从肝肾阴虚论治高血压性眩晕

刘如松 严萍

原发性高血压即高血压病，其具体的发病机制尚不完全明确，大体认为是遗传和环境共同作用的结果。血压长期持续性升高，可导致动脉、脑、心、肾等靶器官的严重损害，是心血管疾病的独立危险因素之一[1]。因此，对高血压病的防治一直是临床上关注的热点之一，实现早期平稳地降压，对心血管疾病的预后具有重要意义。大数据结果显示，我国人群高血压的患病率仍逐年升高，并呈现南方＞北方的显著特点，与发达国家相比，我国高血压病患者的知晓率、治疗率及控制率总体上仍处于较低水平，防治任务艰巨[2-3]。高血压病在临床上主要表现为头晕、头痛，或仅表现为血压升高而无任何临床症状，属中医学“眩晕”“头痛”等范畴。目前现代医学对本病的治疗越发完善，各种降压药物均有各自的作用靶点，可供临床选择，降压效果明显，同时近年来，中医药在对高血压性眩晕症状的改善方面也展现出优势特色，结合其发病特点及临床实践观察，认为肝肾阴虚是高血压性眩晕的重要病机，从肝肾阴虚出发论治高血压性眩晕，有一定意义。本文将探讨肝肾阴虚与高血压性眩晕的关系，以期能对高血压性眩晕的中医治疗提供参考。

1 肝、肾的关系

1.1 精血同源

精血均属阴，《读医随笔》云：“精者，血之精微所成”，精来源于血；《灵枢·决气》曰：“血者，水谷之精气也”，血来源于精；血能生精，精亦能化血，精血同出一源。肝藏血，肾藏精，肝肾二脏的关系可概括为精血之间的关系，即肝肾同出一源。肾乃先天之本，内含元阴，肾阴可资生肝阴，肾精可化生肝血；肝阴亦能填补肾阴，肝血亦能滋补肾精。肾精与肝血，二者互相转化，互相资生。病理上，肝肾二脏的病变往往互相影响，表现为肝肾同病[4]。肾精亏损可致肝血化生不足，肝血不足亦可引起肾精亏损，终致肝肾精血皆不足，临床上主要表现为头晕目眩、耳鸣耳聋等症状。

1.2 肾水涵木

肾主水，属阴中之阴，木属肝，肝属阴中之阳，阴阳相济，水木相生。《素问·阴阳应象大论》有云：“肾生骨髓，髓生肝”，肾主骨生髓，髓生肝，即肾生肝，肾为肝之母，肝为肾之子，母子相生，肾阴可资生肝阴以制约肝阳。肾阴充足，则肝阴得滋，肝血得藏，肝肾阴阳之间平衡协调，眩晕无作；反之，若肾阴虚损，则肝阴亏虚，肝血不足，血失濡养，亢阳上扰，肝肾阴阳之间失去平衡协调。临床上将肝肾阴虚引发的肝阳上扰，谓之“水不涵木”，主要表现为头昏目眩、急躁易怒等症[5]。

2 肝肾阴虚与高血压性眩晕的关系

2.1 肝肾阴虚为“发病之本”

古代医籍中早有记载“肝肾”在本病中的重要作用，譬如《素问》载：“肝病头目眩”，《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，《证治汇补》言：“肝火眩晕，黑瘦人肾水亏少，……上踞高巅而眩晕”，《灵枢》谓：“髓海不足，胫酸眩冒”等论述均强调了肝肾二脏在本病中的重要作用[6]。肾阴是人身阴液之根，滋养人身各个脏腑，《景岳全书》有云：“五脏之阴气，非此不能滋”。肾中阴液充足，则人体全身诸脏之阴足。肝肾同出一源，肾阴充足则肝血旺盛，肾阴不足，则肝血匮乏，肝肾阴血亏虚，阴不敛阳，虚阳上扰清窍，可发为眩晕。如《素问》所云：“上实下虚，为厥巅疾”。又《景岳全书》一书言：“眩晕虚者居其八九”“下虚致眩”等，可见眩晕属虚者为多，眩晕发作与肝肾二脏关系密切，肝肾阴虚是高血压性眩晕的“发病之本”。

结合高血压性眩晕的发病特点及临床实践观察，近现代学者大多认为，高血压性眩晕的发作与情志密切相关[7]。而情志问题主要责之于肝，肝为六郁之首，肝有“体阴而用阳”之说。古人认为“体”为本体，“用”指功能和特性，肝藏血，肝的本体是血，血属阴；肝主疏泄，调畅人体的周身气机，气属阳。换言之，阐明了肝主疏泄及肝藏血的生理功能，且强调肝主疏泄功能正常，全身气机调畅，血运通达，藏血才有保障，同时肝藏血功能正常，肝体柔和，阴才能制阳，肝阳不亢，才能维持全身气机疏通畅达。若肝失疏泄则常致血运失常，肝之阴血不足，失其柔和之性，则可致肝阳升发太过，导致阳亢之证。《素问》有云：“血之与气，并走于上”“暴怒伤阴”，情志不遂，肝失条达，气血运行失常，逆乱于上，扰动清窍或肝气郁滞，郁久化火伤阴，肝阴亏损，亢阳上扰清窍，眩晕发作。

再者，目前现代医学对高血压病的具体发病机制尚不完全明确，大体认为是遗传和环境共同作用的结果，遗传因素占据重要地位，且多好发于40岁以上的中老年人，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势[8]。《黄帝内经》云：“人之始生，以母为基，以父为楯”，古人认为，肾所藏先天之精来源于父精母血，肾与遗传密切相关。《尚书》一书中将“水”置于五行排序之首位，认为水为万物之源。而肾主水，人为万物之一，故肾乃先天之本。《灵枢》有云：“常先身生，是谓精”，《素问》亦云“精者，身之本也”，肾藏精，精为人身之本，故肾为人身之源。肾主人生长发育和生殖，主人生长壮老已的全过程。又《素问》有云：“人年四十，而阴气自半”，《灵枢》言：“五十岁，肝气始衰”，肾衰之后首先肝衰，也说明了肝肾同出一源，肝肾阴虚对高血压病的发病起着重要作用。

2.2 阳亢、痰浊和瘀血为“发病之标”

肝肾阴虚不仅是导致高血压性眩晕发生的直接原因，同时又是亢阳上扰、痰浊中阻及瘀血内停的根本原因[9]。张介宾《类经附翼》强调“阳非有余，真阴不足”，高血压病的好发人群以中老年患者居多，素体本弱，脏腑亏虚，肾气不足，由气及阴，由肾及肝，终致肝肾阴虚，阴不制阳，亢阳上扰于清窍，眩晕发作。痰浊亦是高血压性眩晕发病的原因之一。老年患者素体肝肾不足，阴液亏损，虚火上炎，灼津炼液为痰，或肝肾阴虚日久，阴损及阳，肾阳虚衰，蒸化失常，津凝成痰，痰浊困阻中焦脾胃，脾主升清功能失常，清阳不升，浊阴不降，清窍失于濡养，发为眩晕。《本神》有云：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津”，津血同源，痰浊易与瘀血交结，津凝成痰，血凝成瘀，清窍失于濡养，发为眩晕。高血压病是一种长期存在的慢性终身性疾病，“久病必瘀”，《仁斋直指方论》云：“瘀滞不行，皆能眩晕”。现代医家对高血压性眩晕的论治亦有多从血瘀着手，确有疗效[10]。血为阴，血亦分阴阳，肝肾阴虚，则血液黏稠，阻滞气机，气不行血，血液停滞，留而为瘀，或肝肾阴虚日久，阴损及阳，肾阳虚损，寒邪易袭，凝滞血脉，血行瘀滞，清窍失养，发为眩晕。

综上，可见亢阳上扰、痰浊中阻、瘀血内停均可导致高血压性眩晕的发生，但溯其本源，与肝肾阴虚密切相关。故，肝肾阴虚是高血压性眩晕的“发病之本”，阳亢、痰浊和瘀血是高血压性眩晕的“发病之标”。

3 肝肾阴虚型高血压性眩晕的治疗

3.1 滋养肝肾，补益精血

针对单纯的肝肾阴虚证，治疗宜滋养肝肾，补益精血。老年高血压患者年老脏虚，肾乃先天之本，肾精不足，肝失濡养，终致肝肾阴液亏损，清窍失养，发为眩晕；肝肾不足，阴液亏损，乃高血压性眩晕的“发病之本”，治疗上应注意顾护肝肾之阴。赖娟等[11]通过观察加味地黄汤用于肝肾阴虚型高血压病患者的临床效果，发现加味地黄汤的临床效果显著，主要是通过降低人体血浆中的肾素水平发挥其降压作用，可明显改善其临床症状。金籽杉等[12]通过对历代经典方剂及现代名家经验中桑寄生的用量进行总结得出，桑寄生对高血压的治疗剂量可达9～60 g。杜柏荣等[13]通过临床观察得出，六味地黄丸加减对肝肾阴虚型高血压性眩晕确有疗效，其可能的作用机制与血流变、纤溶紊乱、氧化损伤等相关。现代药理亦表明，滋养肝肾之主药熟地黄对血压有双向调节作用[14]。

3.2 滋养肝肾，平肝潜阳

针对肝肾阴虚所致的肝阳上亢证，治疗宜在滋养肝肾的基础上佐以平肝潜阳之法。生理状态下，阴阳之间本对立制约、维持着动态平衡的相对稳态，当机体呈现肝肾阴虚的病理状态，则说明阴阳之间失去平衡协调，阴液亏虚不制阳气，阳气升发，则上扰于清窍，发为眩晕。冯宇等[15]通过对袁肇凯治疗高血压的中药处方进行频数统计得出排名前三位的中药是白芍、天麻和石决明，并运用聚类分析法得出两个聚类方，归纳总结袁肇凯治疗高血压的用药具有平肝潜阳、滋养肝肾的特点。王行宽教授亦认为原发性高血压的主要病机在于肝肾亏虚、肝阳上亢，治疗多肝肾并重，以益肾平肝潜阳、疏通血脉为主，方选天麻钩藤饮合六味地黄丸加减[16]。更有现代药理证实，中药钩藤具有扩张外周血管、降低血管阻力的降压作用[17-18]。

3.3 滋养肝肾，理气化痰

针对肝肾阴虚所致的痰湿中阻证，治疗宜在滋养肝肾的基础上佐以理气化痰之法。所谓“津凝成痰”，即言痰液的产生是由津液失于正常输布所形成的病理产物。肝脾肾三脏在维持津液正常输布方面具有重要作用。脾主运化功能失常，津液不能正常输布，水液停聚，留而为痰；肾主水，在肾的气化作用下，膀胱开阖有度，全身津液代谢正常运行；肝主疏泄，调畅气机，有助于脾胃的升降和运化功能，有助于调节津液的正常输布。老年高血压患者肾精亏损，肝阴不足，虚火上炎，可灼津炼液为痰，或日久累及肾阳，肾阳虚损，气化失司，则可致津液的输布、排泄障碍，痰湿内生。痰湿阻滞中焦脾胃，导致气血运行失常，清窍失养，故发为眩晕。高荣林教授亦认为高血压的发病以脾虚为主，力倡从脾论治，治以健脾化痰之法，方选温胆汤，有热则用黄连温胆汤或蒿芩清胆汤[19]。有现代药理研究认为温胆汤主要通过抑制RAAS激活、抑制交感兴奋、利尿、保护血管内皮功能等机制来有效控制并降低血压[20]。另半夏白术天麻汤是治疗痰湿中阻型眩晕的经典处方，张岩[21]通过对72例老年高血压患者进行RCT，研究发现半夏白术天麻汤确可辅助降低患者血压，与方中天麻可降低外周血管阻力相关。现代药理亦证实，半夏白术天麻汤可作用于血管内皮，增强降压效果，具有一定的临床价值[22-24]。

3.4 滋养肝肾，活血化瘀

针对肝肾阴虚所致的瘀血阻滞证，治疗宜在滋养肝肾的基础上佐以活血化瘀之法。阴津亏虚严重，可影响血液黏稠度，导致血液黏稠，以至在脉管中运行不畅，留而为瘀，或肝肾阴虚日久，阴损及阳，肾阳虚损，寒邪易袭，凝滞血脉，血行瘀滞，清窍失养，发为眩晕。姚淮芳教授认为老年高血压患者体质上多虚多瘀，临床上治疗高血压病应该以补肾活血为主，其组方为六味地黄丸基础上加牛膝、丹参等活血之品，标本兼顾，诸症自除[25]。现代亦药理表明，补益肝肾之牛膝、泽泻、山药等均具有降压效果。临证上，痰浊和瘀血易相互交结致病，治疗上可在滋补肝肾的基础上，同时佐以理气化痰、活血化瘀之法[25]。

4 验案举隅

患者，男，68岁，无业，2020年10月15日初诊。主诉：反复头晕6年余，再发1周。现病史：6余年前无明显诱因出现头晕，无头痛、耳鸣，无恶心呕吐、胸闷胸痛等不适，发作时自测血压达185/105 mmHg，遂就诊当地社区医院，诊断“高血压亚急症”，立即予卡托普利25 mg舌下含服，并查颅脑MRI未见明显异常，经休息后复测血压158/95 mmHg，头晕症状明显缓解，后长期于门诊口服“苯磺酸氨氯地平5 mg与厄贝沙坦0.15 g，1次/d”控制血压，定期监测血压，血压控制在140～150/85～90 mmHg，头晕症状时有反复。1 周前无明显诱因头晕症状再发，性质同前，发作时自测血压156/95 mmHg，休息后可稍缓解，但症状反复，故前来求诊。辰下症见：头晕，腰酸，口干欲饮，纳寐尚可，二便调。舌淡黯，苔白腻，脉弦滑。查体：血压150/85 mmHg。西医诊断为高血压病3级，中医诊断为眩晕，证属肝肾阴虚、痰瘀阻滞。治以滋养肝肾，化痰行瘀。处方：黄芪45 g，墨旱莲15 g，葛根 30 g，牛膝 20 g，川牛膝 20 g，鸡血藤 15 g，陈皮 6 g，茯苓 20 g，桂枝 6 g，天麻 12 g，砂仁 6 g，杜仲9 g，山药12 g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后半小时温服。患者服药2周后复诊，头晕症状较前明显改善，遂在原方基础上稍做调整，后坚持服药1个月。嘱其规律作息、清淡饮食、放松心情。后随访2个月未见复发，效果满意。

按：本案患者年过半百，脏腑虚弱，肾精亏损，观其脉症，当属肝肾不足、痰瘀阻滞之证。肾为先天之本，主骨生髓，脑为髓之海，肾阴亏虚，髓海不充，故见头晕；腰为肾府，肾精不足，腰府失养，故见腰酸；肾中阴精亏损，虚火上灼津液，故见口干欲饮；肾阴亏虚，虚火上炎，炼液灼津为痰，痰湿中阻，故见舌苔白腻；肝肾同源，肾精亏虚，肝阴乏源，故见脉弦滑。方中黄芪补气健脾；墨旱莲制约黄芪之燥；葛根升阳生津，与黄芪相伍，可补中益气、升清降浊、滋养髓海；牛膝补益肝肾；川牛膝下行强骨；鸡血藤活血通络；陈皮、茯苓、山药理气健脾化痰；桂枝温阳化痰；天麻平抑肝阳、祛风通络；砂仁理气和胃；杜仲温补肾阳。二诊头晕大减，知药已中的，故原发基础上稍做调整，调护巩固1个月而愈。

高血压性眩晕常发生于老年高血压人群，肝肾阴虚是其发病的重要病机，在高血压中末期的病机演变中占据主导地位。长期肝肾阴虚可导致亢阳上扰、痰浊中阻、瘀血内停，均可导致高血压性眩晕的发生，是高血压病的“发病之标”。治疗上应分清标本，标本兼顾，在滋养肝肾的基础上，佐以平肝潜阳、理气化痰、活血化瘀之法，标本同治，攻补兼施。