中央与周边角膜屈光力变化在屈光参差角膜 塑形镜配戴者中近视防控效果初探

韦丽娇，谢祥勇，何碧华，吴文萍

（广西中医药大学附属瑞康医院视光中心，广西壮族自治区 南宁 530011）

0 引言

近年来，随着青少年近视率的增加，近视性屈光参差的发病率也呈逐年攀升的趋势。近视性屈光参差通常是指双眼间差值，近视等效球镜屈光度大于或等于1.00 D的患者[1]。据统计，国内儿童的屈光参差发病率为5.3%-7.0%[2]。近视性屈光参差可以破坏双眼视功能、导致斜视、视疲劳等，患者立体视、对比敏感度等也会有一定影响[3]，目前临床上常用的青少年近视防控措施中，角膜塑形镜被认为在控制近视进展的同时，在有效减少屈光参差，对改善立体视、双眼视功能方面具有良好效果[4-5]。而目前普遍认为角膜塑形镜可通过增加中周部视网膜近视眼性离焦量，控制近视眼度数过快加深，且总体研究认为，配戴角膜塑形镜安全有效[6-8]。

为探究在屈光参差患者中，角膜塑形镜的离焦效应是否对同一患者不同屈光度眼别的近视控制产生不同的效果，本文做了相应的回顾性研究，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

收集2016年7月至2019年6月在我院采用角膜塑形镜治疗的屈光参差患者（双眼屈光度差等效球镜≥1.50D），并定期随访2年以上，年龄8-16岁，平均（11.72±1.8）岁。将近视度数较高的治疗眼（16眼）设为高屈光度组：等效球镜度为（-4.35±0.34）D；近视度数较低的对侧眼设为低屈光度组：等效球镜度为（-2.45±0.33）D。所有患者最佳矫正视力均≥1.0，排除斜视、弱视和眼部活动性炎症、青光眼、眼底疾病、干眼症等其他影响视力的眼部疾病。

1.2 方法

所有受试者在行角膜塑形镜治疗前均接受眼科常规检查，包括裸眼视力、眼压、客观验光、最佳矫正视力、采用综合验光仪的主觉验光、裂隙灯检查、小瞳孔眼底检查、眼轴测量（Haag-StreitLenstar900）和角膜地形图检查(ALLEGRO Topolyzer VARIO)。

经常规检查后符合验配条件者，根据角膜地形图的参数选择初始试戴片。根据试戴适应情况，泪液稳定后荧光素染色确定配适状态，及时调整试戴片参数，戴镜追加矫正确定镜片处方。受试者配戴梦戴维AP 设计镜片。取镜时由专人教授使用方法及护理注意事项，制定随访计划。

随访常规检查包括裸眼视力、最佳矫正视力、电脑验光、插片验光、裂隙灯检查、角膜地形图检查等，每半年增加眼压及眼轴检查，以确定塑形效果、角结膜健康情况、角膜形态变化、镜片配适状态及镜片洁净度，及时排除安全隐患。

观察指标为戴镜2年后眼轴增长量及塑形稳定后瞳孔区角膜离焦量。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组戴镜前后相关参数自身对比

高屈光度眼与低光度眼的角膜平均曲率及眼轴测量，在戴镜前后的自身对比中差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组戴镜前后相关参数比较（±s）

表1 两组戴镜前后相关参数比较（±s）

2.2 两组间比较戴镜2年后眼轴变化情况

戴镜2年后高屈光度组的眼轴增长（0.35±0.27）mm，明显小于低屈光度组的眼轴增长（0.71±0.44）mm，两组差异有统计学意义（t=-2.776，P=0.009＜0.05）（表2）。

2.3 两组间比较戴镜后瞳孔区角膜离焦量

塑形稳定后测量角膜地形图（绝对标尺轴向图）瞳孔区角膜曲率最高点和最低点差值，高屈光度组的角膜离焦量（5.53±2.57）D，大于低屈光度组（3.68±1.63）D，两组差异有统计学意义（t=2.446，P=0.021＜0.05）（表2）。

表2 两组戴镜前后眼轴变化量及瞳孔区角膜离焦量比较（±s）

表2 两组戴镜前后眼轴变化量及瞳孔区角膜离焦量比较（±s）

3 讨论

屈光矫正是屈光参差治疗的基础。框架眼镜最为常用，但配戴框架眼镜会造成物像不等，不仅患者双眼视功能仍难以建立，甚至产生复视、混淆视或加重弱视，角膜接触镜能75%以上物像，更适宜用于屈光参差患者，有研究证明近视性屈光参差患儿配戴角膜接触镜后，视力和双眼视功能均获改善[9]。同时，对于近视性屈光参差的青少年而言，如何更好的避免近视进行性进展，也是选择屈光矫正方法的重要考量。有研究认为儿童及青少年屈光参差主要是由于眼生物参数中，眼轴的增长速度不同而产生，与角膜屈光力无关[10]。而角膜塑形镜在控制青少年近视增长的作用已经被许多研究所证实[11]，有研究认为角膜塑形镜对中高度近视的控制效果优于低度近视[12]，亦有研究发现，单眼近视屈光参差近视患者配戴角膜塑形镜后，眼轴增长速度减慢，且显著小于未配戴角膜塑形镜的对侧患者，双眼轴长度参差量缩小[13]。本课题回顾性研究了32例双眼均使用角膜塑形镜治疗的近视性屈光参差患者，将屈光度较高眼与屈光度较低眼戴镜后的眼轴变化作为评判近视控制效果的指标，结果显示配戴角膜塑形镜2年后两组高屈光度组的眼轴增长（0.35±0.27）mm，明显小于低屈光度组的眼轴增长（0.71±0.44）mm，提示角膜塑形镜在屈光度较高的近视患者中较低屈光度者眼轴控制效果更好，结果与上述研究一致。

对于角膜塑形镜如何在控制轴性近视进展的原理，目前周边离焦理论是众多学者比较认可的一种学说[14-16]。该学说最早由Smith EL 提出，认为来自周边视网膜的视觉信号在眼球正视化的过程中起到重要作用，可能是近视度数加深的主要因素[17]，并认为当黄斑区屈光状态为正视，周边视网膜相对中央区（黄斑部）视网膜为相对近视眼时，有助于延缓近视眼的发生与发展，当周边屈光状态为相对远视时，则可能促进近视眼的发生与发展[18]。

在周边离焦形态中，光线会聚于视网膜后为远视性离焦，光线会聚于视网膜前则为近视性离焦。基于该原理，本文在回顾性研究中，将双眼配戴角膜塑形镜塑形稳定后的角膜地形图瞳孔区角膜曲率最高点和最低点进行测量，以此差值作为塑形后角膜屈光力离焦量的体现，结果显示高屈光度组的离焦量（5.53±2.57）D，大于低屈光度组（3.68±1.63）D，提示瞳孔区周边离焦量较大者眼轴控制效果更好。Tsai等发现在配戴OK镜2年后高屈光参差组（屈光参差＞2.50D）者比中低屈光参差组（屈光参差＜2.50D）者眼轴差异下降更明显，提示OK镜对双眼近视屈光参差量越大，近视控制效果越强[19]。张钰在回顾性研究中发现，近视性屈光参差儿童在配戴角膜塑形镜后，高度数组眼轴增长量更小，双眼眼轴差异减少[20]。同时，也有研究表明配戴角膜塑形镜后角膜屈光力变化大，近视控制较高更佳[21-22]。结合本课题瞳孔区离焦效应结果，有理由推断高屈光度眼配戴角膜塑形镜后瞳孔区产生较大的离焦量，相较于低屈光度眼产生的较少的离焦量，会对近视患者眼轴控制产生更好的效果。这与周边近视离焦量越大眼轴控制效果更好的研究结果相似[23-26]。

在本文中，纳入指标的样本双眼均为轴性近视的屈光参差患者，将同一患者不同度数双眼戴角膜塑形镜后的近视控制效果来进行比较，可以排除包括遗传因素、年龄、性别、用眼习惯、环境及个体差异等影响近视发展的干扰因素。但本次研究未设置不戴镜对照组，观察组均为回顾性研究，且样本例数尚少是本研究存在的缺陷。在今后的研究中，如能扩大样本例数、设置不戴镜对照组、增加立体视、对比敏感度等视觉质量指标，可以得出更为准确的结论，使研究结果更具说服力。同时，角膜周边离焦状态是否能准确反应视网膜的离焦？配戴角膜塑形镜后角膜离焦是否能很好投射到视网膜上？还需要更多深入研究来予以解答。