心血管疾病中西医结合防控模式的构建与思考*

于 瑞 王新陆 王建茹 赵齐飞 彭广操 李 彬 李兴渊 朱明军

(河南中医药大学第一附属医院心脏中心，河南 郑州 450000)

心血管疾病患病率高、病死率高，经济负担重，占总死亡原因的首位。《中国心血管健康与疾病报告2019》[1]显示，我国心血管病现患人数为3.3亿，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，每5例死亡者中有2例死于心血管疾病。最新调查[2]显示，1980 年— 2015年，我国心血管疾病患者出院人次和住院费用持续上升，2015 年我国重大心血管疾病患者出院人次高达1887.72万，急性心肌梗死直接住院总费用153.40亿元。心血管疾病已成为严重危害人民健康和影响经济社会发展的重大公共卫生问题。遗传、高血压病、高血脂、高血糖、肥胖、不良情绪、熬夜、抽烟、缺乏运动等均可导致心血管疾病发生，其病因的复杂性决定了心血管疾病防控工作将是一项长期而艰巨的任务。现代医学已经对心血管等慢病的防控模式进行了一定的探索，但仍处于初步阶段。中医对疾病预防和养生有着系统的理论知识和认识，几千年来积累了丰富的经验，完善的理、法、方、药体系及导引、推拿、针灸、体质养生等更形成了中医慢病防控的独特优势。如何把中医“整体观念、辨证论治、天人合一、治未病”等养生理论和现代疾病防控有机结合，实施规范化慢病管理，降低心血管疾病的发病率、病死率，形成具有中医特色的符合我国国情的中西医结合防控心血管疾病模式，是临床工作者在重大慢性病防控工作中急需解决的问题。

1 国内外心血管疾病防控现状

始于1948年的美国Framingham心脏研究是心血管疾病防控研究的典范，最早提出了危险因素的概念，并于1976年建立了首个冠心病风险预测模型，为制定心血管疾病发病防控措施提供了可靠的依据，并通过实施健康管理使心血管病和脑卒中发病率分别下降55%和75%[3]。21世纪以来，欧美等发达国家[4，5]进一步完善慢病管理模式和防控措施，通过建立慢病照护模式、慢病信息监测系统、慢病临床路径管理模式、自我管理模式、社区定性服务模式等，心脑血管疾病发病率、病死率已出现降低拐点，慢病防控成效显著。

1972年以首钢为基地，进行面向万人的筛查研究，开展了我国最早的心血管疾病流行病学调查及人群防治研究[6，7]。历经24年干预实践，证实了通过改变生活方式可以有效控制慢性病，开启了我国心血管疾病防控新篇章。随着国家“十一五”规划纲要颁布，我国从2009年开始制定实施心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢病防治计划，推动了我国慢病防控体系的建立。近年来，我国在慢病管理模式中不断探索，逐渐形成了包括“防、治、康、养、体”五位一体的中国即墨模式、分级诊疗背景下医养结合健康管理模式、慢性病综合防控示范区建设、全民心血管健康行动、全民健康生活方式行动、大庆糖尿病干预研究等慢病管理模式，在防治高血压、糖尿病、冠心病等慢病方面取得一定成效[8，9]。但《中国心血管健康与疾病报告2019》等相关数据发布，提示我国心血管疾病防控仍然面临着严峻挑战，我国心血管疾病防控体系仍处于探索阶段。

2 中医治未病理论体系历史悠久

中医注重以“人”为本，而不是以“病”为主，其在“整体观念、辨证论治”理论基础指导基础上，以“治未病”理念为核心，注重人体阴阳平衡、脏腑协调、形神统一，可以全面动态把握机体健康状态。《黄帝内经》记载了大量“治未病”理念和方法，包括“未病先防、欲病救萌、既病防变、瘥后防复”4个方面，防治并重，强调预防，这与现代西医慢病防控思想不谋而合，互补互融。《素问·四气调神论》中记载:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之， 譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”；《素问·刺热》说:“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”；《难经·七十七难》中记载:“上工治未病，中工治已病者……见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也”。以上记载均体现了中医在未病先防、已病早治、防止传变、病后调摄之意，可为构建慢病中西医结合防控体系提供夯实的理论依据。

中医治未病要求人们顺应自然规律、注重情志调养、因时因地四时养生等。《素问上古天真论》曰：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，提示了避免外感和维持平静的心态就会少生病；《素问·阴阳应象大论》记载：“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”，提示不良情绪可直接导致疾病发生；《灵枢·本神》 曰: “智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视”，《素问·四气调神大论》道：“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”，《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，中央生湿，西方生燥，北方生寒等”，说明人与自然息息相关，只有顺应四时阴阳变化、适应环境，协调统一，才能维持身体健康；《素问·生气通天论》记载：“是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡；味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮驰，精神乃央”。说明五味偏嗜，可破坏人体阴阳平和协调，使五脏受损而发病，养生要注意谨和五味，方可保持阴阳和平而常有天命。太极拳、八段锦、五禽戏等导引术动作和缓、形神和谐，动静结合、外动于形、内调于心, 可调和脏腑、通达气血。

3 心血管疾病中西医结合防控模式思考

风险评估和健康管理是防控心血管疾病的重要基础，包括健康教育，提高自我管理意识和水平，控制危险因素，疾病信息采集、检测、评估、个性化管理方案、健康干预等。中医养生博大精深、技术手段丰富，包括药物治疗、非药物治疗、导引术等，可针对不同人群制定个体化健康处方。近年来，围绕参附益心颗粒、芪参益气滴丸等中药复方制剂及太极拳、八段锦、针灸等中医适宜技术开展的大型临床循证研究，均提示中医药及适宜技术在延缓心血管疾病的发生、发展、加重、恶化等方面疗效确切，优势突出[10-12]。但由于普遍存在中医专科医师重治病轻预防、基层中医专业医师匮乏、社会上中医健康管理机构水平参差不齐、中医诊疗客观化可视化困难等问题，我国实施的疾病防控体系中，西医仍然起主要作用，中医预防诊疗参与度较低。因此，现有的慢病防控体系并不能真正发挥中医“治未病”特色和优势，仍需要积极挖掘有效的中医养生、预防等相关技术和方法，进一步完善我国中西医结合心血管疾病防控体系，提高防控能力[13]。

3.1 充分发挥人工智能技术 中医慢病防控优势变被动为主动 基于物联网和大数据技术，将中医“治未病”与西医慢病管理监测技术相融合，建立融中医四诊信息、体质辨识、疾病一般信息(个人史、家族史、发病节气、气候环境、检测指标等)为一个体的中医健康管理平台，管理平台设“建立健康档案、疾病风险预警、健康干预与促进、健康宣教、随访管理、系统管理、数据质量控制审核、数据分析利用和可视化展示”9个模块，分别设立管理平台患者端、医生端和管理后台3部分，实现患者、医生信息共享，便于及时发现患者疾病情况，早期给予针对性中西医结合干预治疗措施，降低心血管事件发生。进一步提高中医在慢病管理中的参与度，充分发挥中医特色和优势，促进心血管等慢病的中医防控模式化、体系化、信息化，便于在全国范围内使用和推广。

3.2 研制心血管疾病中医风险评估预警模型 发挥中医治未病优势 风险评估是一种有效的鉴别疾病高危人群的方法。Framingham心脏研究建立的冠心病风险预测模型是心血管疾病危险预测模型的典型代表，该模型可用于预测不同危险水平的个体在一定时间内(如10年)发生冠心病危险的概率。2016年我国研发了适用于中国人群的动脉粥样硬化性心脏病(China-PAR)模型，但并未纳入中医相关因素[14，15]。吴长汶[16]、沈晓明等[17]分别构建的糖尿病、急性脑梗死、高血压、缺血性中风等疾病风险评估预警模型，将体质辨识、中医健康状态、发病节气、证候要素等纳入进行了探讨。可通过人工智能、深度学习等数据挖掘技术，筛选冠心病、心力衰竭等心血管慢病四诊、体质、节气、证素等中医危险因素，构建心血管疾病中医风险评估和预警模型，确定高危人群，利用中医“治未病”思想辨证论治，运用药物或非药物技术早期干预，达到“未病先防、已病防变、病愈防复”。

3.3 开展中医慢病示范区建设 探索心血管病中医防控建设模式 《健康中国行动(2019—2030)》等文件颁布，将中医药防控慢病提到了国家战略地位，在现阶段中医药发展大好的形势下，借助国家分级诊疗，加强中医药管理部门、中医药科研机构、各级中医院等部门协作，选择特色县域或社区，借助中医大数据职能管理平台，开展“家庭、社区、医院”参与的基层中医心血管疾病三级慢病防控示范区建设，明确“家庭、社区、医院、管理部门”职责和任务。强化专科医师对定点村医、社区医师的中医诊疗技术和适宜技术推广培训和考核，加强社区医师对群众的定期随访和健康宣教，不断探索并完善基层心血管病中医防控建设模式，在全国范围内推广，可进一步提高基层医生对心血管疾病的诊疗能力，提高居民对心血管疾病的认识，加强自我管理，降低心血管疾病的发生率、病死率，促进国家分级诊疗和健康中国行动。

3.4 培养中医慢病管理人才 推广中医适宜技术 专科医院医生更多地将重点放在了疾病确诊后的药物或介入手术治疗，往往忽视了疾病的早期预防。农村由于受教育程度偏低、经济条件偏差、村医专业技术水平偏低等，其心血管病防控形势更为严峻。现阶段，我们既要重视培养中医慢病管理专业人才，筑成中医药防治慢病科技创新人才队伍，更要强化培训基层社区医师、农村村医的中医诊疗能力。通过定期现场培训、远程培训等多种方式，围绕中医治未病理念、中医养生手段、中医适宜技术(艾灸、推拿、穴位贴敷等)开展知识讲座、专家面对面、录制视频等，提升基层医师中医专业水准，培养具有高素质、高技能的中医慢病防治人才。

4 小结

心血管疾病是全球四大慢病之一，占总死亡原因的首位。如何降低心血管疾病的发病率、病死率是目前亟待解决的关键问题。中医在心血管疾病等慢病防控方面具有优势，但目前我国心血管疾病防控模式仍不完善，且中医药参与度不够。如何充分发挥中医药的优势，早期识别中医危险预警信号，及时采取措施指导干预，延缓疾病发展进程，降低心血管疾病发生率、住院率、病死率，逐步建立健全具有中国特色的中西医结合心血管病防控模式仍需要持续探索。