我国医疗保障体系构建的现状

黄华峰 贵州省六盘水市医疗保障服务中心

当前，我国在医疗保障工作中，已经构建和完善了多措并举的严管机制，守好人民群众的“救命钱”“看病钱”，国家从提高执法专业水平入手，不断规范执法程序，全力构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一的医疗保障制度。当前，由于医保实现了社会保障全面覆盖，医保体系更趋公平，人民的健康意识、健康水平明显提高。实践中，各地医保部门坚决围绕党中央、国务院关于构建医疗保障体系的决策部署，切实抓好医保的紧迫感，努力构建全面覆盖，坚定不移增进民生福祉。将做好医保付费方式改革，进一步完善医保政策，平稳实施门诊统筹改革。

一、构建可持续的多层次医疗保障体系为民生福祉打好基石

1.在对我国医疗保障体系构建研究中，我们不难发现，当前，我国医疗保障制度体系逐步完善，多层次医疗保障体系已经基本建立。“十三五”期间，我国完成了生育保险的合并实施，实现了基本医疗保险市级统筹。完善门诊慢特病，开展以糖尿病、高血压为主的“两病”门诊用药保障专项行动。参保率稳步增长，基金支撑能力得到了进一步增强。在大病保障方面，大病保险的保障能力明显得到了增强。通过分析我国医疗保障体系构建的现状，我们还会发现，当前我国的医疗救助兜底保障作用进一步强化，救助范围不断扩大，救助水平不断提高，大力支持商业补充医疗保险发展，鼓励引导多种形式的医疗互助参与，全力构建多层次医疗保障体系，不断提升重特大疾病医疗保障能力。同时，为了稳定巩固基本医保“保基本”水平，建立门诊慢特病保障机制，我国各统筹地区普遍将常见的需要长期门诊治疗的重特大疾病纳入门诊慢特病保障范围[1]。

2.为广大民众提供了大额医疗费用补助，巩固居民大病保险保障水平。在实际工作中，构建多层次医疗保障体系实现了向困难人员进行倾斜，强化夯实了医疗救助“托底线”能力。分类资助参保确保应保尽保。救助对象覆盖低保、特困人员及低保边缘家庭等。与此同时，我国还分类细化救助待遇标准。从而构建多层次医疗保障机制，使我国民众实现了综合施措降低费用负担，会同相关部门通过采取控制目录外药品费用、实施多重保障等措施，将救助对象在县域内定点医疗机构住院的个人自付费用，控制在政策范围内的合理比例，进一步强化“托底保障”。同时，我国还提出四项具体支持举措，明确商业医疗保险的补充定位，细化配套推广举措和监督措施，进一步规范商业医疗保险的发展。按照政府引导、市场主导、自愿参保的原则，按照计划，年底前参保人员可以正式投保，进一步为参保群众提供多样化、多层次的商业医疗保险产品。

3.在实践中，我国在构建多层次医疗保障体系中，全面规范了基本医疗保险制度框架、优化了筹资机制、完善了基金和就医服务。在基本医疗保险的基础上，通过明确制度框架，对基本医疗保险各项基金分别建账、分账核算，为实施精细化管理奠定了坚实基础，更加有利于提升基金的安全性。实现了多层次医疗保障体系，我国还不断优化了医保待遇，实现了多缴多享，特别是建立实施基本医疗保险待遇水平与缴费挂钩机制。实施职工和城乡居民分类保障。并围绕群众关切的医保经办环节的存在的堵点难点痛点问题，增强群众便利性，为百姓提供更加公平可及的服务、也不再降低相应报销比例。当前，我国医疗保障体系如何让人民群众获得更有价值的医药服务并减轻就医经济负担；就应当实现便捷的为民服务体系，从而节省群众等待时间，减少相关成本[2]。

二、医疗保障体系机制已然成为民众减负的重要支点

1.在分析当前我国医保体系构建过程中，我们不难发现，在不断深化医保长效监管机制过程中，我国的医保服务供给体系更为优化。国家医保局认真坚持在法治轨道上提升医保定点医药机构协议管理和基金监管能力。在优化医保定点机构准入评估流程，严格做好定点医药续签协议考核工作，持续推进多层次医疗保障进弄村、进社区建设，织密基层定点医疗机构服务网络，提高群众就医可及性。推进医疗机构协议管理，优化医保定点机构准入评估流程，并依托大数据分析和筛查技术，实施定点医疗基金专项审计。与此同时，完善举报奖励及线索移交制度，畅通投诉举报渠道，推进协同监管、综合监管。我国大力推进了“智慧医保”建设，深化大数据、云计算、人工智能、移动互联网在医保领域创新应用，推动医保决策科学化、管理精准化、服务高效化。持续推进异地就医直接结算服务有序开展，成立工作专班，开展系统改造验收工作，提升服务质量，扩大异地就医门（急）诊直接结算定点医疗机构范围。与此同时，各地医保单位凭证预约挂号缴费取药、检验检查报告查询、疫苗接种预约全流程就医。试点运行医保结算线上支付功能，推动实现基本医疗保险、生育保险、优化再造“先诊疗后付费”新型就医流程，在互联网医院试点云药房模式，打造“线上就诊—送药到家”模式，提供有温度的适老化医保服务。

2.研究我国医疗保障体系的构建，当前各地医保局正不断健全医保经办服务网点业务管理工作制度，扩大街镇便民服务中心下沉业务事项范围。依托“云交单”、推动医保经办事项“全程网办”。提升医保自助终端的覆盖率与融合度，构建全覆盖、全方位、全天候、全过程的医保数字化服务新形象。在分析医保体系构建过程中，我们还会发现，我国医保体系在建设医保协同治理体系过程中，不断完善了医保审核结算基础工作，持续推进医保改革，发挥医保在医疗、医保、医药三医联动改革中的杠杆作用。从“管理思维”向“服务思维”转变，针对日常审核发现问题，持续推出“一院一策”解决方案，每季度形成定点医疗机构“定制版”费用审核报告，督促定点医疗机构加强内部管理，落实问题整改，做好风险防范。与此同时，我国医保系统还深入落实机构改革要求，切实提升医保队伍战斗力，将政治优势、组织优势和联系群众优势转化为医保治理效能。通过补短板、强党建夯实了基层党组织建设，打造具有医保特色的党建品牌相互促进、共同发展。

3.构建医疗保障体系最根本最核心的初心，是我们党坚持人民至上理念的生动体现，必须始终贯穿医疗保障工作全过程和各方面。我国医保部门成立以来，始终坚持以人民为中心发展思想，聚焦解决医保领域不平衡不充分问题，争当人民群众健康守护者。覆盖全民的医疗保障体系全面建立，基本医保、大病保险和医疗救助制度有序衔接，医保部门就应当积极落实国家医保待遇清单制度，推进免费接种疫苗，使重大疫情医疗保障机制不断完善。同时，要创新实施精准扶贫医疗叠加保险制度。持续推进城乡居民医保筹资动态增长、社保经办业务职能划转、个人账户管理方式调整等改革，落实国家和省市医保待遇清单制度规定，完成年度重点任务和民生实事事项。完善因病致贫医疗救助机制，调整救助标准，拓展救助对象范围，增强托底保障功能，实现困难群体应助尽助。继续推进医保体系探索试点运行“社区互联网+医保+护理辐射服务”以及“先看病、后付费”就医模式，实现基本医疗保险、长护险和商业保险的有效衔接[3]。

三、聚焦医保制度改革，营造健全多层次医疗保障体系的信用环境

1.如何减轻市区广大职工群众药品耗材费用负担。在“十四五”新征程中，贵州六盘水市高举医改旗帜，发挥医保战略性购买优势，开启“三医联动”改革新引擎，争当医保改革进一步扩大按病种和按疾病诊断相关分组，医保服务站现场监管和第三方监管，建立跨部门联合执法制度，聚焦发挥医保制度优势，健全多层次医疗保障体系。六盘水市长期护理保险试点落地实施，探索构建商业补充医疗保险服务平台。聚焦强化医保制度公平，织牢织密医保兜底网。制定我省待遇清单实施办法，促进政策纵向统一、待遇横向平衡。实践中，六盘水市聚焦深化医保治理创新，不断提升群众获得感。六盘水市研究建立“机关信用体系”和“行业信用制度”双轨并行机制。搭建“党建引信、制度夯信、文化倡信、榜样助信”四轮驱动动力机制，大力开展医疗保障系统诚信建设；在实践运行中，六盘水市通过发掘先进典型的示范作用、营造浓厚的志愿服务氛围、大力开展医疗保障系统诚信建设，信用医保体系建设已扬帆起航，推动医疗保障工作高质量发展，不断创优“医惠保助”服务品牌，助力六盘水市社会信用体系建设。

2.医疗健康保障，关联着千家万户。在研究我国医疗保障体系现状中，医疗部门应持续推进健康城市行动，全面强化传染病疫情防治和公共卫生应急能力建设，加快推进六盘水疾病预防控制中心、精神病康复医院等一批医疗项目建设。加快城市医疗集团和医共体建设，要加快推动省市联动融合，切实保障人民群众健康安全。要不断完善人才政策，抓紧抓实公共卫生和疾控人才队伍建设，做城市规划布局时，要充分把省市医疗资源统筹考虑，提前谋划，统一布局，合理配置医疗资源，进一步完善医疗卫生服务体系，加快完善城市功能定位，推进省市医疗保障体系的融合。要充分考虑市级医疗部门服务需求，加快构建完善的医疗保障体系，让更多百姓享受政策带来的“红利”。省市医疗部门应不断创新丰富信用评价指标体系，探索激励评价新机制，建立省市级有关激励措施，共同组成守信激励体系，医疗保障部门的广大员工应让每名工作人员带头讲诚信、承诺必兑现，以风清气正的党风政风带出明礼诚信的民风社风。与此同时，构建我国医疗保障体系过程中，医保部门应对医保工作人员岗位信用积分和信用评价管理办法、实施方案和激励产品清单，已经局党组会研究同意印发实施，作为医保局工作人员信用管理规范，初步搭建起工作人员信用体系建设，深入开展工作人员诚信、守法和道德教育，加强信用知识学习，提升信用意识。形成干实事、做好事、行善事的社会风气，激励着全局工作人员见贤思齐焉，形成了对标先进、比学赶超的良好氛围，营造“知信、用信、守信”的信用环境。

3.实践中，六盘水市医保单位不断完善医保基金总额预算管理办法，健全质量评价体系，规范定点机构服务行为。六盘水市从构建按疾病诊断相关分组付费、项目付费、单病种付费及精神病按床日定额付费等多元复合式医保支付体系入手，不断扩大改革范围，实现全病组覆盖。完善总额预算管理办法，健全质量评价体系，并且不断规范定点机构服务行为，促进基金使用提质增效，发挥医保杠杆作用。在工作中，六盘水市不断引进优质医疗资源，这对提高本地医疗水平以及培养本地人才等方面具有重要意义。实践中，六盘水市坚持人才兴卫理念，继续引进优质资源，加强人才队伍建设，坚持“引进来”和“走出去”相结合，培养了一批具有过硬技术的人才队伍。要知道，构建医疗保障体系就需要抢抓发展的机遇，其中最关键的因素在于人才。医疗机构要引进优秀医疗人才到基层医院工作，并不断强化待遇留人、事业留人和感情留人，确保人才引得来、留得住、能发挥作用。实践中，六盘水市集全市之力顶格推进社会信用体系建设。加快推进“信用医保”建设，助力建立一支守法、守信、高效廉洁的医保队伍，发掘榜样力量，凝聚为民共识，深入开展形式多样、特点鲜明的活动，让每名工作人员带头讲诚信、承诺必兑现，以风清气正的党风政风带出明礼诚信的民风社风。

四、结语

综上所述，当前，六盘水市着眼于全区的未来，叠加发展形势，坚持“政治、法治、智治、善治、自治”五治并举，以人民健康为中心，紧紧围绕我国医疗保障工作目标和重点任务，强化责任担当，履行部门职责，促改革、保民生、稳大局、助发展，充分发挥医疗保障减轻群众就医负担、从而推动待遇保障范围和标准与区域经济发展水平相适应。实践中，六盘水市还建立了防范和化解因病致贫返贫长效机制，加强部门协同与信息共享，增强托底保障功能，实现困难群体应助尽助。通过做好医保、长护险与商保的有效衔接，形成具有中国特色的基本医疗保基本——大病保险保重疾——商业保险补充保障——长护险保障失能人群——医疗救助兜底困难群体的多层次的医疗保障体系。