从阳虚论治糖尿病周围神经病变的研究进展*

秦丽清 谭利婷 陈玮钰 谢荣鑫 莫雪妮

(1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001)

糖尿病周围神经性病变(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，临床主要表现为肢体疼痛、麻木、发凉等异常感觉，典型表现是四肢末端袜套样分布区域麻木、疼痛合并感觉异常[1]，是糖尿病足、感染、溃疡和截肢的重要危险因素，严重影响患者的身心健康，对DPN的有效防治是临床面临的重要难题。

随着对该病的深入研究，近年来越来越多学者注重从阳虚论治该病，以阳虚为该病之根本深入探讨，并应用于临床实践，取得了较好的疗效，但目前缺乏对DPN阳虚病因病机的统一看法，现将有关研究进展整理如下。

1 从阳虚角度探讨糖尿病周围神经病变的病因病机

糖尿病属于中医学“消渴”的范围，伴发多种并发症[2]，DPN是在糖尿病基础上出现肢体感觉异常、麻木、疼痛等症状，属于中医“消渴病痹证”的范畴[3]。《黄帝内经》重视阳气对人体的影响，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”“凡阴阳之要，阳密乃固”。越来越多扶阳学派倡导扶阳思想[4]，其根本立论为 “生命以火立极”，强调“内阳外阴”的本体结构，注重阳气在人体生命中的作用，因此，我们认为，阳虚对DPN的发生与发展极其重要。

清·林珮琴《类证治裁》曰: “诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。陆继芹[5]认为，阳气不足是痹证发生的根本，阳虚体质者更容易感受风寒湿邪，风寒湿邪阻滞血脉，气血凝滞，更加容易发为痹证。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“阳气不通即身冷”，阳气失于运行，不能濡养肢体筋脉，可引起肢体疼痛、麻木等不适。郭晓峰等[6]认为，治疗痹证的根本在于温运阳气，使阳气充足、通畅，根据《金匮要略》辨治痹证的规律，分表里、上下温运阳气。DPN归属于“消渴病痹证”的范畴，阳气亏虚，腠理不固，风寒湿阻滞经络，气血凝滞而见痹证。

《王旭高医案》记载，消渴日久，可见“手足麻木、肢凉”等现象。《灵枢·本脏》：“肾脆，则善病消瘅易伤”。肾脏柔弱，脏腑气化功能减退，气血津液化生障碍，则容易患消渴类疾患。肾阳为一身阳气之本，具有温煦全身脏腑、形体官窍的作用，肾阳不足，阳气不能达于四末，则四肢厥逆不温，阳气不能温运，肌体筋脉失养，可引起肢体不适。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。消渴的病机是阴虚为本，燥热为标，由于阴阳互根，若病程日久，阴损及阳，可致阴阳两虚，其中肾阳虚及脾阳虚临床多见。另外，阴虚内热，耗伤津液，可致血行不畅，瘀阻脉络，肌体筋脉失于濡养，不通则痛，不荣则痛，因此可出现四肢麻木、疼痛等异常感觉。

王永贞等[7]认为，肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾阳虚与消渴病痹证的发生发展密切相关，重视温补脾肾、培元固本。彭万年教授认为，阳气是人体生命的根本，机体阳虚是糖尿病转归的重要原因，脾肾阳虚是病机根本，脾肾亏虚是贯穿全程的致病因素，也是贯穿全程的重要病机环节[8]。曾华蓉等[9]、包扬等[10]认为，由于现代人生活习惯和生活环境的改变，如嗜食寒凉、长期吹空调、熬夜等，均可耗伤人体阳气，许多糖尿病患者初期并不表现为典型的“三多一少”症状，肥胖、懒动、汗多阳虚症状较为明显，在辨证上以脾阳虚为主。简小兵等[11]认为，消渴日久，损伤气血阴阳，阳虚不能温煦肢体，筋脉失于濡养，则手足麻木，肢体发凉，脾为后天之本，通过温补脾阳，充实脾气，可温养肢体筋脉。阮永队等[12]、陈红梅等[13]认为，脾肾阳虚，血虚有寒是DPN的重要病机，四肢不得温养可致本病，应当温阳养血、散寒通络。

根据上述病因病机的记载与分析，从阳虚论治DPN值得进一步研究。在临床实践中糖尿病周围神经病变的治疗，既有单纯使用温阳中药，也有温阳药与西药联用，相关临床研究如下所述。

2 温阳法治疗糖尿病周围神经性病变的临床研究

2.1 单纯使用温阳中药的临床研究 戴琴等[14]、向洪英[15]将DPN患者随机分为治疗组和对照组，对照组口服依帕司他，治疗组服用温阳活血方(组方：生黄芪30g，熟附片3g，熟地黄12 g，山萸肉12 g，山药12 g，桂枝10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，丹参10 g，地龙10 g，鸡血藤15 g，大枣6 g)。结果均显示，治疗后治疗组的效果明显高于对照组(P<0.05)；研究结果表明，温阳活血方有助于改善糖尿病周围神经病变的临床症状，能改善DPN患者的神经传导速度。刘爱林等[16]、周瑜[17]将DPN患者随机分为2组，对照组采用维生素 B1等西药治疗，观察组服用温阳活血通络中药治疗(组方：黄芪60 g，鸡血藤30 g，川牛膝、熟地黄各15 g，赤芍、红花、补骨脂、白芍各12 g，莪术、桂枝各9 g，细辛3 g)。结果均显示，观察组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。董慧洁等[18]、张学力等[19]等将阳虚血瘀证DPN患者随机分为2组，治疗组服用扶阳通络汤[组方：附片30 g(先煎)，白术30 g，当归15 g，细辛10 g，忍冬藤90 g，炙甘草15 g]，对照组口服甲钴胺片。结果显示，治疗组的临床症状改善情况均优于对照组(P<0.05)。花明等[20]将63例DPN患者随机分为治疗组32例和对照组31例，治疗组采用温阳通络汤(组方：淫羊藿15 g，仙茅10 g，熟地黄10 g，补骨脂 10 g，桂枝10 g，麻黄10 g，炙甘草5 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍15 g，黄芪30 g，鸡血藤15 g，广地龙10 g)， 对照组甲钴胺注射液肌肉注射。结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组 (P<0.05)。综上，从阳虚论治DPN均可得了较为满意的效果。

2.2 温阳药与西药联用的临床研究 王寿海等[21]将84例脾肾阳虚型DPN患者随机分为2组，每组42 例。治疗组患者在硫辛酸静脉输注的基础上口服中药阳和汤治疗[组方：生黄芪30 g，熟地黄30 g，白芥子10 g，穿山甲3 g，麻黄3 g，炮姜10 g，鹿角胶10 g，黑附片15～30 g(先煎)，穿山龙15 g，桂枝10 g，太子参10 g]。15 d后与单纯使用硫辛酸静脉输液的对照组进行对比，结果显示，治疗组患者总有效率为92.8%，明显高于对照组的71.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。陈红梅等[13]将60例气虚血瘀兼阳虚型DPN患者随机分为2组，每组30例，在控制血糖的基础上，治疗组用当归四逆汤内服及外用治疗(组方：桂枝、赤芍、生姜、黄芪各30 g，当归、炙甘草各20 g，细辛15 g，熟附片、干姜、通草各10 g。中药煎2次，第1煎内服，第2煎外用)。3个月后与口服依帕司他胶囊治疗的对照组进行比较，结果显示，治疗组总有效率为86.67%，明显高于对照组的56.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。刘华珍等[22]认为，“久病及肾”，重视温补肾阳，对照组50例予甲钴胺片西医常规治疗，治疗组50例在西医常规治疗的基础上加用加味附子汤[组方：炮附片15 g(先煎)，芍药 12 g，茯苓12 g，白术15 g，人参6 g，川芎10 g，全蝎 4 g]。结果显示，治疗组在中医证候、肌电图方面的改善明显优于对照组(P<0.05)，研究表明，加味附子汤有助于提高DPN的临床疗效。陈明泰等[23]将80例DPN患者随机分为对照组38例，治疗组42例，在控制血糖的基础上，治疗组予中医温阳补肾汤联合甲钴胺注射液治疗(组方：肉桂10 g，附片6 g，熟地黄20 g，茯苓20 g，黄芪30 g，天花粉30 g，知母20 g，山萸肉15 g，怀山药15 g，地龙10 g，枸杞子15 g，五味子10 g)，与单独使用甲钴胺注射液的对照组进行对比，结果显示，治疗组总有效率为85.71%，对照组为 68.42%，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。周素芳[24]从气虚阳虚、瘀血阻络论治, 以益气活血为主, 辅以温阳补肾,对治疗组35例患者采用益气活血、温阳补肾法联合弥可保治疗(组方：生黄芪 15～30 g, 党参15～30 g, 桂枝9～12 g, 生地黄30～45 g, 炙甘草15 g, 麦冬15～30 g, 丹参30 g, 赤芍15 g, 红花6 g, 淫羊藿15 g,补骨脂15～30 g, 鹿衔草15 g，五味子9 g)，并根据患者的临床症状加减用药，对照组30例单用弥可保治疗。结果显示：治疗组总有效率为88.5%，对照组总有效率为66.7%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3 结语

糖尿病周围神经病变是糖尿病的常见慢性并发症之一，其确切机制尚不完全清楚，目前西医方面多采取营养神经、改善循环等方法治疗，但临床效果并不明显[25]，“阴平阳密，精神乃治”，本文通过分析DPN的病因病机，对糖尿病周围神经性病变阳虚论治的临床研究进行总结，为进一步治疗该病提供了更多参考依据，有助于更好地发挥中医药的独特优势，尽可能减轻患者的病痛，提高患者的生活质量，降低患者的致残率、致死率。