“范式”视域下破解我国医学教育研究的质量问题

孙宝志

高等医学教育研究包括对院校教育、毕业后教育和继续教育三阶段统一体的研究，对培养高素质的医学人才非常重要。近些年来，我国医学院校在教育部医学专业认证标准的引领下，普遍建立了医学教育研究的专门机构，开展了很多医学教育研究工作，取得了一定的成绩。但是，据调查尽管国内各大院校均围绕医学教育领域开展了大量研究，但研究情况不容乐观，研究质量不高[1]。如何破解教育研究质量问题，笔者探讨一个长期没有被我国医学教育研究界重视的主题，即从“范式”的视域下破解医学教育研究的质量问题。这个问题在教育部2019 年发布《关于加强新时代教育科学研究工作的意见》中已经指出：“创新教育科研范式，不断提升教育科研质量。”[2]本文借鉴国际和国内高等教育研究的多种“范式”，探讨我国医学教育研究如何借鉴合适的“范式”理论，以提升医学教育研究质量，为医学教育改革提供坚实的证据，最终达到提升我国医学人才培养质量的目标。

1 高等教育研究范式

1.1 什么是范式

中文“范式”来源英文“paradigm”一词，最早追溯自希腊语“paradeigma ”，意为共同显示或模式、模型。这里所采用的用法与一些英文词典中范式定义的元素相一致，例如，2000 年版《麦格理简明词典》和2015 年版《韦氏词典》都解释“范式”是指一组形成模式或模型的概念；特别是，一组反映了支撑特定主题或追求的世界观的概念[3]4。

1.2 库恩的范式理论

美国科学哲学家库恩在1962 年出版的《科学革命的结构》一书中，首次提出“范式”代表了科学活动最重要的哲学成分[4]。“范式”更接近于科学研究实际发生的过程以及这种过程的社会特性。“范式”首先是研究者社团而不是一个学科领域[5]。库恩[6]说的研究者社团所“共有的东西”主要包括“学科基质”(disciplinary matrix) 和“范例”(exemplars) 。

美国学者Bergman 等[7]2012 年在美国Academic Medicine杂志发表《一个与医学教育相关的研究范式的指南》中说明“范式是一个作为引起和影响研究活动的哲学框架。一个对现实和知识的观点背后的假设（同义词：理论假设或认识论立场，世界观）。”

1.3 高等教育研究范式

我国高燕[8]对高等教育研究范式的定义是在高等教育研究领域中的研究人员共同体都遵守的学术信念、学术话语、学术规范和研究方法及解决问题的框架。

“范式”关注科学研究实际发生过程及其社会特性，从“科学人员共同体”的视角看，1993 年我国成立全国高等教育学研究会，标志着高等教育学科建设和高等教育应用理论研究者的逐渐独立，并形成自己特有的高等教育研究范式。正如学者李均总结为“前范式、普通教育学范式、教育学范式、高等教育学范式”[9]。

王洪才[10]将我国高等教育研究从1997 年至今划分为四个阶段和四类范式：20 世纪80 年代中后期的 “体系范式”，是初创阶段；20 世纪90 年代前期出现的 “实效范式”，是价值认证阶段；20 世纪90 年代中后期的“文化范式”，是再造阶段；高等教育进入21 世纪的 “个性范式”，是学科转向阶段。

徐红[11]也提出四个阶段：准范式、普通教育学科范式、准高等教育学科范式与多学科范式。随着数字化浪潮的到来，放眼高等教育发展的未来，我国高等教育研究范式必将从“多学科（multidisciplinary）范式”转向“跨学科（interdisciplinary）范式”[12]。

2 我国高等医学教育研究的历程

从20 世纪80 年代开始，我国的高等医学教育研究与我国的高等教育研究的组织过程基本同向同行。笔者借鉴以上高等教育研究学者们的观点，从“科学人员共同体”的视角看研究领域并回顾我国高等医学教育研究的历史过程，提出我国高等医学教育研究历史范式经历了准范式、体系范式、实效范式、学科范式四个阶段4 种范式。

2.1 20 世纪50 年代开始的准范式阶段

当时受苏联高等医学教育体系的影响，我国也实行“院系调整”，很多医学院校从综合大学分离出来，独立办医学院，当时全国有44 所本科医学院校。1977 年恢复高考制度，到1986 年全国有118 所高等医学院校[13]23-24。至1954年召开第一届全国高等医学教育会议以来，统一医学教育计划和大纲等措施，医学教育教学工作质量一直得到重视。一些院校设立了教学法研究室，著名的医学生的“三基三严”教育概念就是20 世纪80 年代原卫生部现场会推广的教学法研究经验。由于当时的高等医学教育研究的学科理论体系还没有确立，因此称为准范式。

2.2 20 世 纪80 年 代 开 始 的 体 系 范 式

1984 年，中国科学技术协会批复成立中华医学会医学教育分会；1991 年，成立中国高等教育学会医学教育专业委员会。两个学会的刊物分别是，1981 年，在原北京医学院创刊的《医学教育学》，后来改为《中华医学教育杂志》，以及在原浙江医科大学创刊的《中国高等医学教育》。两个学会的宗旨都是“搭建医学教育以及医学教育管理学的学科建设和学术交流平台”[13]241-242。这一阶段，20 世纪80 年代原卫生部的世界银行贷款项目成立4 个全国医学教育研究中心。各个医学院校成立医学教育研究机构，配备专门队伍。这都标志着医学教育研究的全国组织结构形成了[14]。1987 年，第一部《医学教育学》由王桂生、关永堔主编出版，厦门大学潘懋元教授主审[13]1。标志着高等医学教育研究体系从机构、队伍到理论初步形成，也就是说高等医学教育研究的“学术共同体”基本形成。高等医学教育研究的组织体系已经搭建，为提升教育研究质量奠定基础。

2.3 20 世 纪90 年 代 以 后 的 实 效 范 式

这是高等医学教育研究的学科价值认证阶段。研究人员主要精力投入在具体的院校应用研究，解决医学教育改革与发展的具体问题。1992 年，当时的第四军医大学（现空军军医大学）沈纪宗主编了《高等医学教育学》，2011 年，笔者主编的《实用医学教育学》出版。国内创办了十余种医学教育杂志，刊登了大量的医学教育实际工作者的应用研究成果和文章。由于该阶段主要关注引进和应用国外的教育研究方法，医学教育研究质量不高。

2.4 21 世纪开始的学科范式

自1983 年高等教育学在我国取得学科建制合法性地位以来[14]，我国高等医学教育学科也开始设立，早在20 世纪80 年代原北京医科大学马旭校长和美国芝加哥大学联合举办的“高等医学教育硕士班”就有共计30 余名学员毕业。2006 年，中国医科大学和美国中华医学基金会（China Medical Board，CMB）立项了“医学教育硕士班”[15]。近些年，北京大学医学部等医学院校开始招生医学教育硕士生，中国医科大学等几所大学设置医学教育博士点，招收医学教育博士生标志着“学科范式”的开始。2012 年起至今，中国医科大学与美国国际医学教育研究和促进基金会联合举办全国医学教育研究骨干教师研修班，办班十期，来自全国共150 余名学员毕业。这些都标志着医学教育研究的学科地位在国内外逐步得到认可。此阶段学科范式的方法论层面是初级的定量研究与定性研究，研究的理论性、科学性还处于发展阶段。

随着大数据和人工智能时代的到来，高等医学教育研究的范式即将从“学科范式”进入“跨学科范式”。澳大利亚学者Ling 等[3]1在《教育研究的方法和范式》书中也提出“教育研究可以被理解为本身就是对教育的研究。教育研究对于学校、高等教育和职业教育的研究，以及对教育领域做出贡献的历史、哲学、政策和各个学科领域的研究。那么教育研究可能基于多个学科，可能是跨学科的，也可能是双重学科的”。未来如何提高医学教育研究的质量，迎来了巨大挑战。特别是要了解教育研究的范式理论，如何在大数据时代恰当地应用合适的“范式”，是提升医学教育研究质量的首要问题。

3 国际上提出高等医学教育研究的多种范式

对于如何保持高等医学教育研究的“学术合法性”，如何像其他学科一样学术活动进入专业化过程，在这个问题国际上一直存有争议[14]。英国学者Bunniss 等[14]指出“关于如何确保医学教育研究不被视为与医学科研的不良关系，一直存在很多争论”,“许多学者认为，如果医学教育要发挥其研究潜力并享有学术合法性，该学科必须建立一个更清晰的目的感和更强的理论框架，并能够参与关于医学教育研究寻求创造的知识本质的认识论讨论”，“提高对该领域内使用的范式的认识是重要的，因为我们需要证明，有关提供医学教育和保健的重大决定是基于对知识本身性质的批判性理解”。其在文章中也认同，范式是由学术人员共同体共享的一套信仰和实践，它规范学科内的探究。不同的范式在概念化和开展研究的方法以及对学科知识构建的贡献方面表现出存在论、认识论和方法论的差异[14]。因此需要采用合适的范式，以提升教育研究质量。

为了巩固高等医学教育研究的学科地位与合法性，和其他学科的标准一样，国际上流行对该学科创造知识的本质的认识论范式进行清楚阐明。

澳大利亚学者Ling 等[3]3在《教育研究的方法和范式》书中提出六种教育研究范式，包括传统的实证主义（traditional positivist）和后实证主义（post-positivist，书里被称为新实证主义的范式），还有解释主义（interpretivism）、转化式范式（transformative）和实用主义的研究范式（pragmatic research paradigms），这里添加了一种新的超复杂范式（a novel supercomplexity paradigm）。

英国学者Bunniss 等[14]概述了目前在医学教育研究中使用的四种主要范式，实证主义、后实证主义、解释主义和批判理论（critical theory）。每一种范式并描述了关于存在论（ontology，现实的性质）、认识论（epistemology，知识的本质）、方法论（methodology，研究的性质）和相关研究方法（methods）的假设。

2012 年，美国学者Bergman 等[7]在美国权威医学教育研究杂志Academic Medicine中提出四种范式：实证主义、后实证主义、批判理论和建构主义，并且分别就存在论、认识论和方法论进行详尽论述。

2020 年，美国全国医学教育研究项目规划委员会主席Park 等[16]代表前任主席和候任主席在全美的年会上报告如何做到医学教育研究的科学性和严谨性，指出“保持三个原则的一致性，即哲学假设（研究范式）、研究设计和研究方法。哲学假设对世界是如何运行作出假设：存在论、认识论、价值论和方法论做出假设”。他们提出哲学假设的研究范式有七种，即实证主义、后实证主义、批判理论、建构主义（constructionism）、实用主义（pragmatism），现实主义（realism）和后现代主义（postmodernism）。

4 我国高等医学教育研究现实的质量问题

我国高等医学教育研究进入“学科范式”阶段，对于它如何保持“学术合法性”，如何像其他学科一样学术活动进入专业化过程，非常重要。

但目前国内的现状堪忧，医学教育研究论文与医学科研论文相比，质量不高。我国学者徐中阳等[1]用文献计量法调查2018 年～2020 年，我国医学院校215 所，医学教育研究总发文量为1 338 篇，发文显示研究方法采用实证研究、非实证研究的占比分别为39% 和 61%左右。非实证研究主要以工作总结形式开展，研究水平相对较低。而实证研究则以问卷调查法、访谈法等方法为主，研究误差很大。现在国内医学教育杂志十余种，发表论文很多，但是经验总结式、缺乏循证的议论文章占据大多数，和国际比较差距很大。

因此，如何破解我国医学教育研究学科的质量问题，提升学科的“学术合法性”，这个问题国际学界也很关注，英国学者Bunniss 等[14]指出“学术研究源于系统知识发展的哲学传统，其基本前提是，任何知识主张只有在关于现实本质的更广泛的假设中才是可辩护的”，医学教育研究希望扩展到更广泛的社会认同，必须向社会学术界阐明研究范式，阐明该学科内的知识主张的性质，这是认可的前提。

因此，学习和借鉴国际上医学教育研究的多种认识论范式，明确各种范式对该学科知识构建的贡献方面表现出存在论、认识论和方法论的异同。结合我国国情，应用辩证唯物主义实事求是有的放矢地应用这些范式，才能从源头上破解我国医学教育研究的质量问题，才能对医学教育改革提供可靠的证据，才能得到社会广泛认可，从而推动医学教育改革深入开展，最终提升医学人才培养质量。

5 我国高等医学教育研究可借鉴的多种范式理论

笔者推荐如下四种研究范式，即实证研究、解释主义、批判理论、建构主义[7]。这些范式应用于不同的医学教育研究目的，以供选择。

5.1 实证研究范式

实证研究是最常用的医学教育研究范式。我国学者胡中锋等[17]在《教育实证研究之深度反思》一文中定义实证研究的理论基础是实证主义。一般认为，定量研究是实证研究的一种方法，但实证研究方法范围更大一些。从重视思辨研究向重视实证研究是提高教育学研究科学化水平的必经之路。正如教育部文件中指出的：“加强实证研究，坚持以事实和证据为依据，对重大问题持续跟踪，注重长期性、系统性研究。”[2]因此，提升教育研究质量首先要提升实证研究的质量。

实证研究首先在于验证有关高等教育的假设，回答教育研究的问题。包括七个基本环节：问题、理论（文献）、假设、方法、数据、测量和结论[17]。在教育数据极大丰富的今天，更大范围的教育数据开放，更高层次应用数据作为证据，以推动实证研究的发展。当然，我们要注意实证主义研究的局限性和范围，实事求是的应用，不能随意扩大应用范围。

目前，我国医学教育研究界应用实证研究相当多，但是应用质量不高，主要是没有真正去理解实证研究范式。例如，对学生的随机对照试验，条件不公平、混杂因素太多、干预措施很多，得出结论不可靠；再如，教学改革项目过程是复杂干预，但是很多人采用随机对照试验，这违背了复杂干预不能采用随机对照试验的原则，而应当采用其他研究范式。

5.2 解释主义范式

在社会科学领域，实证研究是重要的方法论和实践方向，但实证研究不可能适用所有情况，大学教育领域是复杂的多因素影响的领域。特别是医学教育是一个复杂、多样的领域，有效的实践往往是由背景因素决定的，同样，它依赖于强大的人际关系网络。文献中许多作者对医学教育研究中占主导地位的实证主义范式和试验方法的普遍使用表达了明确或含蓄的挑战[14]。美国学者Berwick[18]指出：“尽管实证主义范式是回答某些问题的宝贵框架，但文献越来越认识到，相关的试验设计研究方法（如随机对照试验）对于研究复杂、不稳定、非线性的社会变化是不够的工具。”相比之下，以其他范式为基础的研究，如解释主义或批判研究，为研究复杂、不稳定、非线性的变化提供了很好的方法。

固体聚合物电解质(SPE)通常由有机聚合物基体和溶解在聚合物集体中的盐组成，还包含无机功能材料等。并且目前常用的聚合物基体有聚乙烯醇(PVA)，聚丙烯腈(PAN)，聚氧化乙烯(PEO)。而且现在的钠离子SPE的研究方法和机理都是从锂离子SPE的研究方法中得来的。

解释主义的代表人物有几位，其中狄尔泰的名言“自然需要说明，而人需要理解”，是解释主义的经典注脚[3]27。

解释主义在存在论上“认为唯一可用的理解是基于观察和解释”[3]27。解释主义教育范式存在论认为“教育现象的存在是整体的、本质的、直观的，依情境变化各异，反对原子论和还原论”[19]。

解释主义在认识论上“对世界要素的理解是主观的和社会建构的”[3]27，认为研究者与研究对象之间是互相依存、互相建构的认知过程。

解释主义在方法论上“关注理解使用归纳推理意义是建立在自然环境的互动中，收集不同的解释（如扎根理论、人种学）”[14]，倾向于使用定性的方法来捕捉对一种现象的各种解释（如自然主义的观察、访谈、叙述的使用）。还有社会文化理论、行动者网络理论（actor-network theory)、复杂理论（complexity theory )，等等。因此教学改革计划项目的实施，更适合采用解释主义范式来研究。

5.3 批判理论范式

以法兰克福学派的批判理论为基础，在20 世纪60 年代后期西方文化危机时兴起，是基于对实证主义和解释主义局限性的反思。马克思指出：“以往的哲学家只是在解释世界然而重要的是要改变世界。”[5]

批判理论范式与解释主义范式有类似的主张，在本体论方面，认为教育主体的亲身经验，教育是一个历史过程，并认为教育实践的本质存在于对现实的否定和批判之中，但批判理论范式还认为教育也是意识形态过程[19]。

批判理论范式的认识论，认为对于教育的认识是通过批判和反思性实践中产生的。对教育实践的理解、解释和行动是教育研究的目的，即通过教育理论批判促进教育行动方案。

方法论方面，关注解放研究是用来设想事物如何改变，以更好地寻求代表不同和代表不足的观点，其特征是不断地重新定义问题和合作互动（如行动研究）。可以使用定量和定性的方法，通常以参与式的方式，经常使用迭代研究设计（如案例研究、焦点小组、参与者观察）。如研究医学生学习动机的影响因素及如何提升学习主动性，就可以用批判理论研究。

5.4 建构主义范式

建构主义理论的代表人物有皮亚杰、维果斯基等几位学者。建构主义的兴起和广泛传播成为当今教育界的一大特色。据1990 年建构主义国际研讨会，教育中的建构主义主要有六种形式。这种范式认为，现实是多元，求知者和被求知者之间的能动的互动过程可以对多种结构进行比较并对其重构。“以学生为中心”的教育理念就是它的主张。

建构主义范式存在论方面：现实是以社会和经验为基础的；多重现实的存在、变化、冲突和/或变得更加具体化。认识论方面：知识由研究者和参与者之间的互动所产生的结构组成。方法论方面：知识是通过一种归纳的方法来获得的：通过对话来识别、理解、发展和对比结构[16]。当前医学教育界广泛应用的基于问题的学习（problembased learning，PBL)就是建构主义范式的应用，还有医学生的 职 业 认 同 形 成 理 论（professional identity formation )是 社会建构主义范式的应用.

6 应用实证研究范式提升医学教育研究质量的实例

笔者从事高等医学教育研究几十年，承担多个大型研究项目，应用过多种“范式”，多次获得高等教育研究成果的奖励。这里主要介绍笔者正确应用实证研究范式，提高医学教育研究质量的几种方法。

6.1 因果关系的研究

实施一种新的教学方法，通过随机对照组试验，验证新教学方法的应用实效。例如，笔者所在学校药理学教学组曾将224 名学生，按自愿原则和知情同意随机分成试验组和对照组，两组在教学任务、时间、教材等都相同的条件下，对照组沿用传统的教学方法，试验组应用PBL 教学方式。结果显示试验组的考试成绩和自我评价效度都高于对照组，差异有统计学意义[20]。此成果为笔者所在学校推广PBL 教学方式、调动学习的主动性、培养学生的创新能力，发挥了很大作用。此成果推广到院校其他教研室应用，很好地提升了学生对基础医学阶段学习的积极性。

6.2 探讨某个事件的影响因素

笔者曾探讨医学生对医学院校教师课堂授课质量评价的影响因素，应用课堂教学质量评价量表，探讨不同班级学生的规模：小班（30 人）、中班（60 人）、大班（120 人）。受评教师的不同级别：教授、副教授、讲师。通过学生教学评价结果的差异，找出教学评价的影响因素。文章发表在Teaching and Learning in Medicine杂志上[21]。此成果对如何正确应用医学院校的教学评价工作评价方法，提供了证据，保证了教学评价的工作质量。

6.3 两个或多个变量间的相关关系研究

笔者所在高校曾在2001 届182 名毕业生中，应用6 个考站进行客观结构化临床技能考核（objective structure clinical examination，OSCE），其中也研究两个变量之间的关系。即标准化病人经过训练后即是考核的测量对象，又担任“考官”应用评价量表给学生操作表现打分，这是一个变量。同时临床医生考官也给学生打分，是另一个变量，最后 比 较 两 个 变 量 评 分 总 分 相 关 系 数 为 0. 745（P＜0. 01）。结论是高度相关，该考核信度高，标准化病人可以替代医生评分[22]。学校应用此成果提供的证据，决定在毕业临床实践考核OSCE 中，标准化病人既是评价对象又担任评价考官，不需要大量的临床医生参加毕业技能考核评价，不但节省了一定的人力物力，而且有利于保证毕业综合考试的质量。

6.4 两个或多个组的差异研究

笔者曾将所在高校药理学教学的2003 级 60 名学生随机分成 PBL 试验组（30 名）和传统教学组（30 名），教学之后用《加利福尼亚批判性思维气质问卷》进行测量，结果显示 PBL 试验组的总分明显高于传统教学组 （P＜0.001） ，尤其在寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力和求知欲方面，差异非常显著，有统计学意义[23]。该成果证明了应用PBL 方法可以培养学生批判性思维能力，进一步推动应用PBL 的研究和教学改革的实施。

6.5 对变量的结构研究

对于系统中的某个变量研究，要界定概念，要清楚它的内涵和外延，然后探讨变量的构成方式和要素，这就是变量的结构研究[18]。

笔者2015 年承担教育部专项重点课题“中国临床医师岗位胜任力模型构建与应用”，首先搞清胜任力的概念与方法，经过预试验后，在我国31 个省自治区直辖市设立了31 个子项目组，调查了12 000 余名医生和其他人员，收集了自评和他评的大量数据。完成统计学因子分析和结构方程，得出8 项一级指标和多项二级、三级指标，并出版了专著和论文[24]。此成果为教育部推行以医生岗位胜任力为导向的医学教育改革提供了坚实的理论基础，很多单位应用此成果获益，一定程度促进了我国医学教育改革的创新发展。此成果还获得2018 年高等教育国家级成果二等奖。

7 结语

综上所述，“范式”的作用能为数据收集策略和数据分析技术的选择提供理论基础，也能为研究结果的性质和形式以及可以得出的结论提供决策。但是我们应当清醒地认识到，各种“范式”都有优缺点，这并不是说一项研究必须从一个“范式”开始。有的研究活动可能是由一个研究兴趣或研究问题发起的，但是这里的论点是，无论什么引发了研究兴趣，明确研究进行的“范式”对于确保研究活动的所有要素都是一致的、至关重要的，和其他学科一样，体现了学科的科学性、严谨性。据文献统计，我国长期以来教育研究杂志发表的实证研究论文，不足论文总数的1/10[25]。因此，加强教育实证研究，也是提高我国教育科研水平当务之急，有人称之为弥补短板，补好“基础课”[26]。当然，提倡实证研究不能夸大和泛化，应当实事求是有的放矢的应用。任何教育研究范式都有其特定的意义，也都有其难以克服的局限。因此说，不是哪个范式好于另一个范式，而是恰当应用适合于某个研究的范式，才能保证研究的质量，才能为教育改革提供可靠的证据。尤其需要指出，高等医学教育三阶段统一体的系统是复杂的、非线性的、多样化的系统，仅用试验设计研究方法（如随机对照试验）研究复杂的医学教育系统是不合适的，相比之下，以其他范式为基础的研究，如解释主义、批判理论、建构主义范式等，研究方法以质性研究为主，对研究复杂的、不稳定的、非线性的系统提供了更合适的方法，值得推广应用。

因此，要全面破解我国高等医学教育研究的质量问题，加强实证研究，坚持以事实和证据为依据，必须用多元化的研究范式，摒弃二元对立或一元化思维，寻求不同范式的通约性和互补性，以真正实现多元范式的共存共融。我们既要“注重借鉴国外教育研究范式、方法，积极吸纳国际教育研究的前沿进展和优秀成果”[2]，又要结合我国国情，结合高等医学教育研究的特殊性，以提升医学教育研究的质量，进而提升医学人才的培养质量。我们坚信，未来中国的高等医学教育学科一定能以科学学科屹立于全国乃至世界学科之林。