误食毒蘑菇导致群体中毒的病例，中毒患者为新冠肺炎确诊病例的密切接触者，同时在救治过程中又由于患者家庭和经济原因产生了一系列临床伦理问题，给诊疗处理带来更大的难度。希望笔者的总结和思考为类似问题的临床决策和医院管理工作提供一些启发和借鉴。

1 病例回顾

1.1 急诊救治阶段

三名患者因出现恶心呕吐、腹痛腹泻伴发热等症状由基层医院转诊至某三甲医院急诊。同一时期，患者所在城市出现新冠肺炎疫情，感染病例呈散发状态并且数量逐日上升，市内多区域因为疫情原因被严格管控。在急诊预检分诊期间患者接到疾控部门电话通知，三人为某感染病例的密切接触者，按照疫情防控要求应立即进行集中隔离。医院在了解相关情况后将患者安排至发热门诊边救治、边排查。

经详细询问病史，三名患者为在同一工地工作的外来务工人员，就诊2天前午餐曾共同食用了在工地附近自行采摘的野生蘑菇，用餐6小时～8小时后出现呕吐、腹泻等消化道症状，自服药物无缓解来医院就诊。根据病史及临床表现，接诊医生初步诊断三名患者为“毒蘑菇中毒”，立即予以补液等对症处理，同时行肝功能、电解质、血常规、凝血功能等化验检查及新冠病毒核酸检测。检查结果回报，三名患者均已出现不同程度的肝功能损害，最严重的患者A丙氨酸氨基转移酶升高至4 508.20U/L、天门冬氨酸氨基转氨酶升高至4 817.60U/L。三名患者食源性中毒的症状典型，病史确切，化验指标已提示重要器官功能损害，具有明确的住院治疗指征，病情严重的需要立即行血液净化治疗抢救生命。患者新冠病毒核酸检测结果也同时回报均为阴性，但因患者有新冠病毒感染病例接触史，且仍处于潜伏期内，不能排除被感染的风险，接诊医生按医院防控要求决定将患者收治于隔离病区。

出人意料的是，医生将疾病情况向患者说明后，三名患者均表示拒绝住院治疗，并在相关告知文书上签署了“拒绝进一步治疗，要求离院观察，愿意承担所有风险”的意见。毒蘑菇中毒引发的器官功能损害进展迅速，死亡率极高，不及时采取有效的抢救措施将失去挽救生命的良机。鉴于此，救治团队在请示管理部门后决定与患者再次进行沟通。经深入了解，患者拒绝住院治疗主要有以下两个原因：一是三人均来自某山区同一家庭，其中患者A与患者B为兄弟关系，患者B、患者C为夫妻关系，经济条件较差，刚来本地务工即逢疫情发生，工地处于停工状态，近期一直无经济收入，无力支付治疗所需要的医疗费用；二是患者A自觉症状较发病初始时明显减轻，认为已逐渐好转，无需再进一步治疗。其家乡也出现过有人食用野生蘑菇中毒的情况，但简单治疗后症状也可减轻，目前医院拟采用的血液净化等治疗措施较为复杂且花费巨大，患者表示不理解。

针对患者拒绝住院的两个原因，接诊医生进行了耐心的解释说明，一是关于医疗费用问题，医院可以开辟绿色通道先进行救治。二是再次向其说明了毒蘑菇中毒的凶险：三位患者的临床分型属于中毒性肝炎型，也是本地区毒蘑菇中毒的主要分型，如不及时治疗死亡率高达50%以上；患者A自觉症状缓解的情况在临床上称之为“假愈期”，是中毒性肝炎型毒蕈中毒的典型临床进展表现，这种临时性症状缓解极易给患者造成已经好转的误解，但转氨酶显著升高提示其已进展为“暴发性肝功能衰竭期”，随时有生命危险。在充分了解病情及疾病凶险程度并且打消了经济原因顾虑后，患者同意住院进行进一步治疗。

1.2 入院诊疗阶段

收治三名患者的隔离病区为疫情期间设立的综合性病区，由全科医学的医护团队进行管理，为保证患者能得到及时的专科治疗，医院成立了由全科医学科、重症医学科、急诊医学科及肾内科组成多学科诊疗小组（multi-discipline team，MDT）。患者入院后，经详细询问病史，同时请其比对本地常见毒蘑菇图谱，判断患者食用的有毒蘑菇为白毒鹅膏菌，其所含的毒性成分鹅膏毒肽作用的靶器官主要是肝脏，通常于食用后2天～3天出现急性中毒性肝炎，严重者出现急性肝衰竭，进一步常发展为多器官功能不全综合征。MDT根据三人的临床表现及化验检查结果进行了病情评估，按照毒蘑菇中毒根据病情分级评分（HOPE 6评分）均达到4分，属于致死性中毒。患者A、患者B食用量较大，转氨酶和总胆红素显著升高，血氨升高、凝血酶原时间延长，提示肝损害明显，均需立即行血液净化治疗。患者C食用量较少，肝损害虽不明显，但已出现轻度血氨异常，不能除外发展为严重肝损害的可能，需密切观察。

按照MDT的诊疗意见，隔离病区的医护团队立即给予相应的诊疗措施，包括口服活性炭吸附毒素、保肝、补液等治疗，患者A、患者B行血浆置换、血滤附加胆红素吸附等血液净化治疗，在治疗的同时密切监测指标变化，随时进行评估和干预。患者A病情危重，随时可能发生病情变化，需要更高级别的监护措施，需要转入医院在疫情期间专设于急诊ICU的负压隔离监护室。在转入ICU前，患者再次因为顾及医疗费用出现拒绝治疗的情况，医护团队反复劝导最终做通患者思想工作，接受了相关治疗措施。

患者入院后，中毒相对较轻的患者C一度出现神志淡漠、问答不配合等精神症状，急查各项指标排除了肝性脑病等中毒本身原因，考虑为心因性原因导致。分析原因，一是患者对毒蕈中毒逐渐认知后难免会产生恐惧感，单间隔离住院期间缺少倾述和交流对象；二是亲人同时中毒且病情危重，又存在无力支付医疗费用的经济压力；此外又经深入了解，患者两名子女分别仅为2岁、1岁，暂托付于家中老人照顾，其中毒住院期间对子女更加牵挂。疾病、家庭、经济等多方面因素的影响，势必对一名年仅21岁的女性患者造成巨大的心理压力。针对这一情况，医护人员对其进行了积极的心理疏导，在医疗查房和护理巡视过程中增加与其交流的时间，耐心地讲解病情，及时告知其家人的恢复情况，向其说明医院会垫付其医疗费用开辟绿色通道保证她和家人的治疗，并为其购置了必要的生活用品。一系列的举措帮助其克服了紧张焦虑情绪，精神症状和疾病情况得到了极大改善。

经过规范的治疗，三位患者中毒症状逐渐好转直至消失，肝肾功能指标及凝血功能指标逐渐恢复至正常，住院治疗7天～10天先后出院。出院时患者仍未能支付医疗费用，但书面承诺待有稳定收入来源后将择期补缴。至此三名患者都得到了及时有效的救治。

2 临床决策与思考

从以上病例回顾中的救治过程可以看出，该病例具有很多特殊性：（1）该病例发生于疫情期间，且患者为新冠病毒感染病例的密切接触者；（2）该病例为家庭群体性中毒事件，且毒物致死率较高；（3）患者经济条件较差，无力支付医疗费用；（4）患者文化水平一般，对疾病的危险性认知不足，治疗过程中出现了“知情不同意”情况；（5）患者在治疗过程中出现了严重的心理问题。相较于普通病例，以上特殊情况为该病例救治过程中的临床决策和处理增加了难度。针对毒蘑菇中毒这类中毒性疾病，“早识别、早诊断、早治疗”是基本的治疗原则，尤其以肝损害为表现的毒蘑菇中毒并没有特效的解毒药物，重症患者应尽早进行血液净化治疗以达到清除毒素、挽救生命的目的[1]。设想如果该病例在疫情防控环节、患者拒绝治疗环节、欠缴医疗费用环节中的任何一个环节出现治疗延误，都有可能错失最佳的治疗时机，轻症的患者C极有可能转为重症，而重症患者A、患者B极有可能因此失去生命，这对本就贫困的家庭会造成巨大的打击，甚至可能衍生一系列的社会问题。庆幸的是，虽然受到诸多因素的影响，但医护团队和管理团队在重要环节均本着“生命至上”的原则做出正确的判断和决策，使得患者得到了及时有效的救治，其成功经验也值得总结和思考。

2.1 传染病疫情期间的医疗救治保障

新冠肺炎疫情是新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件，各行各业均受到不同程度影响，医院作为保障公众生命安全的机构，保证正常的诊疗秩序是根本。一方面发生区域性疫情时，所在地的医院要面临疫情防控的巨大压力，医院作为人员流动较大的场所，如果出现感染病例进入门急诊、住院部等公共区域，将具有极大的传播风险，一旦发生了患者或医务人员感染等情况，将有多区域被封闭，众多密切接触人员被隔离，导致原有医疗救治体系运行状态被打破；另一方面还要面临医疗救治的压力，需要尽可能减低疫情影响，保证具有风险因素的患者、急危重症患者、限期诊疗性疾病患者的诊疗救治工作。

2.1.1 建立不同风险级别患者的分区诊疗布局

医院传染病防控风险来自存在感染风险的就诊或到访人群，新冠肺炎疫情发生以来，各医疗机构均会设有预检分诊单元，目的就是要将具有风险的人群筛查出来，再经发热门诊排查排除风险后再进入常规诊疗流程。切断传播途径是传染病防控的治本之策，将风险人群与普通人群的分开诊治是防范院内感染最为有效的措施。结合目前各大机构的防控经验，充分利用医院的建筑格局实现内部分区，建立不同风险级别分区接诊、分区收治的院内救治格局是值得推荐的方法。正如本病例的诊疗过程，被认定为密切接触者的患者属于高风险人群，在医院发热门诊内进行接诊并进行第一阶段的处理，经发热门诊判断收治于隔离病区，判断为危重症后转至急诊ICU的负压隔离间。“发热门诊-隔离病区-重症隔离病室”整个流程形成闭环管理，所有相关诊疗区域严格封闭，比照接诊收治确诊病例设置“三区两通道”，诊疗动线通过空间分隔和时间错峰与普通患者不交叉，影像检查、化验检查配备有专属的设备和独立空间，医护人员在接触患者时进行规范防护，实现了人流、物流乃至空气流的“三隔离”。在这种诊疗布局下，即便高风险的患者在潜伏期内出现感染情况，其对医院环境、医护人员以及其他患者的影响也是最小的，在转至定点医院后相关区域也能够通过终末消毒快速恢复功能。同时也正是基于诊疗格局的建立，实现了不同风险级别患者的有效分流，另一种层面上也为非风险人群正常诊疗创造了从容有序的条件。

此外，在疫情发生早期或者快速进展阶段，相关的风险区域难以界定，患者的潜在风险因素也难以排除，因此在隔离病区之外设立另一风险管理级别的“过渡病区”或“缓冲病区”收治潜在风险患者也是有必要的，建立“隔离病区-过渡病区-普通病区”三级住院收治防控布局也是降低住院部院内感染的有效方法，包括本病例所在医院等一些大型医院也是如此实际操作的[2]。

2.1.2 保证具有感染风险患者的救治效率和质量

疫情期间，医院接诊具有感染风险患者有时会因为更关注于防控而影响到诊疗的效率和质量，媒体也有相关不良事件报道。我们需要坚持的原则是具有感染风险患者也应该享有和普通患者同质化的医疗服务，尤其面对需要抢救生命的急危重症必须坚持第一时间给予有效救治。基于这一原则，在疫情期间的临床实际工作中，作为首诊门户，急诊和发热门诊如何把握和处理好“防”和“治”的关系是关键。医院的急诊作为抢救生命的单元要设置相对隔离的区域，具有感染风险因素的危重症患者应首选在急诊隔离区救治，同时要建立好相关诊疗流程，尽可能减少其与普通患者的接触和路径交叉，在首先保证“治”的前提下兼顾“防”；医院的发热门诊要具备“治”的能力，具有感染风险因素的普通患者首先选择到发热门诊排查，但要避免走入“重排查”而“轻救治”的工作误区，要坚持“边排查”“边救治”的原则，对患者原发疾病要及时作出诊断，及时给予必要的处理，不能因为“防”而影响到“治”的效率和质量。本病例虽然在发热门诊接诊，但接诊医生在进行排查的同时对患者的中毒情况也作出了准确的诊断，给予了及时的医疗干预，这是患者最终能够救治成功的重要始动因素。

急诊“防”的关键是设计和医疗布局及诊疗流程，发热门诊“治”的关键是科学配置医护团队。发热门诊为综合诊区，配备的医护人员应具备较强的判断能力，能够准确判定或排除传染病的相关风险，同时也能及时发现和判断出患者原发疾病的风险；应具备良好的综合处理能力，能够针对不同专科疾病给予正确处理；同时还应具备急诊急救能力，能够随时应对患者突发的疾病进展。为弥补专科能力的不足，发热门诊还应建立完善的会诊机制和急救响应机制，遇特殊专科情况能够有专科医生及时到位处理，遇紧急情况急诊或重症医生能够第一时间到场参与抢救。同样，收治高风险患者隔离病区的医疗质量也需要保证同质化。本病例中的隔离病区在疫情期间由全科医学科负责管理，全科医学科诊疗范围全面覆盖常见病多发病患者，管理综合病区具有一定专业优势，是大型综合医院全科医学科在疫情期间“平急转换”的一次成功尝试。该病区同时也实行“专科负责制”，规定专科性较强的患者由相应专科医生负责制定诊疗方案，需要进行手术等治疗的也由专科医生在指定的手术室实施，保证了隔离病区与专科病区同质化的治疗。在本病例的诊疗过程中，针对专科情况还组建了MDT，根据病情发展随时启动多学科会诊讨论，保证治疗的及时性和规范性。

2.2 “知情不同意”的临床决策和处理

本病例中，患者在发热门诊和转入重症病房阶段曾两次出现“拒绝治疗”的情况。其中一个主要因素是经济原因，医院在面对急危重症无力支付医疗费用的情况时，以救死扶伤、抢救生命为基本原则，打消患者在经济上的顾虑，畅通绿色通道积极进行救治，保障了患者生命安全，这一点是临床工作中所必须坚持的。另外一个关键原因是患者对疾病的危险程度并没有真正的认识。医学具有非常强的专业性和复杂性，很多情况下只有通过医生的解释说明才能对疾病信息和诊疗方案建立正确的认识，方能进行有意义的知情同意。而患者的个体差异、文化水平、知识结构、家庭和社会背景影响其对医疗信息的接受和理解，很多知情不同意就是由于患者的认知错误导致的[3]。本案例的患者一方面处于“假愈期”，这种毒蕈中毒的特殊的病程阶段让患者在主观上误认为自己已经好转，另一方面还有既往错误经验的干扰。医生如果不加以耐心的说明，患者很难认识到疾病正处于非常危险的阶段。

面对患者“知情不同意”的情况，医生在临床决策中一定要有准确的判断。患者由于诸如经济原因、家庭负担等因素导致的被动不同意，以及认知问题导致的错误不同意都是需要进一步干预的。患者签署的拒绝治疗的文书从法律角度可能一定程度规避医生和医院的责任，但从医学伦理角度，保障患者的健康权和生命权是应该放在首位的，医生有义务通过自身努力改变患者的错误决断，引导患者选择正确的治疗方式。纠正患者的错误认知还是要依靠医生的沟通能力，一方面，医生在告知过程中要根据患者不同的认知水平采用不同的沟通技巧，方式上要拉近与患者之间的距离，内容上要让患者容易理解和掌握。另一方面，医生需要通过反复的沟通帮助患者建立正确的认识，说服他们接受合理的医学建议。尤其是在救治急危重症的情况下，要从对生命负责的角度出发，在密切监测患者的病情变化的同时反复交代治疗的必要性，为抢救生命不断争取机会。交流时间和沟通质量会影响患者对医生意见的采纳与否,一项调查结果显示,“在经过医生的进一步解释之后，有62.5%的患者会选择接受医生的意见”[4]。本病例也实际印证，出现知情不同意的情况后，再次进行深入的沟通交流是十分必要的。

本病例需要深度思考的是，患者同时为疫情时期的密接人员，在知情不同意情况发生后，医院和医生的确给予更多的重视，在沟通方面更加积极，在引导患者做出正确选择方面更加果断和坚决，相反如果任由患者签字离院，其不良后果在特殊时期产生的社会影响将是巨大的。

2.3 医疗欠费与疾病应急救助保障

本案例中的患者均来自经济欠发达地区，同时又面临工地停工没有经济收入的困境，直至治疗终结仍无力支付医疗费用。这种因经济困难的原因导致医疗欠费的情况在各大医院并不少见，目前医院主要依靠医疗收入来维持运行的现实是不可回避的，医疗欠费、坏账损失等情况增加势必影响医院整体资产质量及可持续发展。2013年国务院办公厅印发了《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》，意见指出要建立疾病应急救助制度，解决急危重症患者的急救保障问题，健全多层次医疗保障体系，解决困难群众的“等钱救命”的实际问题，同时缓解公立医院的医疗欠费困局[5]。各地也陆续出台了为发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者提供救助的相关政策，对基本医疗保险、大病保险、工伤保险形成了有益补充。但从多年的实践经验来看，在制度执行过程中存在救助适用情况认定难、管理部门之间协调难、救助基金覆盖治疗过程短、覆盖病种少等一些现实问题。一项调查显示，大部分的省份疾病救助资金申请通过率在52.70%～60.15%，个别省通过率较低，仅为14.96%[6]。本病例的患者在实际操作中，即存在因跨区域导致收入能力认定困难，医院有不能申请到救助资金的可能。

本案例处理过程中，医院并没有因为费用问题影响患者的救治，患者在出院时签署了后续支付医疗费用的书面承诺，事实上已经形成了一种简单的患者个人信用担保模式。这种情况在医院实际急诊急救过程中并不少见，如果能够形成成熟的制度，同时引入保险公司等第三方担保机构，将会给患者救治和医院运营带来更可靠的保障。相较于直接救助无力支付费用的患者，帮助具有劳动能力的患者渡过暂时的难关更具有社会意义。

3 结语

本病例是一个群体中毒病例，诊疗过程中出现了疫情防控和救治的矛盾、患者知情选择权和生命健康权的矛盾、医疗欠费和诊疗保障的矛盾，涉及诸多临床伦理问题，任何一个环节处理不当都会给一个家庭造成毁灭性打击，甚至造成严重的社会影响。几个问题看似并无关联，但最终临床决策都依据于一个根本原则，即“生命至上”。“生命至上”应该作为临床过程中处理伦理冲突的一个基本理念[7]，作为价值判断和行为选择的根本依据，坚持“生命至上”理念就是抓往了纷繁复杂的价值冲突的“领子”，把握了道德选择的正确方向。