论中国古代医德规范体系及其现时代价值

陈 茜 王洪武

完整的医德体系包括医德意识现象、医德活动现象和医德规范现象。其中，医德规范在医德意识和医德活动的基础上形成，对医务人员的行为选择和思想变化有指导作用[1-2]。因此，医德规范体系是整个医德体系的核心内容[3]。古代医德思想以我国传统文化为依托，在几千年的医学实践中不断丰富与完善，为古代从业者提供了价值指引[4]。所以在对古代医德思想中梳理出完整的医德规范体系，不仅有利于展现传统医学的独特魅力，也可为现代医德规范体系的完善提供借鉴，对当今医学教育和医疗活动产生积极影响。

1 古代医德规范体系的全貌

笔者认为古代医德规范体系在重人贵生价值取向的引导下，共有三个组成部分：一是对价值取向进行具体解释的医德原则；二是在医德原则影响下，医生在处理不同关系时所应把握的医德准则；三是医生在不同活动领域中必须遵循的医德具体要求。

1.1 重人贵生的价值取向

重人贵生的理念是古代哲学对人与生命的认知在医学领域的具体体现。老子在《道德经》中关于摄生、自爱、长生久视等问题的探讨，体现了道家对人的关注及对人最佳存在状态的探索[5]。儒学大家董仲舒更是在《春秋繁露》中用“天地之精所以生物者，莫贵于人”来表达人的贵重地位。这种对人类命运的关注以及对人生存价值的追求，奠定了古代医德规范珍视生命、尊重病人的价值基调。

《素问 · 保命全形论》中开宗明义：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”说明医者应将保全病人生命作为立业之本。在这种价值观念的指引下，唐代孙思邈撰作《千金方》，以千金比喻人命之贵重，视普济众生为医者大德。明代孙志宏也在《简明医彀》中表达了医学事关人之生死悲欢，为“天地间最重大事”的观点。所以重人贵生理念是历代医家医疗实践的指导思想。

1.2 以人为本和崇尚医理的医德原则

在重人贵生的价值引导下，古代医德规范体系强调对人类群体的关心爱护和理性认知，将以人为本和崇尚医理作为基本医德原则。其要求包括以下三个方面。

1.2.1 仁爱爱人，悲悯众生

孔子将“仁”定义为“爱人”，认为只有怀仁德之志，人才不会作恶，所以君子“泛爱众，而亲仁”。这种儒家伦理道德的最高标准具化到医学领域，可解释为医者对生命的悲悯以及对病人的关爱。医者需怀仁人之心悬壶济世，拯救苍生。《灵枢 · 师传》指出医学的目的是“上以治民，下以治身，使百姓无病，上下和亲，德泽下流，子孙无忧”。我国历代医家也多以此为从业理想。清代名医喻昌在《医门法律》中便提出：“仁人君子必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”由此来劝诫同道后辈为医当有恻隐之心，与病人感同身受。

1.2.2 关怀备至，病人至上

《黄帝内经》以“病为本，工为标”来概括医患关系。这种病人至上的人本思想主张承认病人的作用、维护病人的利益。病人积极的就医态度对疾病的诊治有促进作用。所以，《灵枢 · 师传》要求：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”只有尊重病人，了解病人才能引导病人积极协作。另外在病人就医时，医者还应为病人斟酌治疗成本。东晋时期葛洪在《肘后备急方》中写到：“周甘唐阮诸家，各作备急，既不能穷诸病状，兼多珍贵之药，岂贫家野居所能立办？”批判一些医生不细究病情，尽遣珍贵药材，无故增加用方成本。所以充分考虑病人的经济承受能力，也体现了医者对病人的尊重和体贴。

1.2.3 崇尚医理，徇法达变

注重经验、遵循理法是自然哲学医学模式在医德观上的集中反映。名医扁鹊将“信巫不信医”列为“六不治”之一。《黄帝内经》更是将人看作是生理、心理、环境的统一体；将疾病的产生归因于六淫邪气、情志内伤等自然和社会因素[6]，并提出“拘于鬼神者，不可与言至德”的理论。当医疗活动摆脱了神灵主义的束缚，医学便成为有法可循，尊重规律的科学之术，不再是寄托于神灵庇护的神秘之术。因此，《素问 · 示从容论》建议医者：“循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，因时制宜，何必守经。”这是要求医生在遵循医理原则的基础上推陈出新，促进医疗技术、医学理论的进步与发展。

1.3 平等尊重和甘于奉献的医德准则

根据以人为本和崇尚医理的医德原则，古代医德规范认为医生在处理与病人、同道、社会之间的关系时应遵循平等尊重和甘于奉献的医德准则。即医生为病人诊疗疾病时，当不分贵贱，一视同仁；医生与同行相处时应尊重同道，博采众长；医生面对国家社会时，应胸怀天下，悬壶济世。

1.3.1 不分贵贱，一视同仁

佛教“众生平等”的思想贯穿我国传统医学的形成与发展。因此传统医德重视生命的平等性，要求医者在行医过程中必须对病人一视同仁，不可区别对待。《素问 ·保命全形论》便有论述：“君王众庶，尽欲全形。”人不论贫富贵贱，都有保全性命的愿望。这种平等观念，被视为医家从业修德的基本准则。宋代《小儿卫生总微论方》便对医者提出了“贫富用心皆一，贵贱使药无别”的要求。明代医家龚廷贤认为若医者“每于富看用心，贫者忽略”便是忘记初衷，亵渎职业。其由此可见，历史上名医多践行这种广施仁义，普救含灵的平等观念。

1.3.2 博采众长，尊重同道

传统医德对医际关系的要求总体可概括为博采众长，尊重同道。尊重同道主要表现为同行之间的谦让和帮扶。《黄帝内经》中多次记录了医者向下传医，为同道答疑解惑的情景。受此启发，后世医家陈实功在《外科正宗》中指出：“凡乡井同道之士，不可生轻侮傲慢之心，切要谦和谨慎，年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之。”博采众长主要指不同派系、不同主张的医家求同存异，取长补短。不同医学源流虽观点不同但为病人排解病痛的目的一致，为医应客观谦逊，不避下风。

1.3.3 胸怀天下，福泽万民

历代医者多有救民拯物，心系苍生的济世情怀，行医时经常诊病及国，以病论政。如《素问 · 灵兰秘典论》以古代官制类比人体十二脏，将疾病防治与国家治理联系起来。还有秦国名医和以“至于淫以生疾，将不能图恤社稷”来劝诫君王不可荒淫纵欲，殃及国运。这种家国情怀在后世也得以继承延续。东汉时期张仲景不忍疾病流行下百姓惨死，刻苦钻研著成《伤寒杂病论》造福后世；金元时期名医李东垣同情民众流离失所，赈济灾民；明代医家萧京在《轩岐救正论》中用“救民拯物，泽及当时，恩垂万世”来定义苍生大医。这些都体现了强烈的社会责任感。

1.4 谨慎入行和时时自省的医德具体要求

具体要求是在医德准则的基础上，为医生提供的具体参考标准[7]。要求涉及学医习业、行业准入、诊病施治、言行举止、疾病取酬五个方面。

1.4.1 习业要求

医学乃“生生之术”，医者必须“上知天文，下知地理，中知人事”才能承担起治病救人的职责。因此，古代医德规范对医生在学医习业时的要求非常严格。

首先要修身自律，温和端正。清代夏鼎在《幼科铁镜》中总结出学医的十三禁忌，分别是残忍、驰骛、愚下、鲁莽、犹豫、固执、轻浮、急遽、怠缓、宿怨、自是、铿吝、贪婪，对求学者的品性是否适合学医习业做了全面概括。

其次要专一潜沉，戒骄戒躁。清代程钟龄在《医学心悟》中提到：“医道精微，思贵专一，不容浅尝者问津；学贵沉潜，不容浮躁者涉猎。”习业者心浮气躁便很难夯实基础，融会贯通。医理不通则医术不精，术业不精则增加误治风险。所以，潜心钻研医术是践行医德的保障。

最后要博览医书，学以致用。褚澄在《褚氏遗书》中主张：“师友良医，因言而识变，观省旧典，假筌以求鱼，博涉知病，多诊识脉，屡用达药，则何愧于古人。”从业者应学习同道良医，借鉴古籍经典，结合临床提高治病水平。

1.4.2 准入要求

医生必须德才兼备才能更好地施药治病，解救他人。因此，古代医德对医者的行医资格考察非常严格。

首先，古代明确规定了入行行医的标准。《灵枢 · 官能》有“得其人乃传，非其人勿言”的原则，这体现了师承模式下医家收徒授业的慎重。明代会开展系统培训并定期进行严格考核，考核不通过者不可行医[8]，这体现了官办模式下对医生入行的严格把关。

其次，医者在行医过程中若有行为不端或重大医疗过失，会失去行医资格。《大明律》中对医者误治致人死亡有如下惩罚：“凡庸医为人用药、针、刺，误不依本方，因而致死者，责令别医，辨验药饵穴道，如无故害之情者，以过失杀人论，不许行医。”所以医生在医疗行为的各个环节必须守法合规，否则会被禁止行医。

1.4.3 施治要求

病人以性命相托，医生必“日夕兢兢，常思人命最重”。古代医德规范对医生收治病人的态度和行为有明确要求。

第一，收治病人要有救无类，平等对待。魏晋南北朝时期便有慈善机构用来收容穷困潦倒的病人。到了唐代，据《唐律疏议》记载：“诸丁匠在役及防人在防，若官户奴婢疾病，主司不为请给医药救疗者，笞四十；以故致死者，徒一年。”说明古代有相关制度保护百姓平等就医的权利。

第二，施治状态要专心致志，全神贯注。医生在诊疗过程中必须心无旁骛，聚精会神，否则会影响诊疗效果。就如《素问 · 征四失论》中描述：“所以不十全者。精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆。”一丝不苟的行医状态是医生恪守医德，对病人高度负责的表现之一。

第三，诊病辨证需全面详细，审证入微。《素问 · 徵四失论》总结了医者不知阴阳逆从、受业不精、不顾个体差异、不问病史四个影响治疗效果的原因。并在《素问 · 疏五过论》中高度概括了医者行医四德，分别为熟知阴阳变化规律、从容人情事理、分析个体差异、掌握脏腑生理病理和用药施针原则。医者辨证诊断要力求准确无误。

第四，遣方用药当省慎严谨，合法守规。古代有“用药如用刑”之说。唐朝有相应法规用于惩治医者施针用药不当的行为。《唐律疏议》规定：“诸医为人合药及题疏针刺误不如本方杀人者，徒二年半，其故不如方杀伤人死，以故杀伤论；虽不伤人，杖六十。”说明古代极其重视医者的用药施治规范。

第五，在医疗活动后要总结反思，记载病案。古代行医会有相关医案的记录。《周礼 · 天官》记载：“凡民之有疾病者，分而治之，死终，则各书其所，而入于医师。”医者需记录行医过程，并分析病人死亡原因上报专管的医生。这种病案记载不仅有助于自身后续反思总结，也可为其他医者提供借鉴。

1.4.4 言行要求

医者的言行举止是其留给病人最直观的印象，也是医者道德品质和职业素养的外在体现[9]。因此古代医德也对此做出了一定要求。

首先，换位思考，沟通有道。在医疗过程中，医患之间的有效沟通有利于提高病人的配合度。《灵枢 · 师传》提到：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”意在教导从业者晓之以情动之以理，不可疾言厉色，恶语相向。

其次，言辞恳切，如实相告。清代徐大椿在《医学源流论》中这样批评一些失德医者：“或假托仙佛之方，以欺愚鲁之辈；或立高谈怪论，惊世盗名；或造假经伪说，瞒人骇俗；或明知此病易晓伪说彼病以示奇。”以此劝解同道如实告知病人病情并解释治疗方案，不可蒙骗病人。

最后，尊重隐私，克己守礼。古代医者上门行医讲求“动须礼节，举止和柔”。陈实功在《外科正宗》中指出当医者的施治对象是妇女僧人时“倘旁无伴，不可自看”，并且要尊重病人隐私，“有不便之患，更宜真诚窥睹虽对内人不可谈”；当施治对象为娼妓私伙时“亦当正已视如良家子女，不可他意见戏，以取不正，视毕便回”。从医要品行端正，不可做淫邪之态。

1.4.5 取酬要求

古代行医不避酬劳，但取酬有道。医疗活动不只是养家糊口的营生，更是实现行业社会功能的重要载体。古代医德对医家的取酬方式有严格规定。

首先，医者应适度取酬。“听其所酬”是古代医者常见的一种取酬方式，即病人自己衡量要支付的报酬[10]。此外对弱势群体，医者应减免诊资。陈实功在《外科正宗》中明确提出：“贫穷人家及游食僧道衙门差役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药。再遇贫难者，当量力微赠，方为仁术。”这都是要求医者根据病人实际情况索要酬劳。

其次，医者应诚信取酬。医生纳财当合法合规，不能因一己之私罔顾人命。《宋刑统》中规定：“诸医违方诈疗病，而取财物者，以盗论。”即医生利用职业之便欺骗病人以谋取钱财是与盗窃同罪的。说明我国历史上对医者取酬方式的重视程度可见一斑。

2 古代医德规范体系的现时代评价

古代医德思想受限于特定的历史时期和文化背景，在体现了自身价值的同时，也不可避免有一定的历史局限性。因此我们将立足于当下，尝试对其合理性、进步性及局限性进行剖析。

2.1 合理性

首先，规范体系制定主体的知识背景具有多元性。古代诸多医学人物都有多学科背景。如在医学上颇有造诣的沈括，便是“博学善文，于天文、方志、律历、音乐、医药、卜算无所不通，皆有所论著”。另外，由于我国古代医儒同道的特点，诸多医家既是医疗活动的直接参与者，又是社会礼仪制度的高度践行者。他们不仅精通医理，还了解政治、经济、文化。他们所提倡的医德规范更能协调各方，具有客观性和可行性。

其次，规范体系在结构上具有完整性。古代社会虽未明确提出医德规范体系的概念，但是在漫长的历史实践中，历代医家就一些道德理念和从业规范已经达成了共识。古代医家在重人贵生的价值引导下，将以人为本和崇尚医理作为基本医德原则，规定了医者在处理同道关系、医患关系、社会关系时应持有的医德准则以及在学医习业、行业准入、疾病施治、言行举止、诊疗取酬方面所应遵循的医德具体要求。整个体系框架有提纲挈领的方向原则，也有详细精进的具体措施，涵盖范围涉及各人际关系和活动领域，非常全面。

再次，规范体系各构架之间的内容具有协调性。重人贵生理念作为指导思想，强调对人及生命的重视。所以各组成部分都以此为中心。医德原则中的以人为本体现的是对人类生命的重视和关爱，崇尚医理更是将医学与巫术分离开来，更注重人的医学实践，强调人的能动作用，进一步摆脱了神灵主义的束缚，使人作为独立的个体存在于自然万物之中。以此为基础的医德准则进一步提出医生在处理不同关系时，应有平等尊重、胸怀家国的道德觉悟。而这种道德觉悟最后又细化在医生学习、工作的不同领域，形成了更加具体的道德要求。这些内容层层递进，环环相扣。

2.2 进步性

其一，规范体系是古代人本意识的觉醒。传统医学强调人的贵重地位，是对人的重视与关注。古代医家主张个人于社会的责任意识，是对个人价值的思考与追求。规范体系要求医者刻苦钻研以行救死扶伤之责，是对生命的呵护与关爱。纵观古代医学发展的历史，其道德理念所展现出的对个体生命的尊重与悲悯、对个人生命价值的肯定与探索，无不闪现着古代医学人道主义的光辉。

其二，规范体系基本内涵仍符合当今的实践需要和价值追求。待患如至亲、同道不相欺等诸多原则和理念，在我国现行的医德规范中得到了充分肯定和延续。可以说“现代医德体系是从古代医德中脱胎而出的”[11]。传统医学注重人的感受、强调人与自然社会的和谐，与现代生物心理社会医学模式提倡的“不仅关注病，更关注患病的人”有着异曲同工之妙。

其三，规范体系的讨论范围和适用主体广泛。古代医德思想的讨论范围并不局限于医学领域，它更着眼于家国政治、社会文化，将更广阔的人际关系和知识体系也纳入了医学视野。这种泛医学思想打开视角去思考医者与社会各界的关系，以及医学行业除治病救人以外的其他社会责任。这是传统医学对自身学科价值的进一步思考和更高追求。有学者称之为“跳出医学来认识医学的勇气和智慧”[12]。

2.3 局限性

第一， 规范体系的部分主张过于理想化。如取酬要求中的“听其所筹”甚至免除诊资，虽然体现了医学职业的崇高性和神圣性，但是这种对医生道德和义务的绝对要求，不可避免地忽视了医生的合理需求及正当权益。而且在道德上将医生推向高位，从某种程度上等于要求病人在医疗活动中对医生无条件的信任和服从。这种医生绝对主导，忽视病人自主权利的方式，与现代提倡的医患合作式医疗模式相悖。

第二， 规范体系的维系和实现多依赖医者的道德自律，缺乏有效的外力约束。古代医德规范体系主张“自天子以至于庶人，一是皆以修身为本”。加之相关医令法律不够全面细致，不足以成为监督医者医疗行为的中坚力量，所以我国古代医疗活动的合规性实则取决于医者的内在品质和道德水平，即“医之为道，全在自考”。

第三， 规范体系的总体认知仍未完全摆脱封建迷信的束缚。如医者为妇人诊病时要隔门、隔帐、置薄纱，这种严苛的封建礼教给诊疗活动造成了极大的不便。另外古代医德用儒家“仁者寿”的理念激励医生无私奉献，自我牺牲。这无疑混淆了恪守医德与修德养生的概念。所以我国古代医德思想仍存在信奉因果报应的迷信色彩。

3 古代医德规范体系的现时代价值

祖国优秀传统医德遗产蕴含着对生命的敬畏，对苍生的悲悯，以及对家国的关切，是现代医德理论不可或缺的思想资源。因此对其进行现代化转换和价值再认同，构建既有时代特征又有传统文化底蕴的我国医德规范体系，对培育医学人文精神、规范医生医疗行为、构建和谐医患关系有重要意义。

3.1 有利于培育医学人文精神

人文精神作为一种普遍的人类自我关怀，是培育医学生理想人格的思想基础[13]。培育医学生的人文精神从而增强其职业认同感，是高等医学院校培养人才的出发点和落脚点[14]。然而目前研究表明，我国医学人文教育取得显著成绩的同时，仍然存在着教学目标不够明确、教学内容不够丰富、教学方式过于单一等系列问题[15]。古代医德规范体系所展现出的人本意识，与现代医学人文的精神理念高度契合。因此紧扣先进时代精神，依托优秀传统文化完善医学人文教育，是高校培育学生医学人文精神的当务之急。

合理参考古代医德规范体系的价值理念，有序梳理传统医学对于行业准入与医学目的的基本观点，有利于全面清晰地明确教学目标，引导学生树立救死扶伤、无私奉献的职业理想。理性分析古代医德理念背后的哲学思想，认真品鉴医籍经典所蕴含的人文艺术，有利于丰富人文教学内容、夯实学生中医文化底蕴，帮助学生意识到自身职业的重要性和特殊性。深入挖掘古代医家从善救人的行医故事，合理借鉴祖国医学的传承智慧，有利于优化人文教学方式、树立职业榜样，使学生常怀对生命之敬畏。

3.2 有利于规范医生医疗行为

调查研究表明，现在仍有部分医生存在过度医疗、只考虑经济效益的行为[16]。因此，增强医生职业精神、规范医生的医疗行为已经成为我国发展医疗卫生事业、净化医疗环境的重要一步[17]。医德规范体系是医生职业精神的载体[18]。塑造符合中国社会实际的职业精神，需要完善我国现有医德规范体系。

就呈现形式而言，古代医德规范体系的结构框架和内容组成，可为现代医德规范体系的完善提供建构思路和理论基础。就实现方式而言，将现代社会强有力的法律监督与古代社会所提倡的道德自律相结合，使医德规范在切实可行的同时，又避免了只能被动服从缺乏内在自省的弊端。就制定主体而言，我们可以成立以医学和法学为主导，以其他相关学科专业人员为辅助的体系制定小组，使规范体系的制定主体具有多学科背景。行之有效、规范合理的现代医德规范体系有利于塑造有中国特色的医师职业精神，从而强化现代医疗从业者的道德意识。

3.3 有利于构建和谐医患关系

取得良好的医疗效果需要医患之间的通力合作。然而经济结构的多样化、价值观念的多元化以及医疗活动中人际关系的复杂化在一定程度上加剧了医患矛盾[19]。因此，如何促进医患关系和谐成为了现代医疗行业不可回避的问题。

古代医德思想中的人本意识及合作精神，对回答当今社会医患关系的实质问题具有启发作用。现代社会医疗纠纷频发的原因主要包括相关政策不健全、医疗资源配置不合理、医患沟通不到位等多方面因素。所以现代医疗卫生机构及相关从业者还肩负着帮助优化资源配置、促进社会公平等任务。而古代医德规范体系着眼医学与社会的关系，强调医者的责任与担当，为现代医疗行业清晰行业定位、扩宽行业视野提供了新的切入点。而对于医患双方的权利与义务，古代医德规范体系固然存在着过于理想化的弊端，但是由于行业的特殊性，我们在合理满足医生权利的同时仍要提倡奉献精神，在强调病人自主权利的同时，也依然要呼吁对医生合理治疗方案的配合与遵从。所以古代医德规范体系所追求的待患如至亲、医患相互信任的理想关系依然有一定参考作用。

4 结语

古代医德规范体系产生于历代医家长期的医疗实践，着眼于家国社会、社稷苍生，切实履行了阐述医学精神、规范医生行为的历史使命。这与现代医师职业精神的理论来源和社会职责具有某种程度的一致性。古代医德规范体系虽然仍有一定局限性，但其相对合理的组织架构和跨越时代的思想内涵仍具有适用价值。正所谓“善言古者，必有合于今”，古代医德文化的时代光辉从未消失。汲取传统中医文化的思想精髓，完成古代医德理念的时代转化，为解决当今社会医疗环境、教育环境的热点问题提供借鉴，是我们探寻古代医德规范体系全貌的根本目的。