尉中民教授从脾虚失运辨治眩晕经验*

李鹏英 王 彤 张军领 尉中民※

(1.北京中医药大学中医学院，北京 100029；2.北京平心堂金阳中医门诊部，北京 100026)

尉中民教授是国家级、北京市级名老中医，首都国医名师，北京中医药大学中医四大经典国家级教学团队《金匮要略》课程首席专家，主任医师，博士生导师，从事中医教学及临床工作50余年，临床经验丰富。尉中民教授善用经方辨治疑难杂症，她常讲只有学好经典，才能够提高临床疗效，强调“百病脾为先”，在临床治疗疾病时，重视顾护脾胃，比如治疗肝病时，要培土荣木；肝实脾虚时，要泻肝实脾，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝脾同治；上下交病后，求治于中，如狐惑病，慢性期用甘草泻心汤治疗；虚劳者，气血阴阳脏腑虚损时，重视脾胃的补益，可应用黄芪建中汤、薯蓣丸等；肝郁不疏，水湿不运时，养血调肝、健脾利湿，如“妇人腹中诸疾痛”“妇人怀妊，腹中痛”，治以当归芍药散。痰饮阻闭，清阳不升导致眩晕，尉中民教授常以泽泻汤为主治疗，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，泽泻利水渗湿、引水下行，白术健脾燥湿利水，针对此型眩晕，其效立显。本篇主要论述“脾虚失运”导致眩晕的临床辨治经验，脾不能运化水谷，气血虚弱、清阳不升而眩晕；脾不能运化水湿，痰湿痰浊痰饮阻闭清阳而眩晕等。临证时灵活选用健脾益气、健脾化湿、利水消饮等方法，效果颇佳，“故善治脾者，能调五脏”，如此亦可使“五脏元真通畅，人即安和”。

眩晕是临床常见的疾病，眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚，感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故称为“眩晕”。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则扑倒等症状[1]。眩晕最早见于《黄帝内经》，书中称之为“眩冒”。严用和在《严氏济生方·眩晕门》中云：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也”。后经过历代医家的不断总结，认为眩晕的病因不外乎虚、实两端，总体归纳为风、火、痰、瘀、虚，病位在头窍，与肝、脾、肾三脏有关。尉中民教授临床辨治眩晕，以脾为中心点，从“脾虚失运”切入，分步辨证，如脾不能运化水谷，气血生化乏源，则可见脾气虚弱，不能濡养头目而眩；脾不升清，上虚而眩；脾主运化水湿，脾不化湿，痰浊内生，蒙蔽清窍、阻闭阳气而眩，及湿热相合、上扰清窍致眩；脾胃互为表里，胃虚有热，虚热上扰而眩等。在病程的不同阶段，抑或不同的病机发展阶段，治以补脾益气法、升举清阳法、清化痰浊法、清利湿热法及补虚和胃法，疗效甚佳。

1 眩晕从脾虚失运论治的辨证思路

1.1 脾失于运化水谷 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。《素问·玉机真脏论》云“脾为孤藏，中央土以灌四傍”，脾胃居机体之中央，主运化饮食水谷，为气血生化之源，脏腑及四肢百骸皆受气于此。脾运化水谷的功能失健，则气血化生乏源，《灵枢·口问》言：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。脾气虚弱、清阳不升可导致眩晕，治疗可选用补脾益气、升举清阳法，方以四君子汤、补中益气汤为主加减。

1.2 脾失于运化水湿 《丹溪心法·头眩》提出“无痰不作眩”，李东垣则从脾虚湿痰立论[2]。脾虚失运，水湿内停，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升，清窍失养，则头为之倾，目为之眩，治疗当以健脾祛湿化痰，清化痰浊法为主，方以二陈汤、半夏白术天麻汤为主加减。脾虚不运，湿浊内生，日久湿郁化热，湿热相合，浊热上及清窍而眩，治以清利湿热法，方以四妙散加减为主。

1.3 脾胃失和 脾位于腹中，在膈之下，与胃相邻，《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连”。胃气受纳、腐熟水谷，与脾气运化相互配合，纳运协调，将水谷化为精微，进而化生精气血津液，供养全身。脾与胃通过经脉的相互属络构成了表里关系，二者同为气血生化之源，后天之本。《诸病源候论·脾胃诸病候》曰：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”，《景岳全书·脾胃》亦云：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气”。脾胃居于中焦，脾主升而胃主降，相反相成。生理上，脾胃之气升降相因，保证了饮食纳运的正常进行，病理上，若脾虚气陷，可导致胃失和降而上逆，而胃失和降，亦可影响脾气升运的功能，均可产生脘腹坠胀、头晕目眩、泄泻不止、呕吐呃逆，或内脏下垂等症状。

2 眩晕从脾虚失运辨治的临床应用

从脾论治眩晕，脾失健运是其基本的病理变化，运是脾的基本生理功能，脾得运则健，以健脾益气法、祛湿化痰法、清利湿热法、补虚和胃法等恢复脾胃健运功能，选用四君子汤、补中益气汤、二陈汤、半夏白术天麻汤、四妙散及橘皮竹茹汤治疗，辨证准确，治疗得当，则眩晕得解，机体调和，且能达到治脾以安五脏的目的。相关医案如下。

2.1 四君子汤案 患者贾某，男，32岁，2019年5月13日初诊。患者乙肝多年，肝区不适10余年，头晕，现“肝纤维化”“脾大”，曾用干扰素治疗。时有胁病，全身乏力，怕冷，手凉，面色暗而不华，食纳一般，时腹胀，血压偏低，易出血，苔白润满舌面，脉弦细。辨证属于脾气虚弱，肝络失和。治以健脾益气，舒畅肝络养肝阴。方用四君子汤合旋覆花汤加味。处方：党参15 g，苍术15 g，白术15 g，茯苓20 g，藿香10 g，佩兰10 g，白蔻仁6 g，苦杏仁10 g，生薏苡仁20 g，旋覆花12 g(包煎)，茜草10 g，制鳖甲10 g(先煎)，制龟板10 g(先煎)，仙鹤草10 g，生黄芪20 g，陈皮12 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。5月20日二诊：患者服药1剂头晕即止未作，胁痛改善，食欲增加，精神可，现全身怕冷，脉细少力，舌苔厚腻。前方去佩兰，加淫羊藿、法半夏，处方：党参15 g，生黄芪15 g，苍术、白术各15 g，茯苓30 g，法半夏9 g，苦杏仁10 g，陈皮10 g，白蔻仁6 g，生薏苡仁30 g，藿香10 g，旋覆花12 g(包煎)，茜草10 g，淫羊藿10 g，仙鹤草10 g，制龟板10 g(先煎)，制鳖甲10 g(先煎)。21剂，煎服法同上。

按语：患者乙肝多年，胁下为肝所主，肝络失和，气血郁滞，故胁下不适，甚则胁痛，治以旋覆花汤以舒畅肝络，旋覆花汤见于《金匮要略》，主治肝着病证。患者患病多年，耗伤肝阴，本处方以龟板、鳖甲滋养肝阴。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”。本病情发展由肝病传脾，致脾气虚弱，气虚乏力，气血不能上荣于面而面色不华，不能濡养头目而见头晕；脾虚失运，则食纳一般，时有腹胀；脾虚运化水湿功能亦失常致水湿内生，病患苔白润满舌面。病虽由肝病及脾，但现阶段以脾气虚弱为主，此时当治以健运脾胃为主，本方以四君子汤健脾益气，合陈皮理气和胃(异功散)，加黄芪增强补气之力；《素问·奇病论》云“治之以兰，除陈气也”，辅以藿香、佩兰、苍术、白蔻仁、苦杏仁、生薏苡仁以醒脾化湿，则更有助于脾气散精。佐以仙鹤草可收敛止血。患者服药1剂头晕即止，胁痛改善，上方基础上加法半夏，即为六君子汤，方中去佩兰，加淫羊藿以益精补肾。

2.2 补中益气汤案 患者赵某，男，54岁，2019年4月19日初诊。患者昨日晨起头晕，闭眼不晕，反复发作，半日缓解，以往有头晕病史，每年发作2～3次；腹泻日久，近1个月加重，日2～3次，不成形，肠鸣；苔花剥，右脉细弱，左弦细。血压110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。辨证属于脾气不足、清阳不升、湿浊内生，治以升举清阳、清化湿浊，方以补中益气汤加减。处方：升麻5 g，生黄芪20 g，天麻10 g，生白术15 g，苍术15 g，茯苓20 g，木香10 g，砂仁10 g，生山药30 g，焦山楂15 g，生鸡内金30 g，白芷10 g，扁豆30 g，莲子20 g，芡实15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。5月3日二诊：患者服药后头晕改善，进食水后腹泻改善，味大，黏滞感消失；食欲改善，胃不适即恶心头晕，忌冷食，反酸，烧心，喜叹息，腹胀改善，舌苔薄白，脉细少力。效佳续服，上方减焦三楂，14剂，煎服法同上。

按语：腹泻日久，肠鸣，《灵枢·口问》曰“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”。脾胃为气血生化之源，主运化及升清，头为诸阳之会，中气不足，清阳不能上升于头目，髓海失养而眩晕。“湿盛则濡泻”，脾失运化，湿浊内生上犯及头目亦可致头晕、头目昏蒙，且腹泻日久损及脾阳。治以补中益气汤，黄芪、炙甘草、升麻甘温益气、升提清阳；茯苓、白术、苍术健脾燥湿；木香、砂仁、山药、焦山楂、鸡内金悦脾开胃，助脾胃运化；白芷上行头目；扁豆、莲子、芡实补脾止泻除湿；天麻善治多种原因之眩晕、头痛，为止眩晕之良药。患者服药后头晕即改善，腹泻亦减轻，因有反酸，删去焦山楂，效佳续服。

本案与四君子汤案同有脾气虚弱，上案由肝病及脾所致，本案由腹泻日久导致，同样是脾虚运化不及，因发病原因不同、患者本身体质各异等，治疗即有不同的侧重点，此亦体现了中医治疗的个体化差异。

2.3 二陈汤案 患者王某，男，65岁，2019年4月15日初诊。患者2018年11月突发晕厥，同年6月曾发作1次，于当地医院神经内科住院，诊为美尼尔氏综合征。患者曾有脑梗死病史，晕倒时有旋转感，恶心，未吐，打鼾，夜间大声说梦话，大便通畅，舌苔腻边暗，脉弦滑。高血压病10余年。辨证属于痰热互结、肝阳上亢，治以清化痰热、平肝熄风，方以二陈汤加味。处方：陈皮15 g，清半夏9 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，枳实10 g，竹茹10 g，胆南星6 g， 钩藤10 g，菊花15 g，天麻10 g，苦杏仁10 g，怀牛膝12 g。10剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。4月24日二诊：患者下午头晕发作1 h，闭眼则眩，噩梦未作，夜间大声嚷亦减少，大便通畅，苔腻质暗，脉弦大有力。前方加丹参30 g，生石决明30 g。14剂，煎服法同上。5月8日三诊：患者头晕5 d未作，噩梦减少，大声嚷明显改善，大便通畅，苔白略腻，脉弦有力。血压高，继续用西药。治以祛痰平肝，处方：陈皮15 g，清半夏9 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，枳实15 g，胆南星6 g，钩藤12 g，菊花12 g，天麻10 g，怀牛膝12 g，生石决明30 g(先煎)，黄芩5 g，生白术15 g，炙磁石30 g(先煎)，茵陈12 g。7剂，煎服法同上。5月24日四诊：患者头晕缓解，基本不晕，血压150/95 mm Hg，因担心高血压药不良及应导致头晕自行换药3月余，苔白腻质暗，脉弦大有力。治以化痰平肝，处方：陈皮15 g，清半夏9 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，枳实15 g，胆南星6 g，生龙骨、生牡蛎各30 g(先煎)，炙磁石30 g(先煎)，钩藤12 g，菊花15 g，桑叶10 g，通草6 g，天麻12 g，丹参30 g，生石决明30 g(先煎)。7剂，煎服法同上。

按语：患者病属痰热互结，痰浊、痰热阻闭清阳，加之高血压病多年，阳亢化风，风痰上扰而眩晕。舌苔腻、脉弦滑为一派痰热之象，痰热互结，咽喉为肺胃之门户，故可见睡梦打鼾，扰及心窍则梦中喊叫。脾为生痰之源，肺为储痰之器，治以二陈汤健脾渗湿化痰，以消生痰之源，加枳实、竹茹清化痰热，加胆南星可助清热化痰。菊花、钩藤、天麻以清热平肝；怀牛膝以滋补肝肾、导热下行；苦杏仁以疏利肺气。药后各症缓解，二诊时上方加丹参以清心凉血，生石决明以平肝潜阳。三诊诉眩晕基本未发作，各症减轻，血压偏高，治以祛痰平肝，上方去竹茹、苦杏仁，加黄芩、茵陈以清利湿热，炙磁石以平肝潜阳。四诊病情基本稳定，上方去黄芩、茵陈，加桑叶伍菊花平抑肝阳。

2.4 半夏白术天麻汤案 患者孙某，男，50岁，2019年3月25日初诊。患者头晕8年伴有耳鸣，近日头晕呕吐，腹泻，春天目干涩，苔薄白，脉弦细。血压临界，检查见“双侧颈静脉上段狭窄”“上颌窦、筛窦炎”“胆结石、息肉”“甲状腺结节”。辨证属于痰浊蒙蔽清窍，并肝阳上亢化风上扰，治以清化痰浊，平抑肝阳，方用半夏白术天麻汤合泽泻汤加减。处方：天麻10 g，清半夏10 g，生白术15 g，茯苓20 g，川芎6 g，丹参30 g，菊花15 g，枸杞子20 g，山萸肉20 g，泽泻20 g，生山药30 g，决明子15 g，蒺藜9 g，防风10 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。4月3日二诊：患者头晕呕吐明显减轻，未发作耳鸣，痰多色白质黏，易咳出。噫气，矢气增多。苔薄白，脉细少力。处方：上方加神曲30 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g，紫苏梗10 g，苦杏仁10 g。14剂，煎服法同上。

按语：《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，脾胃虚弱，运化失职导致痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降而发为眩晕。目干涩、脉弦细，为肝阴血亏虚之象，患者并存肝肾阴虚、肝阳上亢、阳亢化风上扰致眩晕。叶天士云：“治痰须健中，熄风可缓晕”，治以半夏白术天麻汤健脾和胃、祛痰燥湿，泽泻、白术又为泽泻汤，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》言：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。菊花、决明子、蒺藜以平抑肝阳上亢之眩晕，山药、枸杞子、山萸肉补益脾胃肝肾，少量川芎以“上行头目”，伍防风可治头痛如裹，加以丹参活血祛瘀通经。药后二诊，头晕呕吐明显减轻，因有脾胃不和，上方加神曲、麦芽以健运脾胃，紫苏梗理气和胃。效佳续服善后。

本案与二陈汤案，同有肝阳上亢、阳亢化风上扰之象，但一为痰浊中阻，一为痰热互结，故治疗上本案以半夏白术天麻汤健运脾胃、祛痰燥湿为主，上案以二陈汤清化痰热为主。

2.5 橘皮竹茹汤案 患者金某，女，47岁，2018年12月14日初诊。患者头痛头晕1月余，呕吐10余日。2个多月前于通州某医院行肾结石手术，放支架1月后取出，后觉头晕恶心。食后1～2 h呕吐，胃胀，未见出血，下午晚上多见，恶油腻饮食，食纳一般，胸闷，乏力，时吐痰，每年冬天干咳，大便每天1次，舌质红苔白腻，脉弦细。辨证属于胃虚夹热上扰，治以清热和胃止呕，方以橘皮竹茹汤合小半夏汤加减。处方：清半夏9 g，生姜10 g，党参12 g，茯苓12 g，紫苏梗10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，泽泻15 g，神曲30 g，炒白芍15 g，佛手10 g，菖蒲10 g，当归10 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。12月19日二诊：头晕症状缓解，胃纳增，乏力好转，仍有恶心胃胀，大便每日1次，月经2个月未至，2017年起月经不规律，舌苔白腻，脉弦细。治法同前，上方去泽泻，加炒谷芽、炒麦芽各15 g。7剂，煎服法同上。

按语：橘皮竹茹汤见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》，“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，主治胃虚夹热、胃气上逆的哕逆。本案患者发病于手术之后，因正气受损，脾胃虚弱，胃虚夹热，气逆不降而发作头晕呕吐，治以橘皮竹茹汤补虚清热、和胃降逆，加茯苓、清半夏又为严用和之济生橘皮竹茹汤的主要组成药物；清半夏、生姜组成小半夏汤，主治“诸呕吐，谷不得下者”；紫苏梗、佛手以理气和胃，石菖蒲以化湿开胃，茯苓、泽泻健脾渗利水湿；当归、白芍养血和血。药后二诊，患者头晕症状缓解，胃纳好转，加炒谷芽、炒麦芽健胃消食；月经未至，待胃纳脾运得健后，以调和阴阳，再重点调治。

本案与半夏白术天麻汤案同有头晕呕吐，而治各有偏胜，本案胃虚夹热，气逆不降而致头晕呕吐，治以清热降逆、和胃止呕，未治头晕，而头晕自止；上案清化痰浊止头晕，未治呕吐，而呕吐渐消。