患者美德：可能、必要及德目*

王晶晶 殷 筱

医学领域素来重视美德建设。进入21世纪，以杜治政为代表的医学人文学者先后发表系列论文《美德：医学伦理学的重要基础》《走出医学伦理困境：要规则，也要德性》《医师美德：可能、德目及其他》等，强调美德尤其是医者（医师）美德对于医学发展的重要性。在《美德：医学伦理学的重要基础》一文中，杜治政[1]提出，美德不仅是医生的美德，也应当是其他各类人员的美德。医者有美德规约和要求，患者亦应有美德规约和要求。2019年8月31日，由《中国医学伦理学》杂志牵头起草的《文明就医患者倡议》（西安宣言）发布，对患者在就医情境中的德行要求进行了简洁晓畅的概括。美国伦理学者Lebacqz[2]278认为患者美德（patient virtue）是患者在应对疼痛、不适、身体受限制、丧失自主权、侵犯隐私、脆弱和丧失自我的压力时表现卓越的品质。鉴于“德性（美德）作为灵魂的实现活动的品质”[3]17，本文把患者美德界定为，在医学诊疗实践中，患者为恢复或收获健全之身体或心理的需要，通过风俗熏陶或实践养成而获得的稳定的正向品质。对患者美德从何以可能、何以必要、何以可为的维度加以探究，对强化患者道德责任建设、促进患者个人身心健康、构建和谐医患关系等具有重要的现实意义。

1 何以可能：患者美德有利于患者

1.1 美德有利于其拥有者

古希腊哲学家亚里士多德[3]47在《尼各马可伦理学》中，将美德定义为“每种德性都既使得它是其德性的那事物的状态好，又使得那事物的活动完成得好。”而“美德有利于其拥有者”是当代新亚里士多德主义学者赫斯特豪斯[4]188-189在《美德伦理学》一书中详细论证的重要观点。她认为，一方面，美德有利于其拥有者。美德使其拥有者兴旺繁荣，过上一种幸福的生活。另一方面，美德使其拥有者成为好的人，为了生活得好，享有作为人的兴旺繁荣，过上一种典型的善的和幸福的人类生活，人需要美德。这两个方面的彼此关联表明美德与“幸福”的有机统一，即美德伦理品质与其拥有者尤其是拥有者在处理具体事务时关系密切，是一种实践的智慧。如果拥有者能够合理运用道德心理为其伦理行为服务，这种道德心理就会成为其做出伦理行为的有利条件，反之，道德心理就会成为阻碍其做出伦理行为的因素[5]。然而，赫斯特豪斯也注意到，无论是在特殊的行动情境中还是就总体的生活境遇来说，美德似乎既不能构成行为者个体繁荣兴旺的充分条件，也不能构成其必要条件。因而，“美德有利于其拥有者”这一观点与其说是在为行为者个体如何实现自身幸福提供某种在逻辑上确定的充分条件或必要条件，不如说，它仅仅是提供一种大概率的建议。即，拥有美德并按美德的要求去行动和生活，将会也只会在有助于美德之人更有可能实现自身幸福的意义上“有利于其拥有者”[6]。

1.2 患者美德有利于患者

患者美德对于患者而言意味着什么？是否能从“美德有利于其拥有者”的论断推导出“患者美德有利于患者”呢？有人提出反对的声音，例如，两位患者到医院求诊，排队等侯时，有美德者从不插队，而另一患者肆意插队。结果往往是无美德者先于有美德者就医，获得治疗机会。仅从就医效率的角度来看，与无美德者相比，有美德者在这一医疗实践中损失了治疗的先机，其结果是不利于自身。但在美德伦理学的理论视野里，考量的不是行为的结果，而是行为者的品质，无美德者无视公共秩序、随意插队的做法不是美德伦理行为，必然遭到人们的反对和指责。此外，从生活经验的角度来看，有美德的人往往是“做好事的人”，但美德的不正当使用也会造成不良的行为后果，即“好心办坏事”。例如，不懂医学常识而急于扶起跌倒的老人，极有可能对老人造成二次伤害。美德本身与恶无缘，具有自身特定的内在结构，是向善的意向，知善的能力和特定的情感附着的统一体[7]，是多层次、多维度的。患者通过实践养成或教化而获得的稳定的正向的品质是有利于其在就医过程中迅速融入特定角色并继续生成。相较于规则伦理对患者行为的明确界定，患者美德更为关注患者本人的心理状态和个性品质，强调患者稳定的心理品质及其由此而生的积极行为对其恢复身体健康的正向作用。

2 何以必要：患者美德自洽的逻辑

医学是诊断、治疗和预防疾病，恢复、维护和增进健康的科学和技艺，也是一种救死扶伤、诊治疾病、维护人类健康的职业和实践[8]。伴随科学技术的飞速发展，医学既应不断突破科技屏障，也应构建完善的伦理屏障。患者美德是一种帮助患者在患者角色中追求卓越的正向品质，是关于患者“何可为”“何不可为”的抽象概括，患者美德之于医学发展有着不可替代的重要性，其构建的必要性有着严密的理论逻辑与实践逻辑。

2.1 理论逻辑：弥补规则伦理现实困境

规则伦理在医患关系中更多地解决了医者的职业道德和外在约束力，未能解决患者维度的诸如康复乃至幸福的问题。赫斯特豪斯[4]188-189认为美德伦理学讨论的问题是“我应该成为怎样的人”，而不是“我应该采取怎样的行动”。规则伦理的局限表现在只能从外在施力作用于人，而缺乏自律的内生动力。例如，患者在医院治疗，既要服从医院的统一管理规定，也要遵循医嘱、自我保健等。医嘱往往涉及患者的生活习惯改善和饮食禁忌提醒。规则伦理只能约束患者在医院空间范围内甚或医者眼皮底子下的就医行为，而无法从内在动机上确保和激发患者对个人健康负责。患者美德以患者为中心，试图通过患者美德系列德目的完善进而由外而内、从整体到个体助力于在医学诊疗实践中的患者个体。

规则伦理客观存在的局限，需要美德力量的支撑。普遍规则伦理的践行，必须以人们具有共同遵守普遍规则的美德作为前提，而现代社会对个人自主、自由和利益等的张扬，恰恰有形或无形地驱除了应当遵守规则的美德，从而使得规则伦理难以兑现。目前，关于患者的规范性要求少有从美德伦理角度阐释，这无疑是一大缺憾。规则伦理忽视了行为规范与行为者美德的互动关系，忽视了行为不能脱离行为者的动机，而行为者的动机正是行为者意愿诉求的体现。从美德伦理角度阐释患者“何可为”“何不可为”，有利于患者行为规范的整体构建和内求于已的动力生成。当前医学诊疗实践发生的种种问题，大多不是没有伦理规范制约，而是情感的缺失，不少患者对医者没有情感，不少医者对患者也没有情感。医患双方彼此之间无情感，规范只会沦为形式和空文。规则伦理与德性伦理的结合，也许是拯救当前伦理危机并使之摆脱困境的较好选择[9]。现实生活中纷繁复杂的道德困惑，医学实践中层出不穷的医患冲突，如何化解？走向德性是实现伦理学的回归与还原[10]，重视美德并倡导和构建美德伦理是弥补规则伦理现实困境的解决之道。

2.2 实践逻辑：促进和谐医患关系生成

医患关系就其实质而言，是一种道德关系，双方各有不同的权利和义务[11]，是命运共同体。和谐医患关系的构建不能只在医者层面去提倡和弘扬医者美德，患者层面也应有相应的规约要求，即既应有法律法规等规范的显性强约束，也应有品德修养等美德的隐性软约束，只有医患双方共同努力，才能建立理解和信任。细究现实医患冲突中的原因，“错”并不总在医方，绝大部分医者是仁心仁术、医技过硬的好医生。但我们必须客观承认医学实践活动的不确定性，医疗行为绝不是消费行为，患者只要付出了相应的货币就可以获得期待的“商品”-健康[12]。医学诊疗是一种人之于人的兼具技术与情感的实践活动，如果患者具有美德，无疑有利于和谐医患关系的构建。一方面，患者美德赋能患者。一个有美德的患者是一个拥有或发展美德的人，能参与自己的康复，或在持续的逆境中保持一个满意的和富有成效的生活[13]。如果患者拥有并进行美德实践，这将促使其在与疾病的相处中成长成熟；相反，如果患者正在发展和形成恶习，他们将不仅无法恢复健康，也无法找到幸福和满足。美德激发患者美好情感生成，阻滞患者恶德念头滋生，会提高其道德意识，丰富其道德认知，增强其道德情感，践行其道德行为。另一方面，患者美德提升医者。患者美德不仅有利于患者本人，在医疗情境中也与医者美德存在着共情互动的统一。患者美德与医者美德不是分立于两端的对立物，而是有着内在的逻辑联系。医者美德强调职业美德，是对医者的规约和道德的引领，助力医者成为“好医者”，锻造好医技；患者美德强调角色美德，是对患者的规约和道德的引领，助力患者成为“好患者”，追求“好生活”。现实医疗情境中，医德高尚的医者，真心诚意为患者服务，常令患者为之感动，进而激发患者发自内心地对医者产生敬重的情感和感恩的意念。同理，拥有患者美德的患者，在医疗情境中，所表现出的对于医者的尊重和礼貌、对于治疗的理解和宽容，也唤起医者内心关爱患者的动机，尽其所能地帮助患者走出疾痛世界。“好患者”与“好医生”相伴相生，相辅相成。

3 何以可为：患者美德的批判建构

现代社会高度的组织化分工肢解了熟人社会的情感联系，医者与患者在医患特定身份前提之外更多是陌生人，医患关系演变为一种不确定的联盟关系。如何帮助患者成为一名“好患者”，追求“好生活”，让陌生的医患成为有情的医患，患者美德的批判与建构同等重要。“取法乎上，仅得其中，取法乎中，仅得其下”，当社会中越来越多的人一旦进入患者角色，即意识到自身在医学诊疗实践中的主体责任和道德担当，患者美德才真正可能成为患者内心的正向品质。

3.1 正视患者美德面临的现实诘难

从美德伦理学视域对患者美德问题的关注越来越多，美德伦理学自身面临的困境也辐射到患者美德问题的讨论中来。“美德有利于其拥有者”的美德伦理论断是否本身就是一种结果主义？是否违背了美德伦理重“品质”的特性？如何看待“德福不一致”？大多数情况下，美德有利于其拥有者，但一个人不具有美德并不妨碍他走向幸福，即美德既不是幸福的充分条件也不是幸福的必要条件。虽然，美德是“人”之为人应有的道德境界追求，美德支撑我们追寻美好的事物，使我们对美好的事物和我们自己有更丰富的了解。但美德并未成为所有人的实然选择，成为人之为“人”应有的行为活动尺度。美德是超越道德的道德，位于道德体系的顶点，在有利于患者自身的同时也兼具利他性，有着倾向于服务共同体的价值目标。

具体到患者美德，有两个问题亟待认真思考并积极应对：第一，患者美德适用于一切患者吗？患者不拥有美德，会成为影响并妨碍其就医的先决条件吗？第二，患者美德是对患者过高的道德要求吗？从美德伦理的层面对患者道德责任进行规约，是否构成对患者就医的一种道德束缚？这些诘难是患者美德建构中不能回避且必须正视的现实问题。就问题一，患者美德适用于大多数患者，但并不适用于一切患者也无需适用于一切患者。“只有具备一定认知能力、理解能力、评价能力和实践能力的人，才能够被当作负有一定道德责任的道德主体来看待；一个不具备相应的上述各方面能力的人及其行为，也就分别不成其为负有一定道德责任的道德主体和道德行为。”[14]美德是难能可贵的、高尚的道德境界，患者拥有美德是促成其成为“好患者”的必备因素。但当患者身处无意识能力的植物人等特殊情形时，患者的道德权利与道德义务无从谈起，患者美德也无根基。作为患者就医的增益性因素，患者拥有美德既有利于其自身，也是我们所大力提倡的，但患者不拥有美德并不排斥患者享有就医权益。此外，美德德目的清单并不适用于所有面临疾病的人，我们只是强调，美德的拥有无疑更有利于其“拥有者”-患者。就问题二，患者美德是对患者的角色道德要求，是基于临床实践中医患关系冲突和患者如何更好就医的思考，并未将患者绑架于道德的制高点，而是始终“以患者为中心”探讨如何成为一个“好患者”，追求“好生活”，进而更有利于患者恢复身体健康，促进心身共轭。诚然，医者在医学专业知识和技能上处于权威地位，而患者因处于疾病状态，加之对医学所知甚少，很容易主动或被动忽略其与医者在人格上的平等性，进而在道德责任中“失责”。但正是因为患者在医患关系中处于弱势地位，更需要帮助患者思考其在医学实践活动中“何可为”“何不可为”，促成其相信美德的力量并知晓拥有什么样的美德从而有利于身体恢复健康。

3.2 构建患者美德适宜的德目清单

美德的内容往往以德性项目即德目的形式表现。患者美德也以患者美德德目表现，同时与患者义务、患者道德责任等密切相关。国外学者对于患者美德的具体德目已有探讨。Lebacqz[2]279重点论述了刚毅、审慎、希望作为患者美德的现实性和必要性。Campbell等[13]探索患者可能的道德需要，并通过实证研究，证实患者看重诸如勇气、现实主义、自尊、希望、幽默感以及与他人保持良好关系的能力等品质。Dekkers 等[15]从美德的角度解读终末期肾病患者的故事，是一种叙事医学的尝试，并在Lebacqz的基础上专门强调了勇气这一美德，论证勇气美德对患者和医者的意义和相关性。Miles[16]等发出强有力的倡议，高度重视患者美德，并认为患者美德理论与以患者为中心的医学是一致的，也是有益的；对于医者与患者美德伦理研究不对称的现状应当加以高度重视；同时，伦理学应当在帮助纠正这一不对称中发挥积极作用。国内学者对于患者美德德目探究的直接研究较少。柯杨等[17]主编的《医学哲学》对患者从求、苦、德、责、权五个方面展开了专门的论述。就患者之德，强调其是患者在疾病状态下所表现出来的思想品质、人文素质、修养境界、就医态度和遵医行为的总和，基本要求是及时就医、规范就医、遵章就医、理性就医。就患者之责，强调其是患者在就医行为中应当履行的责任，包括提供与疾病有关真实情况的责任；遵从医嘱、配合诊断和治疗的责任；爱护个人身体、积极恢复健康的责任；遵守医院规章制度、维护医院秩序，尊重、爱护、支持医务人员的责任；交纳医疗费用的责任。患者美德适宜的德目清单有助于帮助患者明晰自身在医疗实践中的道德责任，如下罗列的患者美德德目，可视为患者美德最基本的、患者普遍适用的德目。

3.2.1 自爱

“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”每个人是自我健康的第一责任人，自爱是美德伦理学重要的基础性范畴，是人的品德结构中最具有先天性、动力性的基础美德。作为一种爱己的情感和意识，自爱“从伦理学含义上来说是指人在道德生活中对自己的存在、利益、权利、主体性、价值、人格、 尊严的尊重、维护、自豪和荣誉感”[18]。身体受到疾病侵袭的患者，首先应有自爱美德方能开启其身体健康恢复之可能。“人之所欲，生甚矣；人之所恶，死甚矣。”作为患者美德的自爱，体现在对自我身体的珍视，对自我生命的珍惜。当其未觉察到身体异常时，重视自我保健和定期体检；当其身体受到伤害时，及时寻求专业医疗救治。自爱美德提醒患者增强个人健康责任意识、践履个人健康责任行为。

3.2.2 勇敢

患者一旦进入疾痛世界，需要直面身体痛苦，大多数时候伴随明显的甚至是剧烈的疼痛。疼痛会考验患者所有的弱点，会以持续的状态占据患者大部分的时间，使其在与疾病相处中产生与往常健康状态较多不同的应激反应。亚里士多德[3]86认为“勇敢的人是出于适当的原因、以适当的方式以及在适当的时间，经受得住所该经受的，也怕所该怕的事物的人”。儒家思想中“勇者无惧”也表明勇敢是不惧、无畏、不怯懦，主要宣示“不惧”的特征[19]。作为患者美德的勇敢，是相较于不及的怯懦和过度的鲁莽而言的适宜、正确的品质，强调患者个体面对疾病的态度。但单一的“勇”不必然为美德，往往兼及其他德目。具体到患者美德中的勇敢，既是正视疾病的勇于面对，也是身处疾病的敢于治疗，更是与疾病相处的坚韧乐观。

3.2.3 节制

节制是古希腊四大美德之一，是希腊德尔菲神庙箴言“认识你自己”“万勿过度”的精神隐喻。与勇敢相同，节制也是一种中道的美德，是相较于不及的冷漠和过度的放纵的“中道”。亚里士多德[3]99认为：“节制的人被称为节制是由于他在没有得到快乐或回避快乐时不感觉痛苦。”患者在就医情境中，医疗行为的开展对于其身体有着或多或少的束缚或规约。作为患者美德的节制，是患者理性自觉地对自我欲望和行为的合理约束与控制，是控制自我和自我管理的辩证统一。以糖尿病患者为例，在饮食方面能否节制与其病情能否好转紧密相连，“惟通常饮食养生之大要，则不外乎有节而已，不为过量之食即为养生第一要诀也”[20]。通过培育节制美德，患者有意识地对生命活动加以自律，不是超越人的极限，而是尊重人的极限[21]。

3.2.4 尊重

尊重的态度、情感、评价与行为等要素，无不具有德性意蕴，决定了尊重的德性之维[22]。作为患者美德的尊重在当今医患矛盾冲突的陌生人社会中显得尤为可贵。《世界人权宣言》宣称：“人人生而自由。在尊严和权利上一律平等。”医者需要尊重患者，这是其职业素养的基本要求；患者也需要尊重医者，这是其角色道德的前提条件。患者对于医者的尊重是一种底线的美德，体现在对其人格和专业的尊重。作为患者美德的尊重，既是患者个人角度对于医者专业素养的信任，也是人际关系维度以尊为先、礼待医者的修养。患者到医院求救于医者祛除其病患之痛苦，尊重医者是最基本的前提。

3.2.5 诚信

诚信即诚实、守信。“不诚者失信”，诚是信的基础，“诚”即不自欺、不欺人，具体到患者而言，“不自欺”即坦诚面对疾病，“不欺人”即如实向医者陈述病情、病史、治疗史等。信是诚的表现。信不仅关涉自我，还外延至与他人的关系。“信”一定是发生在至少两人的关系之中。“信”有守信、信任之意，“信则人任也”。就患者而言，即守约守信，如按时复诊、定期复查、及时缴纳医疗费用等。作为患者美德的诚信，不仅要求患者内诚于己，还要外诚于人、外信于人，在与医者交互的过程中，有真实诚恳的内心品质，打造双向互信的信任关系。

3.2.6 负责

“量才而授者，不求功於器外；揆能而受者，不负责於力尽。”负责即担负责任，人只有在担负责任的过程中才可能走向成熟和完善，每次承担责任就是一次自我实现[23]。患者不仅对自我健康负有第一责任，对他人健康亦负有维护责任。作为患者美德的负责，包含我命在我的自我责任伦理、以敬为先的人际责任伦理、遵纪守法的秩序责任伦理[24]，是一个多维度的概念，强调患者对自我、他人、社会承担责任。在公共卫生危机频频暴发的当下， 作为患者美德的负责在内涵和外延上有所拓展，从对个人健康的负责延伸到对他人身体健康和公共卫生安全的负责。

患者美德的德目清单绝不止于如上所列，自爱、勇敢、节制、尊重、诚信、负责等德目适用于大多数患者、大多数情境。但身处特殊情境及病种的不同患者，在患者美德的修行上会有所侧重。例如，晚期癌症患者，更需要坚韧、乐观的美德；急诊轻症患者，更需要温和、勇敢的美德；糖尿病、高血压等慢性病患者，更需要节制、诚信的美德。患者美德的养成是一个长期涵养、积习践履的过程，需要患者从就医情境拓延到日常生活，兼具阶段性与长期性；且各德目之间并不是孤立的，而是有机联系的，与个人品德、社会公德等的培育有机统一。

4 结语

美德，是医学发展的重要推动力。患者美德是一种道德性理想，是医患双方的凝结剂，能将医务人员与患者凝聚为整体，共同战胜病魔，增进健康[1]。面对丰富多彩的社会实践活动，任何一种单一的视角和理论都难以整全地把握其中错综复杂的人际关系。患者作为一种特定的角色人，正常的理性自觉能力决定了其应当承担相应的道德责任[25]。医学美德应该是医者美德和患者美德的有机统一。强调患者美德，不意味着否定、忽略医者美德，对医学美德的多主体承载、多维度探讨让我们更为深入、系统地反思医学伦理中医者与患者的关系。应当说，患者美德既为我们打开了一个新思路，帮助我们思考和践行如何成为“好患者”，追求“好生活”，也为我们开启了一个研究医患关系的新窗口，促使我们为构建新时代和谐医患关系汇聚医患双方的美德力量。