当下中医本科教育中问诊实训教学现状与改革*

王 萌 李岩琪 戴永娜 王 卫 于志峰

(天津中医药大学临床实训教学部，天津 301617)

近年来，随着中医药事业的不断发展，中医学本科医学教育标准对中医本科学生提出了更高的要求，旨在培养出具有较为扎实的理论功底、较强的实践技能和较好的中医思维能力的中医药事业传承者和接班人。同时中医本科大学生应具有良好的职业道德素养、较强的沟通交流能力和勇于创新的精神，以便能更好地适应社会对中医综合性人才的需求。在中医学中，问诊是一项重要的诊法技能，是中医望、闻、问、切四诊之一，《难经》云：“问而知之谓之工”，问诊是获取病情资料的手段和方法，且最能检验医学生的基础知识和技能的掌握情况，也最能展现医学生中医辨证思维和职业道德素养。因此，在中医本科教学中做好问诊实训教学具有非常重要的意义[1]。作者在多年的中医诊断学和综合实训教学经验中，针对问诊实训教学现状和改革方向有几点思考如下。

1 问诊实训现状

1.1 问诊操作技能不强 学生在大一时学习中医诊断学，通过中医诊断学的学习后能够明确问诊的基本内容有一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史和家族史6个方面。但学生仅掌握了知识，没有涉及问诊的操作技能训练，而问诊的理论内容和实际操作还存在着一些差距，导致学生在实际问诊中内容不全面，逻辑性不强，没有针对性，问诊技巧较差[2]。

1.2 中医思维弱化 学生在问诊过程中习惯性按照“十问歌”的内容展开询问，而忽略了以“主诉”为焦点的深入式询问[3]。且学生在学习过程中没有将已学过的中医基础理论、中医诊断学、中医内科学及临床各科知识进行整合，学生一般在大四时刚刚学习完临床各科课程，且在大一至大四的学习过程中没有设立专门的课程对问诊进行实训，所以学生在问诊时往往没有章法，也不能将中医辨证思维很好地融入问诊过程之中，尤其询问伴随症状、阴性症状和与其他疾病进行鉴别诊断等内容常有缺失。

1.3 中医执业医师考试面临改革 在中医执业医师考试改革背景下，每年都针对大四学生进行中医执业医师分阶段考试，其中技能考试中设有病史采集内容，一共2站，第一站为中医内科病历，第二站为外、妇、儿科病历。病史采集考试要求学生以口述的方式在10 min内对考试中采用的标准化病人(SP)进行问诊，考官对学生问诊的知识技能和人文职业素养分别打出分数，而人文素养分数每年都占10%～40%，比例之重反应出目前对于学生职业道德素质培养的重要性[4]。在考试过程中，学生往往因为没有训练过接诊SP，而表现出情绪紧张、思维混乱、医患沟通技巧弱等问题，往往出现空场、冷场，或者只用了4～5 min 时间就仓促完成了问诊。

各类中医院校学生的问诊实训现状大致相同，大部分学校虽然增添了中医诊断学的问诊实训课程，但并没有形成规范、系统的训练方法和实训课程。作者就个人的课堂教学经验对问诊实训教学改革进行思考，并在实际教学过程中进行实践，颇有心得和收获，现总结如下。

2 问诊实训课程改革思考

2.1 分阶段递进式问诊实训教学 天津中医药大学中医、中西医和针推专业学生在大一时完成中医诊断学的学习，大三完成了西医诊断学、中医内科学等课程，大四完成中医临床各科包括中医妇科学、中医儿科学、中医外科学及西医内科学、急症医学等。按照学生的专业课程的学习安排，对中医诊断学的实训课进行内容和学时的改革，并创新综合实训类课程，拟在实训类课程中分阶段递进式地不断强化和提升学生的问诊技能。

第一阶段即在大一下学期中医诊断学教学中同步设置问诊实训课，目的在于使学生了解并掌握问诊的内容、方法、技巧、注意事项等基础知识。采用教师创设并录制的问诊规范化及典型错误教学视频，组织学生在课堂观看的方法，此方法能够有效、直观地让学生明确接诊的流程，并且使学生能够对于常出现的问诊没有逻辑性、内容不全、使用医学术语、连续发问、医患沟通技巧差等问题进行总结。

第二阶段即在学生大二上学期设置问诊实训，目的在于强化问诊的操作技能，搭建问诊框架内容。初步训练和要求学生在问诊过程中达到对问诊从一般情况到家族史6个方面的全面性问诊的要求，做到熟练问诊，脱口而出。课堂通过教师示范性教学法，使学生熟悉问诊环境，能够敢问、会问。

第三阶段设立在学生大三下学期，在完成西医诊断学学习后进行问诊实训思维训练，此时学生已经掌握了中西医的诊断知识，对诊断和鉴别诊断已经有了初步思维。课堂设立标准化的病例脚本，充分融入中医兼症和鉴别诊断内容，采用分组角色扮演的方式，学生之间互相问诊，给出最终诊断，充分检测自己问诊内容是否有遗漏和缺失，可以有效解决学生对兼症和阴性症状问诊不足、缺乏针对性等问题，逐步训练和建立学生的中医辨证思维和鉴别诊断思维。

第四阶段即设立在学生大四下学期，学生已经基本完成专业课程学习，马上进入临床，在此阶段应以问诊实训衔接理论和临床实际。且学生在此阶段要参加执业医师分阶段考试，故需进一步强化学生的问诊技能和规范化，提升学生整体职业素养。课堂主要以临床问题为导向，建立各科标准化病例脚本，融入现代医学检查等内容，采取问题式教学方法、情景模拟教学法，引入SP，模拟临床实际接诊情景，按照执业医师考试的规范进行评价，学生应根据采集的病例信息给出诊疗方案，做到边问边辨，问辨结合，不断强化问诊流程和中医辨证思维。

2.2 丰富课堂形式 建设SP队伍 在问诊实训过程中，训练的方法尤为重要，训练的方式灵活丰富能够大大提升学生问诊水平，解决学生只停留于课本而对接诊环境陌生、张不开嘴等问题。在问诊实训中可以采用典型视频观摩法、教师示范性教学法、角色扮演法、情景模拟教学法等[5]，让学生从观摩到亲自操作，既能掌握问诊的规范又能提升个人的医患沟通技巧。另外，学生的问诊技能弱与教学环境和临床实际环境存在差异有关，建设一支SP队伍，在实训教学中早期引入SP对于学生水平提高有显著效果。在教学过程中可根据教学阶段和需求采用学生SP、教师SP或标准化培训的SP，当然没有医学背景且经过培训的SP更能准确地模拟患者的症状、体征及病史，充分弥补教学资源的不足和临床环境的空白[6]。在实际教学过程中，以上教学方法和SP的应用多根据学生的水平和教学反馈情况灵活运用，不可拘泥。

2.3 培养学生岗位胜任力 全面提升职业素养 近年来国家和社会对于医学人才的需求和标准也在逐步提高，所以医学院校应当在教学方面进行相应改革，将培养学生的综合素质和能力作为基本要求[7]。而目前中医本科教学中普遍存在着学生的临床能力下降和中医思维弱化等共性问题，并且学生的自主学习能力差，医患沟通技巧生硬，人文关怀意识不足，综合素养还有待进一步的提高。所以问诊实训的内容和形式设置应以培养学生的岗位胜任力为导向，旨在强化学生对中医基本理论的记忆和理解，训练学生运用中医诊断基本技能采集病史信息的能力，建立中医思维，激发学生对诊疗前沿研究的思考和创新，综合培养学生的学习力、思维力和实践力。

3 总结

随着当前经济社会的发展，现代医学模式已经从生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，医生从关注疾病本身已经转变为关注患者这一个体，这更体现了中医学整体观念的思想和基本原则。在教学过程中，应当以立德树人为根本，将课程思政引入问诊的实训教学之中，培养学生的医学人文素养和以弘扬中医药事业为己任的使命感，旨在能够适应经济社会发展需要和中医药事业发展的需求。