急性腹痛诊疗的哲学辨析*

吕 畅 孔继昌 申张顺 李建国

急性腹痛是急诊科最常见的症状之一，成人急性腹痛的病因常涉及内科、外科、妇产科的疾病。年轻急诊医生由于经验不足，难以掌握急性腹痛的鉴别诊断，往往不知从何下手，导致病情延误，甚至误诊、漏诊。即使是经验丰富的急诊医生，对少见、罕见病引起的腹痛也可能因疏忽而诊断偏差[1]。国内外对于腹痛诊断的探索从未停止[2-3]，尚未形成被大多数人认可和接受的诊断指南，到目前为止，腹痛的临床决策还是以医生的个人经验为主[3]。诊断是治疗的前提，缺乏正确诊断的治疗是盲目的，甚至是有害的[4]。如何保障患者安全，做到“快又准”，成为急性腹痛诊断的焦点问题，也给急诊医生提出了更高的要求，不仅局限于责任心、专业知识、专业技能和临床经验，还要从宏观的视野和科学的方法应对急性腹痛的诊断。本文尝试从哲学视角阐述急性腹痛鉴别诊断思路，供大家商榷。

1 急性腹痛诊疗的模糊与精准

1.1 急性腹痛诊断的不确定性

急性腹痛诊断存在很大的不确定性，误诊率、漏诊率高，即使经验丰富的急诊医生也会误入歧途[5]，通常“患者腹痛，医生头痛”。有研究表明超过40.00%的急性腹痛患者不能查出明确的病因[6]。有一项针对1 500例急性腹痛患者的研究显示初步确诊率仅为78.00%[7]，即使是很常见的急性胰腺炎，也经常会出现误诊、漏诊的情况[8]。除此之外，其他脏器出现病变也可以引起腹痛，腹腔外疾病误诊率可高达34.62%[1]，约8.00%急性心肌梗死患者早期仅表现为急性上腹痛[9]，也曾有多个关于腹痛型心肌梗死的报道[10-12]，急性青光眼的典型症状包括眼痛和视力下降，但也可出现腹部不适、恶心和头痛。

腹痛的病因并不限于腹部，全身性疾病也可以引起腹痛，增添了腹痛诊断的难度。例如，部分白血病接受化疗的患者可出现盲肠炎或者累及盲肠或阑尾发生病变；相当一部分急性腹痛患者在完成病史采集、查体和实验室检查后，即使是运用先进仪器设备后仍然诊断困难，例如膈损伤可能在数周、数月后才出现症状，而CT扫描并不能很好地对膈肌进行成像，所以常难以诊断。

腹痛病因复杂，不仅诊断本身存在极大的不确定性，模式识别的诊断模式也加重了由于不确定性带来的误诊风险。模式识别必须有大量的“疾病脚本”信息和记忆储备，需要长时间临床经验的积累，才能整合患者病史和体检结果等信息，作出模式识别[4]，经验不足的年轻医生常常会失误。例如，1例严重腹痛、血尿、大汗的患者步行进入急诊室，按照模式识别，可快速作出“肾绞痛”的诊断，但也有“腹主动脉夹层”的可能性，二者差之千里。典型的异位妊娠症状包括闭经、腹痛和阴道出血三联征，但有的患者没有阴道出血症状；行阑尾切除术的患者仍有可能因阑尾残余部分出现堵塞、水肿和感染而产生腹痛；老年人、免疫功能低下患者、育龄期妇女和孕妇，即使是主动脉瘤破裂、肠系膜血栓，其腹痛表现也可能不明显、不典型，模式识别的思维方式显得无能为力。

由于腹痛诊断的不确定性，容易产生无法预期的结果，腹痛误诊成为一个敏感的话题。近年来误诊的研究认为，诊断过程符合混沌理论架构，需要遵循混沌理论的原则和规程[13-14]。急性腹痛的诊疗也是如此，不确定性和高误诊率也给我们提出了挑战，需要我们改变思维方式，把握腹痛诊疗中关键的要素，简化急性腹痛临床决策策略，应对急性腹痛诊疗的不确定性和模糊性。

1.2 疾病的模糊与状态的精准

患者的状态是指患者的一般情况包括精神、体力、饮食、睡眠与大小便等；全身状态包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）、发育与体型、营养状态、意识状态等[15]587。其中生命体征及相关的状态指标十分重要，如精神、体力、意识等。腹痛可能是由危及生命的疾病引起，如急性肠梗阻、急性肠系膜缺血、穿孔等外科急腹症，以及急性心肌梗死、异位妊娠等；也有可能由不致命的疾病引起，如急性胃肠炎、胃痉挛等。急诊医生的初始化诊治临床思维总是要考虑：（1）预测患者死亡的可能性；（2）立即采取稳定病情或缓解症状干预措施的必要性。急性腹痛的诊断策略是首先评估患者的全身状况，特别是对生命体征进行评估，鉴别患者是否存在威胁生命的状态。因为医学的本质是治病救人，首先是救人，对腹痛患者生命体征和高危腹痛的精准把控是医学本质的要求。

识别患者是否存在危重状态，也就是对危重患者进行“ABC”（气道、呼吸、循环）的评估，对就诊患者进行精准危重分级，并及时采取精准的救治措施、相应辅助检查和诊断策略。预计可能出现的最坏情况，快速精准评价患者危重状态的病情变化和精准稳定病理生理紊乱，而不是一味评估追求确切的疾病名称，也就是急诊人常说的“先开枪后瞄准”。

疾病的模糊与状态的精准是急性腹痛诊疗的重要策略，精准地运用病史和体格检查判断患者的高危程度，不遗漏患者的高危腹痛的症状、体征，除外威胁生命的状态，暂时搁置造成腹痛的具体疾病种类，简化诊断流程，不仅可以减少过度医疗，还能体现医生的人文素养。

1.3 诊断的模糊与救治的精准

诊断无疑是非常重要的，是对患者整体病情的浓缩，可以提供病因学、症状类型、实验室检测和治疗反应，具有可量化的客观性、主观性、连接性和异质性[16]。没有诊断结果不仅患者会产生焦虑和恐慌，医务人员也会感到内心不安[17]。随着技术的发展，各种高新技术和大型仪器设备的使用，确实给我们精确诊断带来了帮助，我们知道了以前不知道的很多疾病，做了很多以前没有做也无法做的事情，但仍然有一些患者的诊断是不确定的[18]，部分危重病患者往往在进入重症监护病房后还没有确诊，在不确定条件下的混沌诊疗决策是对临床医学的一种挑战。

尽管诊断是治疗的重要前提，但不是目的，明确诊断是为了更好地治疗[19]。医学是一个不容犯错或者不容试错的行业，由于腹痛诊疗的不确定性和模糊性，首先评估患者状态的同时，还要精准识别是否为高危腹痛。高危腹痛存在共有的特点，如腹痛伴高血压的患者要注意双上肢血压对比，警惕主动脉夹层；腹痛程度与体格检查不符，应警惕血管性腹痛；腹痛并发房颤的患者，应评估血管性缺血风险；腹部强直、反跳痛，显示腹膜炎的体征。及早判断是否属于高危腹痛，不是拘泥于精确诊断到某一个具体疾病，这样操作相对容易，而且诊断方向精确，虽然诊断具体疾病模糊，但是治疗方向精确，有利于快速治病救人，坚守“不伤害”原则，符合医学的本质目的。

“治疗导向”的诊断策略符合混沌理论[14]，符合急性腹痛患者的需求和现实。在诊断不确定的情况下，处置方案更倾向于针对患者的病理状态进行精准治疗，避免对患者产生不利预后，不仅简化了流程，而且保障了患者安全。一旦治疗有令人满意的反馈，有助于下一步明确诊断。因此，诊断可能是模糊的，但方向必须正确，对于腹痛原因不明的患者，忌讳疾病导向的先入为主，注意重新评估腹痛高危程度，避免遗漏高风险腹痛患者的救治。

2 局部与整体

人体是一个有机的整体。在微观上，局部状态任意变化，构成一种无法预测和无法计算的混沌状态[13]，但从整体来看，机体在运动中保持稳定不超出边界。整体与局部相互依赖，互为存在和发展的前提。局部的病变可能通过全身的临床表现显现出来；源于全身系统的病变，也可能显现为局部的临床表现[20]。

目前腹痛诊断的思路主要基于解剖学的腹部九分法，进行定位诊断，即根据腹痛部位和伴随症状确定可能的受累脏器，再根据腹痛的性质及腹痛形成机制确定腹痛的类型，推测炎性腹痛、穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、缺血性腹痛等。最后在定位和定性的基础上结合实验室检查和仪器检查确定腹痛的病因。例如，右上腹痛考虑十二指肠溃疡穿孔、肝胆疾病、右膈下脓肿等，左上腹痛考虑急性胰腺炎、胃穿孔、脾梗死、左膈下脓肿等，脐周疼痛考虑小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症等；然而腹痛的原因可来源于局部，也可由于牵涉痛来源于临近脏器，或者来源于全身性疾病，运用腹部九分法进行腹痛诊断有优势，也有一定的局限性。

全身性疾病引起腹痛的原因并不少见，例如结节性多动脉炎是一种全身性疾病，50%以上的病例可出现胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻和出血。急性卟啉症最常见的表现是腹痛；40%～75%的糖尿病酮症酸中毒患者会出现腹痛症状，类似急腹症的表现，据统计腹腔外疾病误诊率高达34.62%[1]。

人体的整体性不仅包括疾病的整体，还包括患者内心世界[21]，精神因素引起腹痛的例子并不少见，在生活中很多人都会“紧张到胃痛”就是例子。工作和学习压力、家庭关系的改变、环境变化都可以引起精神性腹痛。对于腹痛原因不明的患者，应基于整体观念探索病因。对于腹痛严重而腹部检查结果为阴性的患者，更应该多一分谨慎和反思，除了血管性疾病引起的腹痛，还要考虑全身疾病和精神疾病引起腹痛的可能性，不应将局部疼痛的部位作为鉴别诊断的唯一依据。

病例1：患者，女性，77岁，主诉腹痛2天就诊。患者以左下腹痛为主，与活动、体位无关，伴恶心，无呕吐，无放射痛，无其他伴随症状。患者腹部查体皮肤正常，全腹软，无固定点压痛，不支持腹壁疾病和腹腔内脏器破裂、空腔脏器扭转梗阻等局部疾病。或许老年人症状体征可以不典型，有待观察和进一步检查。老年人腹痛常规检查心电图和肌钙蛋白、D-二聚体检查，结果阴性，不支持心肺疾病和腹腔内血管性疾病。脊椎叩击痛阴性，脊柱疾病暂时不考虑。血液分析和腹部CT检查除外了炎症性、脏器扭转、破裂等病变，下一步的检查方向有一定盲目性。本着整体观考虑，不除外全身性疾病引起的腹痛，查葡萄糖：10.94mmol/L（参考范围：3.9mmol/L～6.1mmol/L），尿常规酮体阳性，支持糖尿病酮症酸中毒引起的腹痛。历时1小时30分，明确患者诊断，收入内分泌科住院治疗。

相似的一个病例发表在2020年《新英格兰医学杂志》上[5]，文中描述一个34岁的男性患者，因持续弥漫性腹痛1个月前往社区医院就诊，经过相关化验室检查，发现以贫血为突出表现，伴有肝功能异常，围绕贫血和肝功能异常进行鉴别诊断，并完善相关化验室检查。同时腹部CT提示肝屈曲附近直肠和乙状结肠增厚，随即进行内镜及内镜下病理检查，都没有发现腹痛原因，给予对症治疗而未见明显好转。在此期间因腹痛曾3次就诊于急诊科，先后做了包括血清学检查、腰椎穿刺、血液和尿液培养、胸部X线摄影、头部和脊柱的磁共振成像、胶囊内镜等各种检查，辗转神经科医生、风湿科医生及传染科医生观察，但没有得到统一的诊断。距离第一次就诊8周后，患者出现癫痫，导致气管插管并转移到重症监护病房。最终化验显示血清游离原卟啉水平升高，血铅水平明显升高，诊断“铅中毒”，才解开谜团。

腹痛的病因可以来源腹腔多个系统或者器官，也可以来源于全身性疾病、临近脏器疾病、精神类疾病。忽视腹痛诊断的整体观可能带来可怕的后果，曾有报道2例腹型过敏性紫癜，行手术治疗没有发现病变，其中1例因为手术后肠瘘而最终死亡[22]。医生仅关注局部症状体征，而不联系整体，容易将该部分夸大，导致误诊、误治。

3 静止与动态

医学的不确定性容易产生无法预期的结果，不论诊断结果如何，临床决策的效果需要动态观察，甚至长时间数据的积累，以增强医疗效果的可预测性[15]590。疾病诊断的过程是一个“福尔摩斯”式探案的过程，又有所不同。探案是回顾性的，过程是静止的。而临床诊断是动态的，我们观察到、收集到的患者信息只是患者某个时间的横断面，而疾病的“真实世界”随着时间的推移而不断进展变化。某一时刻的诊断对当时而言可能是正确的，随着患者疾病进展而表现新的症状体征，医生需要根据患者的临床表现重新评估判断，改变或增加诊断成为临床实践的常态。例如，创伤后的脾破裂类型中，中央型破裂、被膜下破裂因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，有些患者需要一定时间才显现出来；诊断阑尾炎的一个重要临床表现就是“转移性右下腹痛”，是一个动态的过程；评估腹痛时，无阳性发现也不能完全排除严重疾病，需要治疗效果和时间检验；对于原因不明且风险较高的腹痛患者未进行动态观察可能造成灾难性后果。在治疗阶段，还要动态观察患者对治疗的反应，运用动态对比的方法把握患者病情变化，随时调整治疗方案。

病例2：患者，男性，85岁，主诉腹痛半天就诊。自述半天前食用隔夜食物后出现腹痛不适，为脐周及上腹部绞痛，间断发作，较剧烈，伴呕吐1次，腹泻3次，考虑胃肠炎可能性大，给予抗炎、解痉、补液等治疗，患者症状未明显改善，为进一步诊治以“腹痛待查”收入院。患者既往2型糖尿病、冠心病、房颤病史。腹部查体发现上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常，化验检查提示腹腔炎症，血淀粉酶：363.00U/L（参考范围：35.00U/L～135.00U/L）；尿淀粉酶：593.00U/L（参考范围：100.00U/L～300.00U/L）；腹及盆腔CT示：部分结肠扩张积液，部分小肠少量积液。初步诊断：（1）腹痛待查：急性胰腺炎？不全肠梗阻？（2）冠心病；（3）房颤；（4）2型糖尿病。入院后给予胰腺炎相关治疗，患者症状有所缓解，但仍存在腹痛不适。外科会诊意见：急性胰腺炎，建议继续原治疗；消化内科会诊同意胰腺炎诊断。患者腹痛持续不缓解，轻度肌紧张，无反跳痛，6小时后再请外科会诊，行诊断性腹腔穿刺，抽出少量血性液体，不除外肠管坏死，急诊手术治疗，术中诊断：肠系膜上动脉栓塞，肠坏死。

老年人对腹部疾病反应不敏感或其症状不典型，常无典型临床体征，对老年人不可解释的、相互矛盾的临床症状必须保持高度警惕和细微的动态观察。没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现，动态观察已经成为临床可操作性的一种思维方式、一个行为准则[23]。在腹痛症状不典型的情况下，关注患者的症状变化（感受或主诉）、认真采集病史及细致查体是动态观察简便可行的手段。对于急诊腹痛患者，动态观察同药物和化验检查一样重要，甚至更为重要[24]。

4 演绎与整合

诊断是一个涵盖诸多环节的复杂认知过程，目前常用的思维模式是假设演绎。腹痛的诊断步骤同其他疾病的诊断过程一样，即根据患者症状，结合病史、详细的体检和必要的化验检查，先假定某一个病症，再进行确定性检查，将得到的结果与假设疾病特征进行对照，判断假设是否成立，从而得出初步诊断。但每一个患者都是以腹痛就诊，很少会出现教科书所描写的典型症状。即便出现这些症状，或由于症状与其他疾病有交叉，不同的疾病可能出现相同的症状，呈现出诸多的假象，代表不了患者内部疾病的实质[20]。例如右肋腹痛和右上腹痛可能是异位阑尾炎，已经切除阑尾的患者也可以出现阑尾炎样症状（Meckel憩室）。即使我们认为客观的化验检查对明确腹痛诊断的几率也有限，10%～60%外科确诊的阑尾炎起始血象正常，53%严重的外科急腹症血象升高，30%消化道穿孔无游离气体发现[3]。一项研究发现，仅仅以体格检查的“典型”发现为依据，只有60%～70%的患者能被正确诊断，也就是说，误诊率为30%～40%[25]；病史和体格检查的诊断准确性不足以达到正确的诊断，病史、体检和实验室参数的诊断准确性也不足以准确得出正确的诊断[3]，超声、CT和放射性核素扫描的引入并没有降低误诊率[26]；一项专门对于急性腹痛影像检查有效性的研究发现[27]，临床诊断、超声检查、CT等各种诊断方法都有局限性。病史、查体、检验与检查都不是100%的确定性，因此，只有将五个方面整合起来，进行科学的分析，才能给出患者相对确定性的结论。

病例3：患者，女性，66岁，主诉上腹痛伴气短4天，加重1天来诊。患者4天前上厕所途中突然出现气短，伴一过性晕厥，约1分钟自行缓解。此后间断出现活动后气短症状。1天前患者自觉症状较前加重，到笔者所在医院急诊。既往左侧膝关节外伤史7天，糖尿病病史2年。体格检查发现左小腿明显肿胀增粗，触之有压痛，余无特殊。拟诊肺栓塞，查血气分析正常，氧分压70mmHg。查D-二聚体定量7.46mg/L · FEU，其他检查未见异常。超声见左侧小腿肌间静脉血栓形成，高度怀疑肺栓塞，随即行肺动脉CT血管造影，但造影结果未见异常。肺动脉CT血管造影是诊断肺栓塞的金标准之一，如果单纯从未见异常的肺动脉CT血管造影结果看，可以否定肺栓塞。但整合病史、体征、化验检查、仪器检查，患者上腹痛伴气短、D-二聚体定量升高，下肢肌间静脉血栓，仍然不排除肺栓塞。给予抗凝治疗，呼吸困难症状较前明显好转，复查D-二聚体定量下降至4.45mg/L · FEU。

实际上，肺动脉CT血管造影能够显示肺动脉内栓子的形态、范围，但对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制[28]，急性肺栓塞患者中主要表现为深静脉血栓的患者占24%[29]，如果按照肺动脉CT血管造影结果而忽视对患者其他病史、症状、体征等资料的整合，可能导致此患者的误诊。

急性腹痛的诊疗是一个复杂的临床问题，涉及多个学科，疾病谱很广，具有很大的不确定性和模糊性，“剔除”腹痛诊疗决策中那些不确定的部分，抓住“患者安全第一”的原则，不过分强求“精准”的诊断结果，从更宏观的视野和科学的方法建立腹痛诊疗临床思路，不断将个性的腹痛知识点汇入腹痛诊疗共性的理论体系[30]，将复杂的问题简单化，提高腹痛诊疗的可操作性。