质子泵抑制剂在普外科预防使用的合理性和经济性分析
2022-12-16于绍帅钱小吾盛玉青陈昕晟
于绍帅，钱小吾，盛玉青，陈昕晟，王 娜，王 艳，曹 莉*
(1. 镇江市第一人民医院 药剂科，江苏 镇江 212001； 2. 镇江高等专科学校 基础部，江苏 镇江 212028)
应激性溃疡(Stress ulcer, SU)又名应激性黏膜病变，是指机体在各类严重疾病、创伤、手术等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜损伤[1]。除了手术这一应激原外，疾病、术后切口疼痛、止痛药、留置导管以及术前术后禁食等因素，也影响着患者的胃肠道功能。重视普外科围手术期SU的预防，有助于提高患者围手术期安全性，降低医疗费用和缩短住院时间[2]。质子泵抑制剂(Proton pump inhibitors, PPIs)作用于胃酸分泌最后通路，抑酸疗效强，安全性高，在外科预防SU中被广泛使用[3-4]，然而目前存在大量滥用和不合理使用情况[5-6]。笔者通过对镇江市第一人民医院2018年1-12月普外科手术病例中使用PPIs的情况进行回顾性分析，为临床合理使用提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
利用HIS系统回顾性调阅镇江市第一人民医院2018年1-12月使用PPIs的普外科手术病例，统计内容包括： 1) 患者基本信息：病案号、性别、年龄、主要诊断、住院天数； 2) 手术情况：手术名称、手术持续时间(≥3 h或<3 h)； 3) PPIs使用情况：剂量、给药途径、疗程(开始与结束时间)； 4) 饮食医嘱。
1.2 排除标准
1) 入院诊断为胃肠道穿孔、出血或在24 h内出血； 2) 住院期间手术前新发的胃肠道疾病； 3) 1个月内患消化道溃疡病正在治疗者； 4) 诊断为胃或十二指肠溃疡、卓—艾综合征、反流性食管炎等。符合上述4点中任意一项不属于此次点评范畴。
1.3 评价方法
1.3.1 PPIs合理用药评价标准
采用两步法进行评价： 1) 使用范围包括预防SU和治疗术后创面溃疡，参考国内外循证医学证据和相关指南[1,7-9]以及普外科手术病例特点，根据是否存在高危和(或)潜在危险因素来判定是否具有预防用药指征。若无预防用药指征，即为不合理用药； 2) 针对具有预防用药指征病例，根据患者手术情况分析用药指征、用药时机、剂量频次、停药指征等方面的信息，并将所用药物进行分组。评价标准详见表1。
表1 普外科手术中PPIs合理用药评价标准
1.3.2 SU发生率
参照中华医学会制定的SU判定标准[1]： 1) 胃管引流物或呕吐物中出现血性或咖啡色液体； 2) 出现柏油样或黑色大便； 3) 胃液、呕吐物隐血试验阳性，或大便隐血试验阳性； 4) 不明原因血红蛋白浓度降低值大于20 g·L-1； 5) 有胃痛等症状体征，胃镜下有溃疡表现。符合上述5条中任意一项即可判定为发生SU。
1.3.3 不良反应发生率
比较各组使用PPIs的患者病程记录中发生的不良反应，评价不同PPIs的安全性。
1.3.4 成本—效果分析
以平均每组患者使用PPIs的费用为成本(C)，以SU预防率为效果(E)，计算成本-效果比(C/E)，比较不同药物的经济性。
1.4 统计学分析
应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计数资料以(n/%)表示，采用2检验，计量资料以表示，采用t检验，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PPIs在普外科手术中使用情况
2018年1-12月共收集镇江市第一人民医院普外科符合点评要求的手术病例892例，其中696例使用PPIs，使用率为78.03%。用药种类有3种静脉制剂： 1) 注射用奥美拉唑(冻干粉，海口奇力制药股份有限公司，规格40 mg)(407例，占58.48%)； 2) 注射用奥美拉唑(商品名洛赛克，阿斯利康制药有限公司，规格40 mg)(147例，占21.12%)； 3) 注射用泮托拉唑(欣辰药业股份有限公司，规格40 mg)(142例，占20.40%)。口服用药均为静脉用药后的序贯使用，不纳入此次统计分析，对于静脉PPIs换用只统计首次使用品种。3种PPIs预防给药频次和疗程情况见表2。
表2 3种PPIs预防给药频次和疗程(n/%)
2.2 PPIs用药指征情况统计
在696例使用PPIs的手术患者中，507例有用药指征(占72.84%)，其中122例行胃、十二指肠手术患者使用PPIs为治疗术后创面溃疡，余下385例行疝、甲状腺、肝胆胰腺、大肠、小肠、阑尾、肛门与其他等手术患者使用PPIs为预防SU。此外，还有189例无用药指征(占27.16%)。普外科手术使用PPIs指征情况见表3。
表3 普外科各类手术使用PPIs指征情况(n/%)
2.3 PPIs不合理用药例次统计
在507例有用药指征的病例中，各项评价指标均为合理的仅有29例，其余病例均存在不合理用药情况，不合理用药例次见表4。
表4 PPIs不合理用药例次分析(n/%)
2.4 SU及不良反应发生率
2.4.1 SU发生率
相较2种国产药物(注射用奥美拉唑(冻干粉)和注射用泮托拉唑)，进口药物注射用奥美拉唑(洛赛克)组的SU发生率虽呈下降趋势，但无统计学差异(P>0.05)。结果见表5。
表5 各组患者SU发生率比较(n/%)
2.4.2 不良反应发生率
患者使用PPIs药物的安全性较高，不良反应发生率均小于5%，以消化道症状如恶心、腹泻以及头痛、皮疹等为主，未做特殊处理即自行缓解。
2.5 PPIs成本—效果分析
该医院注射用奥美拉唑(冻干粉)、注射用奥美拉唑(洛赛克)和注射用泮托拉唑的价格分别为0.98元/支、58元/支和6.75元/支。据此计算，注射用奥美拉唑(冻干粉)组C/E最低，注射用奥美拉唑(洛赛克)组C/E最高，差异有统计学意义(P<0.01)。结果见表6。
表6 PPIs成本一效果分析比较
3 讨论
3.1 用药指征
并非所有手术都需使用PPIs预防SU，如甲状腺手术、阑尾切除术、疝修补术和血管手术等，占手术总例数的54.20%，此类病例没有高危或潜在危险因素，无需使用PPIs[10]。若能管控该类手术中PPIs的使用，则其使用率和不合理率都会大幅下降。
3.2 PPIs使用情况
PPIs种类繁多，目前对于PPIs的选择尚未统一。在说明书中明确有预防SU适应证的药物有兰索拉唑、奥美拉唑等，泮托拉唑则属于超说明书用药。
在给药途径方面，对于只有1项潜在危险因素的患者，除非有禁食或吞咽困难，一般建议使用口服制剂，但普外科手术病例在预防用药中均选用静脉给药。《药事管理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[11]中加入了住院患者PPIs静脉使用率的考核内容，因此有必要对其加强管控力度。
在用药时机方面，择期行重大手术术后可能并发SU风险大的患者，可在术前1周口服PPIs。只有1项潜在危险因素的患者优先推荐术前1日口服PPIs，以提高胃内pH值[1,7]。但此次笔者发现有312例择期手术患者术后才使用PPIs。
对于给药频次，PPIs抑酸作用强大，对于只有潜在风险患者，可每日1次，但对于具备高危因素的高风险人群，应每日2次。表4显示，有31例次手术病例存在PPIs使用频次过多，既增加患者医疗负担，且会增加用药风险[12]。
在使用疗程方面，SU的发生大多集中在术后的3～5 d内，少数可能延至2周。表4显示，有165例次存在静脉使用PPIs疗程偏长的情况，主要集中在疗程≥6 d的287例患者。表现为患者已经可以经口饮食、临床症状开始好转可停静脉给药，或患者有消化道溃疡病史、服用抗凝药物或抗血小板等[13]，可序贯口服PPIs的情况下仍经静脉使用。
3.3 PPIs预防SU的有效性、安全性与经济性
镇江市第一人民医院使用的3种PPIs对SU的预防率均高达95%以上，且各组之间的差异无统计学意义。PPIs类药短期使用安全性较高，但长期应用也会带来一定程度的风险和增加经济负担[14]。注射用奥美拉唑(冻干粉)价格便宜，C/E最低，说明该品种的经济性最佳，在该院普外科预防SU中使用率高达58.48%，有效降低患者用药经济负担。
4 结束语
PPIs为预防严重创伤、复杂手术等应急状态下，患者在短时间内发生SU提供了有力武器，但目前使用过程中还存在一些问题。医生需要了解PPIs预防用药指征和用药方法，临床药师要积极参与围手术期用药管理，针对不同科室疾病的特点，与医生一起制定质子泵抑制剂合理使用评价规范，对围手术期预防性使用PPIs加强审核和点评，对不合理情况进行适时干预，共同促进PPIs的合理使用。
