经尿道绿激光汽化术治疗膀胱肿瘤患者围术期护理对策

陈梅霞，陈萍萍，任海迪，李 磊，金宗兰

(安徽医科大学第一附属医院 安徽合肥230022)

膀胱肿瘤即膀胱尿路上皮癌，发病率高居泌尿生殖系肿瘤第2位，具有多样化的生物学行为，其中非肌层浸润性膀胱肿瘤发生率较高，约占70%，肌层浸润性约占30%，男性多于女性[1]。临床治疗按照肿瘤发生时间、部位和严重程度选择不同方案，经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt)是浅表性、非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要外科手术治疗术式[2]。但有研究指出，TUR-Bt术中出血量较多，更易发生膀胱穿孔，且前壁、顶壁与侧壁以及基底较大的肿瘤处理较困难，难以彻底切除肿瘤病灶，术后复发率较高[3]。随着医学技术进步，经尿道膀胱肿瘤绿激光汽化术(PVBT)在临床广泛开展，其具有创伤小、出血少、无闭孔神经反射、安全性高、治疗效果好等优势[4]。但膀胱肿瘤患者多为老年人且复发率高，自我应对能力低下，而PVBT围术期护理及健康教育对改善患者结局、提高生活质量至关重要。本研究分析了2017年1月1日～2019年12月31日我院行PVBT治疗的92例患者围术期护理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月1日～2019年12月31日我科收治的92例行PVBT治疗患者。经彩超/膀胱镜检查/尿脱落细胞学检查等，术前诊断为膀胱肿瘤。其中男64例(69.57%)、女28例(30.43%),年龄39～84(49.08±10.61)岁；膀胱肿瘤再发入院19例(20.65%)；婚姻状况：丧偶/离异15例(16.30%)，已婚77例(83.70%)；家庭人均月收入：≤3000元56例(60.87%)，>3000元36例(39.13%)；受教育程度：小学及以下49例(53.26%)，初中及以上43例(46.74%)；合并症：高血压16例(17.39%)，糖尿病12例(13.04%)，二者均有8例(8.70%)；因初次体检发现膀胱肿瘤入院16例,因无痛性肉眼血尿入院76例。

1.2 手术方法 患者全麻后取截石位，采用160 W倍频绿激光手术系统，使用无菌生理盐水冲洗膀胱，使其处于半充盈状态，压力50 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)直视下经尿道置入激光汽化镜，置入过程中观察尿道及膀胱内情况，找到双侧输尿管在膀胱内开口的位置，充分观察膀胱内各个部位黏膜情况，明确肿瘤所在、大小及数目、形态，汽化功率首先调整为140 W。若肿瘤带蒂，可先将肿瘤根部汽化、脱落；若为浅表性肿瘤，可以使用侧束激光针对肿瘤表面汽化，并继续汽化肿瘤周边1～2 cm范围内膀胱黏膜，至膀胱浅肌层。将汽化切除的肿瘤或残留组织冲出后，以活检钳于创面基底部取活检送病理。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 ①术前准备：完善血、尿、便标本的采集和送检工作及术前备血工作；协助医生进行患者肝、肾、心、肺功能的评估。老年患者在充分的躯体状况评估基础上完善既往病史及服药史评估，特别是合并高血压、糖尿病和心脑血管既往病史的采集，避免重复用药或漏用药的情况，保障术前安全。术前戒烟酒、预防感冒；指导练习床上使用便盆及肢体活动锻炼；术前晚行清淡易消化饮食，嘱患者不可过度或过少饮食,术前晚行常规灌肠1次，灌肠后避免再次进食。睡眠欠佳者适当使用助眠药物；术晨测量生命体征。②心理护理：患者对肿瘤疾病多存在恐惧心理，且本组患者中有19例(20.65%)为肿瘤再发，心理负担较重。同时，对新技术的知识缺乏使患者及家属担心术后效果、费用情况。良好的心理应对能力可促进患者术后快速康复。因此，需对患者和家属采用个性化心理疏导及相关知识健康教育，重点介绍疾病知识、PVBT手术的重要性、方法及优势，提高患者社会支持及自我心理应对能力。

1.3.2 术后护理 ①全麻术后生命体征监测：术后平卧6 h，心电监护12 h，监测生命体征变化，尤其是血氧饱和度，避免全麻术后舌下坠阻塞呼吸道。②膀胱持续冲洗及留置导尿管护理：观察膀胱冲洗液颜色，根据引流液的颜色调节冲洗速度，为防止导尿管引流堵塞，可每隔30～60 min挤压1次。术后次日取半坐卧位以利于引流，颜色逐步转为淡黄时可考虑暂停膀胱冲洗。停止膀胱冲洗后患者可适当下床活动，指导患者及家属妥善固定导尿管，避免打折、扭曲、受压及活动过程中脱落。鼓励患者每日饮水3000 ml以上，两餐之间补充水分，达到内冲洗的作用，以预防感染及堵管。保持尿袋始终低于膀胱水位，防止逆行感染，观察尿液颜色有无浑浊、沉淀、絮状物，避免过度活动及牵拉导尿管。根据术后恢复情况酌情考虑拔管时，指导患者及家属间歇性夹闭导尿管，训练膀胱功能。③饮食指导：根据患者个人情况，尽早评估，鼓励早期进流质饮食，逐步过渡至普通饮食，可多摄取营养丰富且易消化、高蛋白质、富含维生素食物。同时预防便秘，必要时可使用药物辅助排便。④并发症护理：a.出血。术后出血常发生在24 h内，根据冲洗液颜色判断是否存在活动性出血，根据出血的严重程度结合血常规检查指标，遵医嘱给予对症治疗。如出血量小时可加快冲洗速度，持续出血量较大时加快补液速度，必要时遵医嘱予以输血，防止休克发生。b.膀胱痉挛是术后常见并发症，与手术创伤、留置导尿管、冲洗液温度、心理状况等多种因素有关。及时进行疼痛评估，根据评估结果遵医嘱使用解痉镇痛药物，去除痉挛发生的外在因素，促进患者术后舒适。c.尿路感染。更换冲洗液、集尿袋、冲洗管路时要严格执行无菌操作原则，每日进行2次会阴擦洗,指导家属清洗外阴。遵医嘱使用抗生素，预防感染。d.肺部感染。术前指导患者有效咳痰，避免长期卧床发生坠积性肺炎，限制病房陪护及探视人数，防止交叉感染，必要时遵医嘱使用化痰止咳药物。e.深静脉血栓形成。术后早期指导患者床上肢体的主动、被动运动，促进血液循环，评估患者耐受情况，鼓励早期下床活动，循序渐进，活动过程中预防体位性低血压。与患者家属共同制订安全的活动方案及可完成的活动目标。⑤膀胱灌注：一般PVBT术后即刻、当天或次日使用吉西他滨或表柔比星行膀胱灌注化疗。与患者及家属确认化疗方案，早期化疗为每周1次，共8次，2个月后改为每个月1次，维持10个月，膀胱灌注化疗药物时间为术后1年[5]。向患者及家属介绍膀胱灌注的目的、方法、用药、药物不良反应及灌注时间，顺利完成化疗疗程，并跟踪随访。此阶段需要患者家属长期支持与陪伴，应做好家属指导工作，以提高化疗依从性。同时，通过互联网信息技术，远程为患者及家属提供知识指导、答疑解惑等服务，督促患者及家属完成化疗疗程。化疗结束后仍长期随访，了解康复情况、指导复查。

1.3.3 出院康复指导 告知患者及家属术后3个月内禁止剧烈运动，防止感冒、便秘等增加腹压的因素，避免接触有害化学物质。多饮水、不憋尿，预防尿路感染。有研究表明，吸烟患者膀胱肿瘤发病率高于非吸烟患者,术后应长期戒烟、避免吸二手烟，且膀胱肿瘤疾病复发率高，应定期复查膀胱镜检查或彩超，及早发现、早期治疗[6]。

2 结果

92例患者均成功手术，手术时间40～110 min，术后留置导尿管2～5 d,膀胱冲洗12～48 h；术后住院5～7 d治愈出院。手术时间(45.8±10.1)min，术后膀胱冲洗时间(20.8±10.3)h，术后留置导尿管时间(1.2±1.1)d，术后进食时间(9.2±6.7)h;输液时间(4.1±1.2)d，术后住院时间(4.2±1.3)d，治疗费用(1.7±0.3)万元。

3 讨论

绿激光术具有组织穿透浅(0.8 mm)的特点，激光能量集中在表浅组织层上，以最佳穿透深度充分汽化肿瘤组织的同时预防正常组织损伤，且仅被氧合血红蛋白吸收而不被水吸收，有高效选择性的组织汽化效果，在膀胱肿瘤患者中广泛应用[7]。以高频脉冲波形式发射的绿激光不但功率高，且瞬间将光能转化给已经吸收激光的肿瘤组织，只对这一部分肿瘤组织进行有效汽化，对周围正常组织的损伤小。研究报道证实，同TUR-Bt比较，PVBT技术发生闭孔神经反射、膀胱穿孔的概率更低，术后即刻化疗药物膀胱灌注率明显增加，缩短了留置导尿管和住院时间，使膀胱肿瘤手术更加微创、术后并发症发生率更低、缩短了住院时间及术后留置导尿管时间，适用于服用抗凝药物的患者[8]。随着PVBT术在临床的广泛使用，作为新技术新项目，其护理也需要与时俱进。

膀胱肿瘤患者存在高龄、高危现象，部分患者有多种基础疾病，如心脑血管病症、内分泌疾病等，多服用降压、抗凝、降糖等多种药物，使其术中、术后大出血，延缓康复进程等风险提高。且膀胱肿瘤复发率高、不容忽视，患者可能会经历两次甚至两次以上病程，易产生对自身所患疾病的不确定感，而对治疗效果产生怀疑[9]。PVBT术本身耗材高、手术费用高，因此术前心理疏导、相关知识健康教育和术后即时、定期的膀胱灌注化疗十分重要。应告知患者及家属PVBT术止血效果更好，对基础疾病多、心肺功能较差、复发性肿瘤、长期抗凝治疗、高龄、高危等患者的手术治疗更具有优越性[10]。在取得患者及家属的充分理解与支持后，对患者及家属需进行个性化的治疗及护理健康教育，术后膀胱灌注化疗对预防肿瘤复发具有重要意义。但因化疗频率高、次数多、费用贵、仍有恶心呕吐等不良反应及不适体验，患者往往难以坚持，家属的支持与帮助是提高患者治疗依从性、保障治疗效果的直接、有力途径。

综上所述，新型技术在临床的应用可促进患者康复、降低痛苦并取得更好的疗效，但因其较新而让患者及家属易产生质疑，对治疗护理的不确定感相对高。因此，需加强医护合作，注重出院后的跟踪随访指导，充分利用发达的信息技术，提供远程指导及帮助，促进患者快速康复。带动新型技术的口碑效应，使更多患者愿意主动了解PVBT手术、接受手术方案，获得更好的治疗效果。