艾伦·布坎南论健康正义的实现

常晓璐

国内学者较为重视艾伦 · 布坎南对马克思正义思想的研究，而对艾伦 · 布坎南关于生命伦理学的研究关注不够。艾伦 · 布坎南对正义与健康的研究丰富了正义的研究内容、创新了正义的研究方式。艾伦 · 布坎南对正义与健康问题的研究方式正是对历史唯物主义的分析方法的运用，他对健康正义的研究呈现出较强的现实性、时代性与跨学科的特点。

1 割裂的正义—艾伦 • 布坎南对健康正义研究的不满

艾伦 · 布坎南同时使用了“内在批判”和“外在批判”的方式剖析当代资本主义社会中的健康正义问题，揭露了资本主义社会中占主导的自由主义正义理论的抽象性、资本主义发达的正义理论与健康领域存在的不正义的事实之间的割裂，而产生这种割裂的重要原因在于人们过多地关注“机会平等”和健康保障权等抽象概念的研究。

艾伦 · 布坎南重点批判了美国著名生命伦理学家丹尼尔斯的健康正义理论，丹尼尔斯将罗尔斯的机会平等原则应用于健康领域，强调健康正义的实现应该主要诉诸“机会平等”，“我们的责任是提供能够保障机会平等的制度”[1]，艾伦 · 布坎南指出丹尼尔斯所说的“平等”是一种抽象的原则，不同阶级的人对平等的理解是不同的，这种抽象的理论研究不仅无助于真正的正义的实现，而且会带来更大的不正义。丹尼尔斯注重的平等原则强调每个人都平等地享有所有的健康资源，每个人的需求都将获得尊重和无差异的满足。艾伦 · 布坎南反对这种绝对平等的思想，他认为在资源没有达到极大丰富的情况下，绝对平等地分配资源不是最优选择，因为这样做会大大降低社会总效用，因此平等主义并不能带来公共善。其次，艾伦 · 布坎南认为只有站在“无知之幕”后的人才可能会选择绝对平等地分配健康资源，但“无知之幕”只是一个理论构想，并不真实存在于历史中，现实生活中人们在社会身份、财力与基因等方面的差异是无法消除的。因此，绝对平等在现实的世界里是不可能实现的。但艾伦 · 布坎南并没有完全将平等原则从健康正义理论中剔除出去，他认为平等原则应该与差别原则共同发挥作用，并且平等原则要求的不应是量的平等，而应强调每个人能够平等地获得他所需要的医疗服务以及每个人都应该平等地享有最基础的健康资源。

艾伦 · 布坎南还批判了部分学者对“体面的” “最低限度”的健康保障权概念的过度关注。“体面的” “最低限度”的健康保障权主张每个人都有权享有某种最低健康水平或最低福利，支持这种权利的学者们声称这种权利应该是一种普遍的权利，所有人的基础健康需求都应该受到同等的重视和满足。艾伦 · 布坎南却指出，健康保障权是一个长期受欢迎但又令人沮丧的模糊概念，“最低限度”的标准是难以确定的，人们对健康的定义也在不断地发生变化，过度关注“最低限度”的健康保障权并不能促进健康正义的实现。艾伦 · 布坎南认为传统的功利主义理论、罗尔斯的契约论和丹尼尔斯的机会平等原则都不足以论证“最低限度”的健康保障权的必要性和重要性。艾伦 · 布坎南指出，功利主义原则与“最低限度”的健康保障权是矛盾的，以对待唐氏综合征的新生儿为例，可预见到相对于他们占用的社会资源，他们对社会的贡献是较小的，这时按照功利主义原则并不应赋予这些新生儿和健康的新生儿同等的健康保障权。因此，用功利主义论证“最低限度”的健康保障权是不具有说服力的。用罗尔斯的契约论来论证“最低限度”的健康保障权也是站不住脚的，因为“罗尔斯并没有明确地将健康保障列为社会基本善之一”[2]22。针对基于丹尼尔斯的机会平等原则论证“最低限度”的健康保障权的路径，艾伦 · 布坎南回应到，丹尼尔斯主张在正常的机会范围内实现平等，但“正常的机会范围”是难以定义的，而如果从人们已享有的正常机会范围出发论证“正常的机会范围”则涉及循环论证，这不利于健康政策的改进，最重要的是，对于一些困难的决定，机会平等原则并不适用，如人们不能根据机会平等原则决定是把所有资源都用于缩小最差情况和正常情况之间的距离，还是将资源全部分配给没有达到正常情况的人们。

艾伦 · 布坎南批判的是学者们对“最低限度”的健康保障权的过度关注，而非这种权利本身，他认为健康保障权是一种人权而不仅仅是一种道德学说或政治理论，而人权必须是人人平等享有的，“人人生而自由，在尊严和权利上一律平等”[3]。同时，艾伦 · 布坎南强调这种权利应该被限定在一定的范围内，它的保障范围是“最基础的”“体面的”“能够忍受的”健康需求。人权的本质并不是增加人们的幸福，而是保障人的基本尊严和需求，如“人们没有‘拥有幽默感’的人权”，相反，人权是一种道德权利，“A有权享有X”意味着“A在道德上有权享有X”，A拥有人权意味着某些代理人或代理人群体对A负有义务。这些义务可能包括向A提供X，或者至少不能剥夺A的X”[2]204。保障人们“最低限度”的健康需求，一方面符合人权的要求，另一方面是为了最大限度地保障公平，同时又不降低社会总效用，因为健康资源的分配除了要体现正义之外，也要追求其他价值。

艾伦 · 布坎南的正义思想主要受马克思和罗尔斯的影响。包括丹尼尔斯在内的许多生命伦理学家都是基于罗尔斯的正义原则建构健康正义理论，艾伦 · 布坎南也认为罗尔斯的正义理论是迄今为止最为可行的正义理论，但是他认为罗尔斯的正义理论仍然过于抽象，对现实活动的指导作用不强，不应将罗尔斯的正义理论当作正义研究的终点，而应该在批判的基础上发展正义理论，其中最重要的，就是要增强理论的现实性，如将抽象的正义理论与健康领域的前沿问题相结合。艾伦 · 布坎南[4]认为，罗尔斯的理论“吸收了某些最为重要的马克思式的元素”。“艾伦 · 布坎南看到了马克思和罗尔斯之间未被人领略到的一些一致性。”[5]正如罗尔斯对“最少受惠者”的偏爱一样，艾伦 · 布坎南[6]在思考正义问题时，会重点关注老年人、穷人等社会中处于弱势、底层的人，一种制度体系是否正义，要看最差者的情况，“只有当制度最大化最差者的生活前景时，它才是正义的”。

艾伦 · 布坎南基于历史唯物主义的立场对资本主义社会中的健康正义问题进行的“外在批判”路径承袭了马克思对资本主义的批判方式，“对马克思而言，也需对资本主义-和所有的阶级社会-最致命的控诉之一就是它们的生产方式具有如此严重的缺陷，以致分配正义的原则根本不可或缺”[7]。“外在批判”即用应然状态对实然状态进行批判，资本主义社会占主导地位的正义理论仍然具有强烈的阶级性特征，因而不论资本主义社会中关于健康正义的论述逻辑上多么地能够自圆其说，它们仍然没有触及导致不正义的根本原因，即资本主义私有制。而只要私有制存在，就会存在资产阶级对其他阶级的剥削和压迫，在存在剥削阶级与被剥削阶级、存在异化劳动的资本主义社会中是无法彻底实现正义的。资本主义社会中健康资源分配的不正义是因为当代资本主义的健康制度是建立在有缺陷的生产方式之上的，在资本主义生产方式下寻求正义是无解的，因此，在这个历史时期过多谈论平等和权利对正义的实现是无用的，甚至是有害的。

2 从权利到责任—建构全过程正义的健康保障体系

艾伦 · 布坎南认为，当下健康正义的实现面临的困难首先是如何保证贫困和处于劣势的人们最基础的健康需求，除了按照传统的做法赋予人们“最低限度”的健康保障权之外，更应建构涵盖自我决定权、健康资源的正义分配、多元主体责任、管理式医疗等方面的健康保障体系。

2.1 自我决定权

艾伦 · 布坎南十分重视个人的自我决定权，他反对父母、医生在患者不知情的情况下为患者做决定，艾伦 · 布坎南认为让患者自己做决定是对患者人权的尊重，一般来说，相比起其他人，患者本人能更好地判断对自己是否有益，即使他人确实能做出对患者更有利的决定，将决定权交给患者本人也更符合正义的要求。艾伦 · 布坎南分三种情况讨论了为什么应该让患者自己做决定。第一种情况是他人为患者做的决定所带给患者的好处要低于患者自己做的决定，这种情况当然应该将决定权交给患者本人。第二种情况是患者自己做的决定与他人为他做的决定所带给患者的好处是差不多的，那么这种情况没有必要让他人为患者做决定。第三种情况是患者自己做的决定带给他自己的好处小于别人为他做决定所带来的好处，这种情况仍然应该让患者为自己做决定，因为患者有权为自己做决定，哪怕在少数情况下患者主动选择了对自己不利的方案，也应该尊重患者的自由意志。

理论上讲，一个人只要具备“沟通和理解的能力，以及审议和领会的能力”并且拥有“一定的价值观念或好的概念”[8]，那么他就可以在健康问题、生活问题和财务问题上拥有自我决定权。一个人做决定的能力是变化的，为自己做决定的能力不是一个人在任何时候任何情况下都拥有的，也很难断定某人绝不拥有为自己做决定的能力，环境的变化和他人给的压力都会影响个人做决定的能力，对于患者来说，药物的作用也可能会影响他做决定的能力。但“能力是一个门槛概念，而不是一个比较概念”[9]，因此，重要的是确定个人有权为自己做决定的最低门槛，而不是将个人做决定的能力与他人作比较或将个人健康状态不太好时的决策能力与健康状态良好时的决策能力作比较。艾伦 · 布坎南并没有完全否定委托他人做决定的合理性，在满足知情同意原则的前提下，个人若不具备做决定的能力，那么就可以委托他人为自己做决定，但大多数情况下，应该让患者自己做决定。

2.2 健康资源的正义分配

要实现健康资源的正义分配，首先要明确按照什么原则来进行分配。常见的用于资源分配的原则主要是两个。一是效用原则。根据效用原则分配健康资源的方式强调资源利用的最大化而非个人的损失与受益。二是人道原则。“一般的正义理论将自然形成的不正义排除在正义的范围之外”[9]，而人道主义原则要求矫正人与人之间天然的不平等。艾伦 · 布坎南认为，健康资源的分配在实现社会效用的同时也要满足人道主义的要求。

艾伦 · 布坎南将健康资源定义为一切能够促进健康的产品或服务，因此，健康资源不仅仅是药物、治疗方法等，也包括维持人的生长和身体的正常功能所需要的生活环境、住所和食物等众多资源。艾伦 · 布坎南[2]18赞成资源分配过程中要尽可能追求社会总效用的最大化，“在资源稀缺的情况下，健康方面的社会总支出必然会受到除了健康以外的其他好处的限制”。艾伦 · 布坎南认为市场竞争更有利于实现整体效用最大化。关于效用的讨论必然涉及成本的分析，所有的成本都是“机会成本”。鉴于社会总资源是有限的，将资源用于这个领域就会减少其他领域得到资源的机会。因此，在分配资源时，我们应该选择相同成本下能够带来最大效益的选项，或者是能够用较低的成本带来相同效益的方案。艾伦 · 布坎南指出，事实上，决策者主要应用的就是效用标准。帕累托最优的广泛应用就是效用原则盛行的一个证明，一个社会处于帕累托最优状态是指没有其他状态能够在不让任何人变得更糟的情况下使其变得更好。但艾伦 · 布坎南认为，整体效用最大不等于个体效用最大，而当某种分配方式对个人有利而可能会伤害到整体利益的时候，个人出于利己的原则可能会选择对自己更有利的分配方式。此外，一种特定的分配，或者一个完整的社会系统，可能最大限度地提高了社会整体效用，但却可能是极不公正的，甚至会侵犯某些个人的基本权利。著名生命伦理学家布洛克[10]也指出，“效用主义并不能为普遍的医疗服务提供安全的基础”。因此不能仅仅将健康问题看作一个经济问题或数学问题，“将效用原则不假思索地简单当作经济理论中盛行的个人理性原则是错误的。经济学简单地把效用定义为以最低的成本、最有效的手段达到目的”[2]12。健康资源的分配需要关注的是其内在的正义性和人权问题，而效用原则可能会将某些人迫切的需求排除在外。

艾伦 · 布坎南[2]47反对仅用效用对比的结果来确定分配方式，反对过度强调整体的帕累托最优，“我们已经知道，效率本身并不足以评估分配，道德标准也是必要的”。艾伦 · 布坎南认为人道原则在健康领域的应用主要是为了保障人们能够平等地依据自身的需求获取健康资源，但关于健康资源分配的人道主义考虑是有限的而非无限的，人道原则只适用于危及生命健康的资源的分配而非所有的健康资源。人道主义的分配方式体现了对生命的尊重。艾伦 · 布坎南用延长严重残疾的新生儿生命的情况举例，即使知道这样做会给他的父母和医院带来巨大的财务负担，但是决策者-无论是他的父母，还是法院指定的法定监护人，或医生-最终还是会选择将稀缺资源分配给这个婴儿而不是其他人或其他东西。因此，健康资源的分配不是一个与道德无关的数学问题，健康资源的正义分配不是要平等分配所有健康资源，但要保证每个人拥有平等享有健康服务的机会的基础上按照患者的需求来分配最基础、最重要的健康资源。

艾伦 · 布坎南认为，个体之间因为先天的差别而造成个人生活前景的差距是不正义的。为了矫正这种不正义，艾伦 · 布坎南提出了两种方法。一是对在资源分配上天然占劣势的人群进行补偿。艾伦 · 布坎南[11]指出，“机会平等（或者更简单地说，基本的人格平等）要求个人因其（不太幸运和不应得的）自然或社会禀赋而具有较低的生活前景而得到补偿”；二是基因工程的发展使得从遗传学上缩小个体之间的差距成为可能。艾伦 · 布坎南认为，如果遗传学上的基因干预是实现资源分配平等的有效方式，那么应该允许这种方法的介入。根据人道主义原则进行分配实质上可能会减少整体的利益，但这是为了维护社会正义必须要做的让步。

2.3 多元主体责任

艾伦 · 布坎南在讨论了健康保障权的概念和健康资源的分配的基础上，继续探讨了如何从抽象的理论过渡到通过制度的运作来实现或靠近正义，他首先研究了健康系统中不同的主体享有什么权利，以及应该承担什么责任的问题。艾伦 · 布坎南认为，合理的健康系统需要建立多元主体责任体系，其中政府为第一责任主体，同时要最大限度地发挥营利性医疗机构和个人的作用。

目前美国的健康保障体系更接近政府责任型的混合系统，而不是多个主体共同负责的类型。社会和联邦法律都没有明确营利性医疗机构、社会组织和个人应该承担的责任。“除非更明确地规定责任分工，否则根本不可能评价系统中行为者的行为是否道德。”[2]83而要解决当下社会中的健康正义问题，必须明确营利性机构、社会组织和个人应该承担的责任并保证落实。政府除了要确保所有人都拥有平等获取健康资源的权利和“最低限度”的健康保障权之外，还应该遏制不良的市场竞争。营利性医疗机构不可避免地会面临提升市场竞争力和履行道德责任之间的困境，“随着竞争的加剧，慈善成本会升高”[2]85。艾伦 · 布坎南认为营利性医疗机构不能为了追求市场竞争力而逃避社会责任，他认为这些机构有义务为穷人提供医疗服务等来回馈他们曾经从社会中获取的公共善。营利性医疗机构和医生都享有国家的补贴，“医生并不是他们工作或者受雇的营利性医疗机构的所有者，而是教育补贴的受益者，因此有义务通过提供免费医疗来补偿这些补贴。”[12]因此，不管是从道义上还是从享有了补贴的角度来看，营利性医疗机构和个人都有义务参与到健康正义的建设中，而要期望竞争者们自发形成这种机制是很困难的。首先，他们可能缺乏建立这种体制机制和权威结构的共识，更重要的是，只要协议纯粹是自愿的，按协议行事的动力就会不足，尤其是当违背协议对自己有利的情况下。因此，只有依靠政府来明确他们的责任，政府具有权威性，对协调这种利益和道德的冲突起着关键作用。

目前营利性医疗机构和个人在实现健康正义的过程中应承担的责任是模糊的，应该由政府通过制定法律法规以及监督执行等方式对私人机构、社会组织和个人做出强制性的要求。当前营利性医疗机构和个人承担的都只是“不完美的义务”，即营利性医疗机构或个人在不用付出过高代价的情况下应该帮助有需要的人。这种“不完美的义务”意味着他们不是必须为穷人或者所有人提供免费的医疗服务。一方面，营利性医疗机构确实没有义务确保所有人都获得足够的医疗服务，因为他们和其他公司一样，具有纳税的义务，政府也会从他们交的税款中拿一部分去弥补人们享有的医疗水平之间的差距。另一方面，营利性医疗机构和个人并不具有为某些特定的人提供某种确定水平的援助的义务，而有的只是自愿为某些不幸的人做一些事情的责任。在艾伦 · 布坎南看来，这种松散的义务规定严重削弱了对个人和营利性医疗机构进行道德评估的可能性，并且社会也就不能通过公开惩罚、法律处罚或者监督管理等方式来追究他们的责任。如果营利性医疗机构和个人一直承担的都是“不完美的义务”，其结果就是“人们很少或者根本没有帮助有需要的人”[2]74。只有政府明确地规定营利性医疗机构和个人的责任，才能让这些机构和个人将抽象的使命或道德关怀转化为更加具体的、必须完成的义务。

2.4 管理式医疗

在艾伦 · 布坎南看来，管理式医疗既适用于营利性机构，也适用于非营利性机构，它主要通过改变对医生的激励方式，以控制医疗成本并对医疗机构或个人提供的医疗服务进行限制。管理式医疗能够控制成本，提高资源利用率，在伦理上也并非不公正的。

常见的对管理式医疗的批评主要是两方面：一是削弱了患者对医生的信任，二是使医生面临激励和压力，减轻了医生对患者的责任。艾伦 · 布坎南区分了身份信任和价值信任，身份信任是只有通过被认可为医生才能享有的信任; 是社会建构的职业角色赋予的信任。相比之下，医师的价值取决于对他们的实际能力和表现而不是身份。因此，管理式医疗并不是造成医生的社会信任度降低的根本原因。

艾伦 · 布坎南赞成管理式医疗的理由是：（1）非歧视；（2）公正；（3）公开；（4）理由正当的宣传规则；（5）程序的可行性、及时性、公平性。艾伦 · 布坎南也给出了在管理式医疗中建立信任所需的前提条件：（1）消费者可以获得对相互竞争的机构进行合理判断的信息；（2）消费者得到足够的激励去获取这些信息；（3）消费者对相互竞争的机构做出的判断能够影响购买的决策。

艾伦 · 布坎南特别强调在管理式医疗系统中，医生的义务不是为每个患者提供所有对他有利的医疗服务，这样就否认了分配的必要性，在合理的管理式医疗组织中，医生的职责是扮演好一个“关键的合作者”。医生承担着很特殊的责任，一方面，医生身上带有患者的期望；另一方面，在管理医疗机构中，医生又扮演了一个“合作者”的角色。艾伦 · 布坎南罗列了三个常见的反面假设：（1）减少患者对医疗专业人员的信任是件坏事； （2）除非医生被视为专业人员，否则对他们的信任和为患者带来的好处将不存在；（3）目前还有医学专业，根据医学专业的概念，医疗职业是存在的。艾伦 · 布坎南指出，这三个常见假设的理由都是不充分的，它们内含着一种“职业神话”。艾伦 · 布坎南认为，对被神话的职业概念不加批判地接受使我们无法有效地处理或正确地理解利益冲突的问题。

在艾伦 · 布坎南看来，职业是一种社会建构，并且是一种不平等的社会建构，需要为每一种职业提供充分的证据证明其正当性，医生也不例外，赋予从事某种活动的人职业地位的正当性在于：（1）这种不平等的社会建构给社会带来的好处超过成本；或（2）该职业的从业人员对社会的贡献与他获得的好处是对等的。医生作为一种职业是一个既定事实，但仍需从理论上论证医生这种职业的存在对社会来说是正当且最有益的选择，其次还应论证医生和社会的“交易”是公平的，即医生的贡献与他们获得的社会地位和薪资是对等的。

3 全球健康与正义

关于全球健康正义问题的研究，存在两种倾向。一种观点认为，健康正义的问题是一个全球的问题，需要放到全世界的背景中去解决，艾伦 · 布坎南、戈帕尔 · 斯林瓦森等持这种观点。艾伦 · 布坎南认为，某些健康风险是全球性的，只有从全球的范围解决才能真正规避风险。另一种观点则认为，由于文化和政治等因素的差异，每个国家对正义、平等，以及对合适的医疗服务的标准都不同，因此健康正义的问题应该是在国家范围内进行讨论。

艾伦 · 布坎南是站在全人类的立场探讨健康正义问题的，这样的视野极具前瞻性。他认为，部分健康问题的解决是全球性的，尤其是一些重大的传染性疾病，只有加强全球合作才能有效应对这些风险。艾伦 · 布坎南还从人道主义的角度论证了关注全球健康正义的必要性。首先，对下一代的基本健康权的关切呼吁全球健康正义，如与健康有关的反歧视的权利；其次，人们出于仁爱之心总是想要减轻他人的痛苦；最后，“最低限度”的健康保障权涉及关于人权的讨论，这是一个世界性的伦理问题。而要促进全球健康正义的实现，首要任务是进行制度创新，更加全面和公平地划分各个国家和非国家行为者的具体责任。

全球健康资源的分配存在较大差异，既有先天的自然环境方面的差异，也有后天的国家制度、经济发展程度等的差异。作为政策的主要制定者，主权国家有义务通过减少健康资源的分配不公等方式促进全球健康正义。主权国家应一方面避免在国内或国外做出危害健康的不正当行为（包括不发动不正义的战争，为其他国家的军队提供培训和装备等）；另一方面根据国际法制约不履行其公民健康责任的国家，并拒绝为其提供政治和经济支持，或者通过政治和经济手段以限制他们（不履行公民健康责任的国家）为获得更好的医疗保健而可能使用的资源或生活条件。简言之，如果有更多的国家在履行义务时做得更好，避免做出不正义的事情，并且那些做不正义事情的国家也在带动下这样做，对全球健康的积极影响将是巨大的。艾伦 · 布坎南认为，在落实健康保障权方面，民主国家比非民主国家做得更好，因为民主国家有民主的程序做保障，但在非民主国家，可能只有某个阶级或种族的人才能享有健康保障权。富裕的国家比贫穷的国家做得好，因为贫穷的国家可能无法提供足够的健康资源。但生活在非民主国家和贫穷国家的人们也应该享有和生活在发达国家和富裕国家的人们同样的健康保障权，因为这是一种基本的人权，因此，民主国家和发达国家有责任协助非民主国家、贫穷国家的政府为人们提供最基础的健康保障。

组织和个人在减少全球健康不公正方面除了应该承担消极的责任，也负有积极的责任。消极的责任是指不主动做损害人类健康的事，如在某些情况下，像跨国公司这样的大型机构只需履行最低限度的道德义务就可以改善大量人群的健康，如履行不伤害无辜人民的义务，停止向河流中倾倒有毒的工业废水。积极的责任是指组织和个人有义务主动参与促进人类健康的事业，其中尤为重要的是，这些非国家行为者应该团结合作，通过国际组织和跨国公司来履行促进全球健康的义务，国际组织可以监督民主国家落实健康保障权并提供健康所需的其他条件。但国际组织与主权国家在健康保障方面的作用有明确的界限，国际机构的作用仅限于规定有效的民主程序的基本要求以及审查主权国家的健康系统，指出其明显的不足。跨国公司则需要履行三个义务：（1）避免做出对健康造成损害的行动或制定相关政策；（2）不支持政府做出有害本国公民或他国公民健康的不正义行为；（3）不妨碍对全球健康负有更直接责任的国家、劳工组织以及合法的国际和跨国组织开展促进健康的活动。艾伦 · 布坎南认为，第二个义务极其重要。因为，“像国家一样，全球性的合作能够并且经常帮助腐败的政府继续执政，这对个人的健康和普遍福利会造成灾难性影响”[2]232。而跨国公司可以发动群众的力量抵制政府做出对个人健康有害的行为。

促进全球健康不只是简单的承诺，而应该转化为具体的行动，健康正义不是通过现有组织坚持抽象的正义原则就可以实现的，需要通过专门的组织，如世界卫生组织来阐明健康保障权的具体内容并利用现有的合法政治机构承担由具有权威的机构划分给他们的责任。

4 艾伦 • 布坎南健康正义理论的贡献与不足

艾伦 · 布坎南认为正义理论的生命力在于与具体现实相结合。离开了具体的经济制度和现实环境讨论抽象的正义概念是无用的，马克思主义正义理论必须坚持实践性和批判性，不能在社会问题面前“失声”。

艾伦 · 布坎南关于健康正义的研究主要有三点贡献。一是从多学科视角研究了正义问题，为健康正义的实践提供了理论支撑，其研究内容不仅包括人们通常比较关注的与健康有关的资源分配，也包括人们应该享有的权利、建立健全国内国际健康体系等。艾伦 · 布坎南擅长将哲学研究，尤其是马克思主义哲学与生命伦理学的研究相结合。他对健康正义的研究，同时推动了哲学理论研究和健康领域的实践的发展。虽然他的理论整体上属于哲学，尤其是伦理学范围，但政治学、社会学，甚至生物学的研究也见于他的理论中。纯思辨的理论研究并不是艾伦 · 布坎南的志趣所在，他希望自己的研究能够对现实有指导意义。二是艾伦 · 布坎南对既有正义原则进行了批判性反思。西方生命伦理学家主要基于罗尔斯的正义原则发展健康正义理论，即平等自由原则、机会平等原则和差别原则，但学者们可能会过度强调其中的某一个原则，如丹尼尔斯过度强调了平等原则。艾伦 · 布坎南关于健康正义的研究进一步明确了不同的正义原则的使用范围，如平等原则主要应用于最基础的健康资源的分配以及权利的平等，差别原则的使用要追求最大程度改善最差者的生活前景等。艾伦 · 布坎南坦言正义只是人类追求的诸多善之一，他认为关于正义的研究应增加道德的考量，正义原则的使用应该体现价值追求，而不是实现效用最大化。三是艾伦 · 布坎南分析健康正义问题的全球视野对当下新冠肺炎疫情的抗击也有强烈的警醒作用，新冠肺炎疫情只有在全球范围内取得胜利才是真正的胜利。健康问题是一个永恒且普遍的话题，健康正义涉及社会中的所有人。这对当下世界范围内的正义研究热来说，也是一个提醒，当我们在研究正义时，不能仅关注某个时期或者某类人群的利益，而应该将理论视角扩大到整个人类去思考。艾伦 · 布坎南之所以站在全球的立场上探讨健康正义问题，一方面是因为健康问题的特殊性。一些健康风险是全球性的，同时，“最低限度”的健康保障权等涉及的人权问题是一个世界性的伦理问题，需要从人权的角度出发为其提供一个原则性的规范性基础。其次，健康正义的实现也是一个世界性行为，国家、社会和个人在解决健康资源分配、提高资源使用效率的过程中，都承担着不可替代的作用。

虽然艾伦 · 布坎南关于健康正义的研究硕果盈枝，但仍然存在些许不足。首先，艾伦 · 布坎南的研究虽然相较于纯粹的概念研究具有较强的实践指向，但他关于促进全球健康正义的某些设想在当下也很难实现，此外，如能引入更多量化分析将会进一步增强其理论的实践性。如艾伦 · 布坎南支持通过基因干预缩小个体先天的差距，Wenz[13]指出，通过基因干预促进正义的前提是社会是正义的，而真实的社会并不能保证基因干预手段不会被滥用，因此基因干预的方式不仅不能促进社会正义，甚至可能会加剧社会的不正义，“在现实社会中，比如美国，基因的优化往往会加剧非正义”[13]。在研究方式上，艾伦 · 布坎南较少使用量化研究方法，数据分析较少，这导致其理论的实践性并不彻底，而是介于哲学与具体科学之间的一种实践指向。其次，艾伦 · 布坎南对健康正义的研究还存在概念界定不明问题。艾伦 · 布坎南将有利于人的生命健康的东西都纳入了健康正义的讨论范围，除了狭义的医疗资源，他将住房、食物、环境等都纳入了健康资源，这样过于宽泛的概念界定使得健康正义的讨论范围过于宽泛，不利于针对性地提出解决问题的方案。把太多资源纳入健康资源分配的范围，那么政府和社会除了要在狭义的医疗服务上投入资金，还需要在社会安全、自然环境保护、食品安全等各个方面都建立相关的法律法规，并投入大量的资金支持，而这样做，并不是解决健康问题的最直接和有效的方式。当然，部分概念定义不明的问题不是艾伦 · 布坎南独有的问题，这是当前国内外对健康正义的研究共同面对的难题。同时健康正义的内容是随着历史的发展而变化的，对健康资源的界定要根据现实情况的改变而不断修正，这也是导致定义困难的原因之一。最后，艾伦 · 布坎南的健康正义理论缺乏系统性。一方面是因为艾伦 · 布坎南太过关注具体的健康问题，缺乏理论层面的整合；另一方面其理论具有跨学科的特点，导致要形成一个系统的理论体系十分困难。艾伦 · 布坎南讨论了关于健康正义的不同问题，但对不同话题之间关联性的研究较少。从研究范围来说，艾伦 · 布坎南涉及了哲学、伦理学、医学、政治学等多个学科的重要命题，他关于健康正义的研究涉及面很广，但系统性尚待加强。