医疗保障基金使用监督管理举报制度的规制困境与破解之策*

孟彦辰

医疗保障基金（以下简称“医保基金”）是广大人民群众的“看病钱”和“救命钱”，对医保基金高效监管，维护医保基金安全事关人民群众的切身利益。当前随着我国医保基金规模的不断扩大，欺诈骗保问题频发，骗保手段不断翻新且更为隐秘。类似的欺诈骗保行为往往只有极少部分医生、经销商等内部人员才有机会了解情况并掌握证据，给主管机关查处带来了很大难度，单纯依靠政府监管部门的监管，难以及时发现欺诈骗保行为[1]。为更好地打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，2022年1 月，国家医疗保障局颁布了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），并于2022 年3 月1 日起正式施行。《暂行办法》鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督，对经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门按规定予以奖励。

举报制度作为加强组织内部合规监管和社会综合监管的重要手段，其实质是要发挥广大群众尤其是组织内部成员的监督作用，鼓励其向监管机构报告其所了解的违法违规行为，达到保护公共利益的目的。举报人尤其是来自组织内部的举报人，在国外也被称为“吹哨人”。相较于一般的举报制度，内部举报人的制度着眼于内部人获取违法信息的实时性、准确性，成为行政机关借助社会力量来分担其监管任务的切入点。在这样的背景下，内部人（即“吹哨人”）在对组织内不当行为进行揭发时，扮演着双重角色，即组织内部成员与社会人双重角色共存，在举报行为发生时极容易产生伦理困境[2]。如何合理确定举报人的身份？如何通过奖励、保护措施来引导内部举报人，正确处理组织成员、组织、社会三个单元之间交错的利益冲突和复杂的法律关系？这是我们未来在医保基金监管领域完善举报制度时所必须明确的基本问题。

1 我国医保基金使用监督管理举报制度的现状

我国当前并没有关于“吹哨人”的权威定义，主要使用的是举报人一词来代替“吹哨人”。根据《暂行办法》第二条的规定，医保基金使用监督管理举报人包括自然人、法人或者其他组织，他们将自己掌握的反映被举报人涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的行为向医疗保障行政部门报告。当前我国医保基金监管领域涉及到基金收、管、支运行管理全流程，链接医药服务各环节，众多药品生产企业、医用耗材生产企业、医用设备生产企业、医药服务机构等众多参与主体呈现出高度组织化的状态。由于医保基金监管链条长、环节多、范围广、场景多样、情况复杂加之医疗行业本身具有高度专业性以及信息不对称的特点，导致其中很多违法违规信息天然地被组织所屏蔽、隐藏而无法向外界传递，从而使行政机关对潜藏在主体内部的违法行为常常鞭长莫及、无法掌控，相关监管目标难以实现[3]。相反内部知情人具有掌握特殊信息的身份优势和专业优势，便于获取直接准确的信息进行举报, 确保重大的违规、违法信息能够向监管机构进行即时的传递，避免末端监管造成的危害结果扩大化、调查取证难、运行效率低下等不利后果。同时内部举报也增加了对医生诊疗环节和医疗服务的监督，有利于加强对医保基金使用的事中监管，有效预防医保基金诈骗。

近年来，我国在医保基金监管领域陆续出台了多项规定举报制度的法律法规和指导意见。早在《暂行办法》出台之前，2018 年修订的《社会保险法》第八十二条规定：“任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。”2021 年5 月1 日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条规定：“任何组织和个人有权对侵害医保基金的违法违规行为进行举报、投诉,对查证属实的举报，按照有关规定给予举报人奖励。”2020 年7 月国务院办公厅发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和 2021 年9 月的《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》都再次明确应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。这次国家医疗保障局出台的《暂行办法》，也是第一次以部门规章的形式进一步细化了医保基金监管领域举报制度的实施细则。

在地方层面，针对举报人较为关心的举报人获得奖励的资格和奖励标准问题，各省市也开展了积极的探索。在2018 年11 月国家医疗保障局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》发布后，北京、上海、山东、湖北等31 个省市都分别出台了关于欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则，通过对细则的对比研究发现，各省市对奖励标准都做出了具体的规定，绝大部分省市对于医保基金举报的最低奖励金额没有限制，最高奖励标准统一为不超过10 万元。除天津市外，不再有实名举报才能接受奖励的限制。对于举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，如果提供可靠线索的，大部分省市在原奖励标准的基础上都提高了奖励标准。

2 我国医保基金使用监督管理举报制度实施中的困境

从上述国家和地方出台的相关法律和政策文件可以看出，当前我国对公众作为监督主体参与医保基金监管的重视程度不断增加。尤其是各地出台的实施细则，不仅明确了欺诈骗取医保典型形式，同时也对举报人关注的各项奖励规则进一步细化，近年来也不断提高奖励标准。但是从实践中来看，我国在医保基金监管领域，各种针对医保基金违法违规使用情况予以举报的行为仍然是零星出现的，各类奖励制度实施的效果并不好。虽然法律允许举报人匿名举报，但是现实中仍然有不少举报人主动放弃国家法律规定的举报程序而选择在社交媒体上实名公开举报。虽然各省市细化了奖励标准，提高了对举报人的奖金上限，但是金钱激励的效果并不佳。具体而言，存在以下几个方面的困境。

2.1 适格的举报人门槛较低

与其他领域的举报奖励制度一样，医保基金监管领域的举报人的门槛很低，面向社会公众和新闻媒体，换言之，任何人（包括法人和其他组织））如果掌握了相关主体违法违规使用医保基金的信息，都可以按照规定的程序向监管机构举报。但是医保基金监管领域内隐蔽的违规违法行为，往往只有内部知情人能掌握有价值的线索和知晓细节，并能在后续调查中协助监管机构获取证据。不区分普通公众和内部举报人就会导致非内部知情人对公开信息重复举报或者为了获取奖励而就微不足道的违规行为重复举报，这一方面会提高监管部门获取信息的成本，另一方面也导致那些真正有价值的举报信息被淹没在各种低质量的“举报”信息中。笔者注意到，这次国家医疗保障局最终公布的《暂行办法》与之前的《暂行办法》（征求意见稿）相比，有了一些明显的变化。其中在《暂行办法》（征求意见稿）第十条规定了医保部门不受理的举报，包括“已经和办结的举报，举报人在处理期间再次举报，且举报内容无新的事实、证据材料的；反映的被举报人违法违规行为已由其他医疗保障行政部门依法处理，或已由医疗保障行政部门通过举报以外的途径发现并依法处理的”。这说明医保监管机构已经意识到低质量的重复举报造成的资源浪费问题，但是在最终版的《实施办法》中该条被删除，这不能不说是一个遗憾。从举报制度设立的价值来说，举报人制度存在的最重要的价值就是由行政监管外部的力量协助行政机关进行综合监管，弥补单一行政监管能力的不足，有效维护社会公共利益，将适格的举报人扩大为普通社会公众极大地弱化了举报制度的监督效应。

2.2 相关法律关系主体规定模糊

在我国针对举报人与监管机构和被举报的实体之间的法律关系，在实践中一直都争议较大，如果行政机关拒绝对举报的违法违规行为处罚，举报人能否以侵犯公共利益为由针对上述违法违规行为直接起诉？举报人能否对行政机关提起行政起诉？司法界对上述问题的做法并不一致。2017 年，北京市高级人民法院在《朱乔春与中国证券监督管理委员会判决书》中明确，行政机关履行法定职责，其首要任务在于维护公共利益。不特定相关公众基于行政机关对行政管理秩序的维护而客观上获得的利益，属于“公共利益的片断”，即所谓“反射利益”，尚不足以构成行政复议法上所指的合法权益，举报人享有的“反射利益”尚不构成行政复议法所保护的合法权益，因此不能享有诉权[4]。此后，2020 年最高人民法院对举报人是否享有诉权的再审裁定中，提出了举报人只有“提供初步事实和证据，证明举报的违法行为和其有利害关系”的前提下才有资格作为原告起诉[5]。司法界对举报人享有诉权的保守性的做法，最重要的原因是担心那些所谓的职业打假人浪费国家司法资源，但遗憾的是，医疗领域的举报人多数举报事项都是符合公共利益的，而非出于一己之私，这种只鼓励自益性的举报人而限制公益性举报人的司法实践，违背了我国设立举报制度的初衷。

2.3 对举报人奖励和保护方式过于单一

无论是国家制定的基本社会保险立法还是政府出台的深化医保基金监管的实施意见，包括这次国家医疗保障局制定的《暂行办法》，都规定了对举报医保基金违法违规行为予以适当奖励，对于举报人的隐私进行保护。对于医疗领域的举报人而言，通过举报获取高额奖金并非主要目的，甚至在很多时候是得不偿失的，举报人举报的动机往往出于公心和社会责任感，例如，希望能“清清白白行医”[6]。举报人举报后承担的风险没有上限，但是可以获得的奖励是有上限的。在此情形下，不能以简单的奖励多少或者罚金的比例来激励举报人，而必须要综合考虑举报人受保护的水平和举报后面临的各类风险。举报人举报后面临的直接风险就是所在单位的不公正待遇甚至是解雇[7]。但是《社会保险法》《医保基金监管条例》《暂行办法》对举报人的保护往往也只限于身份保密，虽然《暂行办法》规定医保监管部门必须设立专人和独立的办公场所来接受举报，目的是为了控制知情人的范围[8]。但实际上，举报人的身份信息泄露是很常见的现象，尤其后续需要举报人与医保监管机构合作查处违法行为或者出庭作证时更是如此。当举报人面对单位的解雇甚至全行业的就业封锁来维权的时候，根据我国《劳动法》的相关规定，需要举报人证明自身遭受的来自雇主的不公正待遇与之前举报行为之间有因果关系，这在实践中非常困难，从而也在相当程度上打击了举报人的积极性。

3 美国医保基金监管领域“吹哨人”制度镜鉴

与我国主要使用立法规定举报制度不同，在内部举报人即“吹哨人”制度诞生地的美国，主要是在司法领域来解释和适用该制度。由于联邦政府是美国老年人医疗保险Medicare 和低收入人群医疗救助项目Medicaid 的最大出资人，因而也成为医疗欺诈的重灾区。数据显示，联邦政府在反对医疗欺诈和滥用上面每投入1 美元，就能收回8.10 美元，2017 年，联邦政府反医疗保险欺诈和滥用项目组为政府挽回了43 亿美元的损失[9]。这一成就取得的其中一个重要的原因就是美国在医疗欺诈领域发挥了内部举报人-“吹哨人”的作用。美国通过成文立法和判例，在联邦和州层面建立了一整套“吹哨人”法律制度。

由“吹哨人”启动的案件被称为“Qui tam actions”，即“共享罚金”的案件。包括该条规定的法案在1863 年被国会通过，允许私人为了公共利益代表联邦政府对这些诈欺行为起诉，并在获胜后按比例获得赔偿金作为奖励[10]。根据《虚假申报法》的规定，针对雇主的欺诈骗保行为，“吹哨人”有权向行政监管机构进行举报；如果行政监管机构拒绝对该违法违规行为起诉，“吹哨人”可根据该法第3729 条的规定为公共利益向法院提起民事诉讼。如果政府介入到诉讼中来，则“吹哨人”有权获得罚金的15%～25%作为奖励。如果政府拒绝干预该诉讼，“吹哨人”可以获得更高比例的罚金，即25%～30%作为奖励。但是在任何一种情况下，法院都可以要求被告承担合理的诉讼费用。在美国公民能否提起此类诉讼，法律有严格的规定[11]。

3.1 “吹哨人”是企业内部人士

在美国，“吹哨人”默认是企业内部人员。“针对在工作环境中发现并向监管机构披露一切形式不端行为（这种披露带有一定根据而且并非恶意）的人。”[12]因为无论是在公共还是私营部门，最先发现不当行为的通常都是那些接触相关信息的雇员或者当事人。在美国司法实践中，在劳动关系认定上，法院也将那些事实上处于经济依附地位，但法律上可能不被认定为雇员的劳动者提供保护，现实中典型的是为雇主服务的第三方承包人。这种普通法发展的“控制标准”最初解决的是第三人侵权引发的责任承担问题，后经过司法判决而成为确定“吹哨人”身份认定的标准之一[13]。2014 年3 月4 日，美国联邦最高法院在Lawson v. FMR LLC 一案中明确服务于公共企业的私营承包商和分包商的雇员也是适格的“吹哨人”，适用于《吹哨人权益保护法》对“吹哨人”权益的保护。该法规定：“任何公司或任何官员，雇员、承包商、分包商或该公司的代理人，都不可以解雇、降级、暂停工作、威胁、骚扰或以任何其他方式对待举报的雇员。”[11]

3.2 举报信息是原始来源的一手信息

根据《虚假申报法》3730(e)（4）条的规定，“吹哨人”所指控的交易必须是“吹哨人”掌握“原始来源”的信息。“原始来源”在法规中定义为“具有直接和独立有关指控所依据的信息”，这意味着已经通过媒体、国会或其他联邦报告、审计、听证或调查或政府刑事、民事或行政诉讼公开披露的信息都不能提起反虚假索赔之诉的。即著名的“一旦举报，后续的举报都被禁止”的原则[14]。强调获取信息的独立性和直接性，是鼓励那些真正掌握了雇主违法证据的内部人士直接举报，同时也避免一些职业打假人使用已经披露的信息去起诉赚取罚金，而对揭露严重的不法行为并无实质贡献。为了避免职业打假人浪费国家司法资源，美国司法实践也在这一问题上经历了多次反复，司法判决试图“在鼓励真正知情人违法行为的举报和那些为个人获取私利的机会主义者之间达成平衡”。1984 年，第七巡回法院在United States ex rel. Wisconsin v.Dean 一案中的判决，被很多立法者和律师认为过于苛责。本案中的威斯康星州按照规定将其本州的老年人医保Meidcare 报销涉及的欺诈行为向联邦政府报告，威斯康星州是消息的原始来源方，但是法院却以该消息已经被联邦政府知晓为由拒绝了该州提起的反虚假索赔之诉[15]。1986年，为了应对United States ex rel. Wisconsin v. Dean 一案确立的关于“吹哨人”资格的苛刻规定，同时也为了打击越来越严重的欺诈骗保行为，国会再次修订了《虚假申报法》，降低了“吹哨人”的举证责任，同时也提高了其获得罚款的比例，并允许即使在联邦政府起诉后，“吹哨人”仍然可以作为诉讼参加人而参与案件审理[12]。

3.3 被举报行为违反了医保领域的法律

由于医疗报销欺诈引发的“反虚假索赔之诉”往往涉及到巨额的罚金，为保证联邦医保基金的安全，法院对于“吹哨人”提起的涉及医保基金欺诈的案件有明确规定，即要求被举报人的行为必须违反了联邦医保管理方面的法律规定。在美国联邦第四巡回法院2014 年审理的US ex rel. Rostholder v. Omnicare, Inc.一案中，内部举报人以Omnicare 公司没有遵守美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）关于抗生素药品单独包装的规定向法院提起了反虚假索赔之诉，认为这批不符合FDA 包装规范的药品最终在联邦Medicare 下获得了报销，该公司的这一行为构成了欺诈骗保。法院在判决书中没有支持内部举报人的观点，法院认定Omnicare 公司的行为不符合FDA 关于药品质量监管的规范，应当由FDA 另案处理，而Omnicare 公司的行为并不构成医保基金欺诈，法院对此进一步解释道：“如果我们支持了原告的主张，那么我们就把《虚假申报法》变成了促进监管的工具法，而不是一部旨在使得政府财产免受欺诈行为的法律。”[16]

3.4 被举报人存在欺诈故意

针对医疗保险基金诈骗提起的“反虚假申报之诉”不仅对“吹哨人”提供的证据有较高的要求，而且还要求“吹哨人”能够证明欺诈人存在医疗保险欺诈的故意。以医生超说明书用药为例，2010 年，由于美国联邦最高法院拒绝发出对Hopper V. Solvay 一案上诉审理的调卷令，从而使得该判决成为终审判决。在本案中，举报人声称由于Solvay 公司开展的市场营销活动导致了某些医生为了获得回扣而使用该药品，存在大量的超说明书用药行为，从而构成欺诈骗保。但是举报人的主张并没有获得法院的支持。在判决书中法官明确，对于原告举证的被告存在超说明书用药而构成医疗保险欺诈的行为，原告需要证明被告有超说明书用药的意图和超说明书用药的事实，并且还需要证明政府确实为这批超说明书用药的药品实际支付了补偿[17]。这就需要原告将被告超说明书用药的报销记录从所有报销明细中准确标示出来，但是由于该报销记录涉及到患者隐私，受到美国《健康保险携带和责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）的 保 护，因此原告获取证据的难度相当大。该案件作为终审判决的意义影响是深远的，对于医疗保险欺诈的案件，美国的司法判决使得此类的案件的举报人必须是内部的专业人士，甚至说只有公司的核心管理层的人员才有可能提起此类诉讼。

4 完善我国医保基金监管领域举报制度的启示和建议

4.1 将举报人确定为机构内部人员

国务院在2019 年9 月发布的《关于加强和规范事中事后监管的指导意见》第十六条规定：“发挥社会监督作用。建立‘吹哨人’、内部举报人等制度，对举报严重违法违规行为和重大风险隐患的有功人员予以重奖和严格保护。”“吹哨人”制度的初衷是给市场监管机构提供违法违规行为的信息，而内部举报者在提供内部信息方面更为关键已经成为一种共识。违法违规使用医保基金的行为隐蔽性和专业性都很强，内部人士的举报线索对于监管机关迅速查处违法行为非常关键。2021 年4 月，经医生和经销商联名举报发现，郑州市第六人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符，将价格较低的医疗耗材替代价格较贵的医疗耗材植入患者体内的问题，造成医保基金损失1 741 491.50 元[18]。将举报人定位为内部人员可有效拓宽行政主体的信息获取渠道，形成对医疗基金持续、有效的动态监管。

通过内部举报来查处各种违法违规行为也是举报制度得以正常运行的关键条件。只有将举报人的身份界定为企业内部人员，才能通过《劳动法》上的相关规定为举报人提供全方位的保护，禁止因为雇员的举报而打击报复或者歧视对待，禁止雇主因此对雇员进行转岗、停职、降薪、削减福利待遇或者解除劳动合同关系，严重的可以追究雇主的行政责任和刑事责任，而不仅是给举报人提供高额奖金，从而有效打消举报人举报的顾虑。

4.2 对举报人构建多层次、全方位的奖励和保护制度

从上述各省市出台的针对举报人的相关规定可知，各省市对举报人的奖励标准不一，差别较大。2018 年《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22 号）中提到对内部举报人要提高奖励标准，但内部人的举报程序是否与普通举报人相同并未专门提及。如前所述，医疗领域内的举报人具有强烈的举报违法违规行为的道德动力，单纯的高额奖金激励效果并不好，现实中可以设立对于内部举报人的精神奖励。每年的7 月31 日，是美国的“全国吹哨人日”。2002 年，美国《时代周刊》评选出的年度风云人物就是三位女性“吹哨人”，因为“她们冒着巨大的职业及个人危险去揭露世通公司、联邦调查局以及安然公司的事实真相”[19]。我国也可以为内部举报人设立精神奖励，通过新闻媒体报道内部举报人为维护社会正义而挺身的价值观和维护社会公共利益做出的重要贡献。

在“吹哨人”保护制度方面，如前所述，《医保基金监管条例》《暂行办法》对举报人的保护仍然局限于隐私保护，对于内部举报人最为关注的就业保护和免责保护较少涉及。美国1989 年的《吹哨人保护法案》分别从人身保护、就业保护和免责保护三方面，防止内部举报人因举报企业内部违法行为受到不公正处罚。吹哨人出庭作证前到开庭完毕均可由警方提供24 小时贴身保护，庭审结束后出于安全的需要也可以由政府提供帮助，甚至通过改变身份或外貌后到其他城市重新生活。举报者本人参与其中的违法行为，举报揭发后可免于追究其部分或者全部刑事或民事责任[20]。内部举报人举报后所引发的后果是组织成员、组织、社会三个单元之间交错的利益冲突和复杂的权利关系。政府必须通过奖励、保护措施来引导行为人，让内部举报人在举报前产生举报动机，在举报时提供关怀，在举报后给予持续、有效的保护，全方位给予举报人制度的关怀，才能保证这一法律制度发挥作用。

4.3 对举报信息的真实性和完整性应当有较高的要求

举报人尤其是内部举报人，具有双重身份。作为企业内部的一员，对于其工作获得信息具有保密的义务，从诚实信用的角度来看，举报人对所在的工作单位具有忠实的义务。所谓忠实义务，是指雇员为了维护雇主的利益，雇员应对雇主履行的以服从、注意、保密、增进利益为主要内容的各项义务的总称[21]。因此，很多反对建立内部举报人制度的学者认为鼓励内部举报极具伦理风险，这实际上是鼓励内部成员偷偷攫取他人的秘密和错误并向外披露，这不仅会危及组织内部的信任关系，甚至也会导致整个社会“反叛者”丛生[2]。鉴于此，从制度设计上，国外大多数保护内部举报人的立法都要求举报的动机必须是诚实善意，出于维护公共利益的目标，并且举报的内容必须是有合理根据的。我国在建立医保基金举报人制度的时候，首先，也需要对内部举报人的举报动机进行规定，确保其出于公共利益而非一己之私；其次，要对内部举报人提供的证据做出较高的要求，举报人需要提供较为确凿的违法违规行为的证据资料，同时也要积极协助行政主管部门做好后续调查和执法工作，必要的时候出庭作证；最后，对于内部举报人举报的违法违规的程度也要有适当的要求，这也是各国对于内部举报的通行做法，例如，澳大利亚《公共服务条例》规定，政府没有义务去调查“无足轻重或无理取闹”的举报。

4.4 建立竞争性的内部举报畅通机制

从举报程序上看，国外对内部举报都规定了专门的受理机构以及严格的时效，确保此类举报能够得到及时、有效的受理。也有国家规定了“吹哨人”应该优先尝试内部途径，当内部改善不可能或者存在急迫严重的情形，雇员可以直接向外部告发。对于欺诈骗保行为，举报人可以首先尝试从内部寻求帮助来解决问题，企业内部的纠错程序失灵后再向外部的行政主管机构举报。我国在医保基金监管领域也应当建立竞争性的内部举报制度和外部举报制度的有机结合，在实践中如果满足以下条件，举报人就可以将所在单位的违法行为直接起诉到法院：违法违规行为是被举报人所为或者由被举报人直接指使的；有证据证明内部检举会导致证据灭失或者被伪造、编造；已经有其他人尝试内部举报而没有效果等[22]。对于举报人是否享有诉权这一问题，笔者认为为了鼓励内部举报人为了公共利益而举报违法违规行为，司法部门应当赋予举报人诉权。根据美国的司法实践，赋予内部举报人诉权需要考虑以下几个条件：主观方面，内部举报人应当出于善意的动机和维护公共利益的目的；举报的违法违规行为情节较为严重，内部举报人可以提供确凿可靠的证据；内部举报人已经将此违法违规行为按照国家法定程序向监管机构告发等。

从世界范围来看，在整个社会保障体系建设中，医疗保障的困难最多。医保不仅负责筹资，还负责管理医疗服务的供给，而医疗服务行业的各种特殊属性（医患信息不对称、治疗效果的不确定性、医疗保险的道德风险等）都使得对医疗保障基金的监管变得非常困难，需要较强的技术手段和制度约束。作为内部举报人的“吹哨人”制度诞生在美国，虽然在大洋彼岸取得了巨大的成功，但我们必须认识到，该制度也颇具争议之处，如何通过系统的设计来彰显该制度的价值，将其融入到我国整个社会主义法律监督体系的建设和完善中，形成监督的合力，不仅需要立法的完善，还需要良好的社会环境和内生机制，需要在医改的总体制度设计下，与医疗、医药制度的改革密切配合。