新生儿期杜氏肌营养不良1例

付向男，秦杨，刘瑞可

（沧州市人民医院新生儿科重症监护室， 河北 沧州 061000）

1 临床资料

患儿男，12天，主因“发现肌酸激酶增高12天”由外院转入。患儿系G1P1，胎龄38+2周，剖宫产娩出，出生体重3300g，否认羊水、胎盘、脐带异常。生后因“发热”于当地医院儿科住院治疗，最高体温37.6℃，化验提示肌酸激酶32950.0U/L，给予抗感染及营养心肌治疗11d，复查肌酸激酶5569U/L，仍未降至正常而转入我院。父母非近亲结婚，无相关家族史。入院查体无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞15.67×109/L，血红蛋白141.0g/L， 血小板664×109/L。CRP 0.23mg/L；心肌酶：肌酸激酶5 8 2 9 U/L，肌酸激酶同工酶206.4U/L，α羟丁酸533.0U/L；高敏肌钙蛋白T 0.742ng/mL；肝功能：总蛋白51.5g/L， 白蛋白34.9g/L，球蛋白16.6g/L，谷丙转氨酶39U/L，碱性磷酸酶206.4U/L；肾功能：尿素2.8mmol/L，血肌酐29.0μmol/L；PTH35.7pg/mL；12项自身抗体筛查：抗核抗体弱阳性（核仁型）；B型钠尿肽、血氨、血同型半胱氨酸、离子、甲功5项、呼吸道病原体检查、尿便常规均提示正常。心电图提示窦性心动过速；心脏超声提示左心舒张功能减低、卵圆孔未闭（1.8mm）、房水平左向右少量分流；头颅核磁共振检查未见异常。征得家属知情同意后，委托北京康旭医学检验所进行基因检测，血标本采集及运送严格按照操作流程及规范。结果显示，受检者DMD基因44-60号外显子重复变异，发现受检者之母亲DMD基因44-60号外显子重复变异。目前患儿5个月，随访生长发育正常。

2 讨论

杜氏肌营养不良（Duchenne Muscular Dystrophy DMD）是一种DMD基因突变导致的X连锁隐性遗传病，在活产男婴中发病率为1/3500[1]。抗肌萎缩蛋白基因（dystrophin DMD）为致病基因，外显子缺失为最常见的基因突变类型，其次依次是点突变、重复突变、微小插入等[2]。本例患儿为男性，基因检测结果提示位于44-60号外显子重复变异，证实来自母亲，并非新生突变。DMD为儿童致死性肌萎缩性疾病，呼吸衰竭和心力衰竭为终末期死亡主要原因。

受试者图1

受试者图2

受试者之母亲图3

杜氏肌营养不良的临床表现常为进行性、对称性肌无力。我国确诊年龄普遍较晚，尤其是经济欠发达地区，多因出现行走困难或说话较晚而就诊。该病新生儿期至3岁前，主要表现为运动发育延迟，多数患儿在18个月后开始走路，行走能力比同龄儿差。学龄前期（3～5岁）主要表现为双小腿腓肠肌肥大、足尖走路、易跌跤，有翼状肩胛，双膝反射减弱，双踝反射正常。学龄早期（6～9岁）主要表现出四肢近端肌萎缩、Gowers征、腰前凸、鸭步逐渐加重、下蹲不能起立、上楼更困难，常有踝阵挛。学龄晚期（10～12岁）上述症状进行性加重，马蹄内翻足明显，行走困难或不能。青少年期（13～17岁）表现为生活不能自理，需借助轮椅，常有双膝、髋、肘关节挛缩，脊柱侧弯，摸头困难。成年期（18岁以上）表现为全身肌肉萎缩，出现呼吸衰竭或心力衰竭而死亡[3]。因肌电图为损伤性检查，新生儿不易配合，若基因检测已确诊，新生儿则不需要做肌肉活检和肌电图检查[4]。梁颖茵[5]等人研究了70例杜氏肌营养不良症患者肌肉磁共振成像脂肪浸润的情况，提示肌肉磁共振是反应临床严重程度的理想指标，可为杜氏肌营养不良症患者日后病情评估提供一定帮助。申子云[6]等人分析了5例新生儿期及婴儿期杜氏肌营养不良的临床特点，结果显示5例患儿平均年龄为（32+1）天，其中4例为新生儿期发病，但均无典型肌萎缩或肌无力表现，都以肌酸激酶异常显著升高为首发症状入院。早期心肌酶谱检查对新生儿科医师早期识别有一定意义，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。

目前杜氏肌营养不良的药物治疗主要采用糖皮质激素[7]，维生素E、辅酶Q等为辅助药物，维生素D和钙剂的补充骨对骼和肌肉发育也有一定作用。近年来Ataluren[8]（商品名 Translarna）和Eteplirsen[9]（商品名Exondys 51）作为基因靶向治疗药品已陆续在欧美上市，但目前我国尚未广泛使用。DMD患儿康复训练常需要持续终身，对改善生活质量、延缓病情进展十分关键，国外有相关康复治疗指南[10]，可为临床工作提供诊疗依据。心理疏导也不容忽视，避免自暴自弃，情绪波动。由于杜氏肌营养不良病程较长，涉及多学科的诊疗，临床还应加强多学科综合治疗措施。

我国目前建立了CHFU数据库[11]，由复旦大学附属儿科医院神经科Duchenne型肌营养不良症专病工作室管理，为促进我国临床试验的发展、推动前瞻性治疗性研究做出了努力。据报道，大约有2/3的假性肥大型肌营养不良症先证者的母亲为携带者[12]，对女性携带者的诊断是临床遗传咨询中的重点工作[13]，当再次生育时，对于男性DMD胎儿，建议终止妊娠，对于女性DMD携带者胎儿，通常不建议终止妊娠，但应向家属详细说明未来可能出现的症状、预后以及治疗方案。

杜氏肌营养不良发病隐匿，新生儿期及婴儿期易漏诊，对于临床发现肌酸激酶异常升高者，临床常见情况不能解释时，应考虑本病的可能，基因检测有助于明确诊断。随着医疗技术不断进步，基因治疗和干细胞移植技术也是新的探索领域。作者希望通过本病例报道以及相关文献的复习，对广大儿科医务人员的临床工作有所帮助。