综合干预疗法治疗冠心病临床研究

苗洁晶，于清华，孙影

（吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021）

0 引言

目前，我国心血管疾病的发病率仍处于上升阶段，2020年以冠心病为首的心脑血管疾病死亡人数在因非传染性疾病死亡人数中仍居高位[1]。冠心病在《黄帝内经》中被称之为“胸痹”“心痛”，亦有人将其称之为“真心痛”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》指出此病的病因病机为阳虚寒凝，也是造成胸痹心痛的基本病理机制之一[2]。结合现代中医届观点，当今医家大部分支持心主血脉的观点，若心脏受到损伤，进而会出现心脉的瘀阻。气虚与血瘀又互相影响，反复循环，对心脏产生一定的影响[3]。文献记载，气虚血瘀在胸痹的证型中最为多见[4]。“血瘀证”始终贯穿于冠心病发病理论之中，其既是冠心病发病的病因病机，也是病理产物。本项目应用传统中药复方制剂结合运动疗法和音乐疗法，治疗冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀证），现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取来自吉林省中医药科学院住院及门诊冠心病稳定型心绞痛（中医辨证为气虚血瘀证）患者72例，采用随机、对照原则分为治疗组和对照组，每组各36例。治疗组患者男9例，女23例；平均年龄（64.34±7.51）岁；平均病程（8.12±5.11）年。对照组患者男14例，女18例；平均年龄（65.13±7.40）岁；平均（6.78±4.53）年；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 冠心病稳定性心绞痛

诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会制定的“慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南”制定。

1.2.2 胸痹（中医辨证为气虚血瘀证）诊断标准

参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》及2002年《中药新药临床研究指导原则》制定，症、舌、脉表现如下：胸闷痛，心慌，气短，乏力，面色紫暗，纳呆，寐差，舌淡紫或暗红，脉弱或涩。

1.3 纳入标准

1）符合冠心病稳定型心绞痛诊断标准；2）中医辨证为气虚血瘀证；3）年龄在45岁至75岁；4）加拿大心血管学会 (CCS)心绞痛分级I、Ⅱ、Ⅲ；5）心绞痛发作次数≥2次/周且≤6次/日；6）了解参加本课题的意义，同意参加试验并已签署知情同意书。

1.4 治疗方法

1.4.1 一般治疗

两组在西医基础治疗上（硝酸酯类、ß受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物、抗血小板聚集药），均同时控制高血压、血脂异常、糖尿病等基础疾病，保持低盐低脂饮食，戒烟限酒。若患者出现心绞痛的急性发作可给予硝酸甘油0.5mg舌下含服。

1.4.2 治疗组采用综合干预疗法

1.4.2.1 药物干预

治疗组给予益气养血活血通络颗粒，服用方法：1袋/次，日二次开水冲服；药物组成：（人参、黄芪、丹参等）。

1.4.2.2 心理疏导

进行音乐疗法，借鉴《天韵五行乐》，根据五音和五脏的相关原则，将音乐与脏腑相结合，选取徵调式乐曲《紫竹调》《花好月圆》《喜洋洋》《荷花映日》等。

1.4.2.3 运动康复疗法

运动前通过6分钟步行试验进行有氧运动能力评估，出据运动处方，指导患者进行有氧运动、抗阻运动、柔韧运动、平衡运动。

1.4.3 对照组

给予西医基础治疗基础上，配合适当自主运动。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效性观测

1）心绞痛的发作频率、疼痛情况、发作时间、硝酸甘油的用量；2）中医证候疗效评定。包括中医症状、舌象及脉象等（治疗前、治疗2周、4周、疗程结束）；3）心电图疗效（治疗前、治疗后）；4）平板运动试验心电图；5）生活质量评分：采用西雅图心绞痛量表（SAQ）及SF-12量表进行评价（治疗前、治疗后）。

1.5.2 疗效指标

1.5.2.1 疗效判定

参照2002年制定的《中药新药临床研究指导原则》和1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会制定的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》制定。

1.6 统计学方法

运用SPSS 21.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示。组间对比运用t检验；计数资料用率表示，比较采用卡方检验；P为双侧检验，具有的统计学意义以P＜0.05为标准。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，研究组总有效率与对照组相比数值较高，差异具有统计学意义（χ2=9.143，P=0.002）。见表1。

表1 2组中医证候疗效比较(n,%)

2.2 两组SAQ积分比较

两组治疗前SAQ积分差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后与治疗前相比有明显改善；且疗后治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后SAQ积分比较（±s，分）

表2 2组患者治疗前后SAQ积分比较（±s，分）

注：＊与治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗8周后治疗组 32 69.79±2.23 73.00±1.84对照组 32 69.58±2.20 71.77±2.03 t值 0.378 2.553 P值 0.707 0.013

2.3 两组SF-12积分比较

两组治疗前SF-12积分差异不具有统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的SF-12积分与治疗前相比有明显改善；治疗后的治疗组SF-12积分要低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后SF-12积分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后SF-12积分比较（±s，分）

注：＊与治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗8周后治疗组 32 65.41±13.86 79.42±3.83对照组 32 65.52±13.78 72.11±7.81 t值 -0.029 4.750 P值 0.977 0.000

2.4 两组心绞痛积分比较

两组治疗前心绞痛积分差异不具有统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的心绞痛积分与治疗前相比有明显改善；治疗后的治疗组心绞痛积分要低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者治疗前后心绞痛积分比较（±s，分）

表4 2组患者治疗前后心绞痛积分比较（±s，分）

注：＊与治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗8周后治疗组 32 11.25±2.26 5.94±2.12对照组 32 10.81±2.58 7.81±2.56 t值 0.721 -3.190 P值 0.473 0.002

2.5 两组中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后的中医证候积分与治疗前相比有明显改善；治疗组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 2组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表5 2组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

注：＊与治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗8周后治疗组 32 10.09±2.01 4.34±1.21对照组 32 10.09±1.67 6.00±1.48 t值 0.000 -4.903 P值 1.000 0.000

2.6 两组治疗后心电图疗效比较

治疗后，治疗组总有效率与对照组相比数值较高，但差异不具有统计学意义（χ2=1.564，P=0.211）。

2.7 两组血脂比较

两组治疗前血脂差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后的血脂与治疗前相比有明显改善；治疗组优于血脂要低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.8 安全性评价

两组患者在观察期间未见不良反应。其血尿常规、肝肾功能未见异常。

3 讨论

冠心病的发病与诸多因素相关，其发病机制也较为复杂，主要包括内皮损伤、斑块破裂、感染、炎症、冠状动脉痉挛、高凝状态和血小板过度激动等[5]。不良的生活习惯和不规律的饮食习惯会促进冠心病的发生。如何有效防治冠心病已成为临床上值得解决的重要问题。临床研究证实，提前干预治疗可以降低心血管疾病的病发率。近年来冠心病已经不在是老年人的疾病，其对人类的威胁已经变得年轻化。如果不及时的采取措施，将会对人类的生命产生很大的威胁，严重影响人们的生活质量，甚至会导致死亡的产生。我国患有代谢综合征和肥胖的例数仍然占据高位，这将加重我国心血管病的发病率和死亡率。冠心病危险因素包括遗传、肥胖、代谢综合征、吸烟等。除此之外，男性的发病率高于女性，因此应该着重关注男性在冠心病方面的隐患，对于年龄超过65 岁的人群，需着重关注携带隐患因素的患者，尤其以女性为主。

现代中医对冠心病病因病机认识可归结为虚实两方面，虚即本虚，包括气虚、血虚、阴虚、阳虚；实即标实，有血瘀、寒凝、痰浊、气滞。其中虚证以气虚多见，实证以血瘀多见[6]。多数医家认为本病为本虚标实、虚实夹杂，相兼为病。虚证则益气养阴；实证则活血化瘀[7]。其治疗方法多集中在消除“痰、瘀”等泻实、或补虚泻实。处方上则多以补虚药和活血化瘀药为主[8]。若虚实夹杂则需谨慎分辨。实证多反应为气机的阻塞，气血的不畅，痰邪的化生，渐渐感受到寒冷。虚证则反应为正气不足，阳气无法升发。随着时间的流逝，人们的体质也逐渐变得的不同。近年来，在治疗冠心病方面，诸多动物临床实验研究着重于针对中药单味药、复方制剂、中药汤剂等，为中药防治冠心病提供了进一步可靠的实验依据及临床循证医学证据。在中西医整合诊治冠心病方面，中国科学院院士陈可冀研究以活血化瘀及芳香温通方药治疗冠心病，其理论及疗效研究均取得丰硕成果[9]。并创造性地提出“血瘀贯穿疾病始终”的理论，由此形成了心血管病治疗的“活血化瘀现象”[10]。另外，有文献还记载了关于胸痹心痛的非内科治疗，包括针灸疗法[11]、外敷法、运动疗法[12]、口对口吹气法、耳穴按压法[13]等，还有关于药酒的记载。国内外诸多文献指出心脏康复可以减少心血管疾病的发病率，提高药物依从性，减少死亡率，对急性心肌梗死的缺血再灌注损伤有心脏保护作用[14]。运动康复是指通过对身体、心理和行为的训练，通过增强心血管功能，改善生活质量，从而减轻患者的症状。同时将冠心病危险因素降低，避免发作的危险。在中医理论指导下保持心情的舒畅，起居的规律，清淡的饮食，进行适当的运动[15]。由于现代人们不健康的生活习惯，生活节奏的加速，导致冠心病的发病原因多种多样。如生活压力的增加，饮食的不节，起居的无常，人们吃的大部分都是肥甘厚味，不规律的饮食导致脾胃的损伤，运化的失调，日久则导致痰液和瘀血的化生。生活中大家做不到饮食的清淡和作息的规律，因此虚邪贼风便会趁机造成气血的逆乱，阴阳的失调，进而造成痰瘀互阻，导致气虚血瘀痰浊的证型越来越常见，焦虑的情绪也变得越来越普遍，若想降低此病的发病率，不仅要改善生活习惯，饮食习惯和作息习惯，还要加强对药物方面的治疗研究，针对不同的人群有不同的方案，争取达到事半功倍的效果。时刻要牢记未病先治，已病防变。通过不断地进行研究、总结，争取在提高医学的研究水平的同时亦能使药物的治疗效果有所提高，争取让患者达到良好的治疗的效果。《黄帝内经》提出“未病先防，已病防变”是中医对疾病二级预防的最早论述，本项研究是《黄帝内经》对疾病预防医学思想的灵活应用。在预防方面可进行讲座和科普，让人们了解心血管病的基本知识，对高血压、高血脂、高血糖等疾病有所认识，从最根本处降低心血管病发病率。针对高危人群则要重点科普，避免高血压、高血脂和高血糖等疾病的发生。对于已经确诊的心血管病患者则要针对不同的证候采取不同的治疗方式。有言云上工者可以治未病，但如今的时代，很多病人来的时候已经距离发病日过了很久，若是仅依靠自身的防御机制很难达到良好的疗效，因而便需要药物的辅助治疗。因此对于有患病因素但还未患病的患者，我们要做到未病先防，对于已经患病的患者我们则要做到已病防变。

本项临床研究证实，提前干预治疗可以降低心血管疾病的病发率[16]。本项研究制定的一套以中药复方为基础，配合运动康复、心理疏导，三位一体的冠心病综合干预治疗方案，已取得良好的疗效。其中益气养血活血通络方由黄芪、丹参、郁金，川芎等八味中药组成，具有益气养血，理气活血的作用，用于冠心病合并抑郁焦虑状态者，双管齐下，标本兼治。曾有文献表明丹参具有促进血管扩张的良好效果[17]；黄芪具有抗炎、抗氧化反应的效果[18]；川芎在治疗冠心病心绞痛方面有较为明显的效果[19]；郁金辛能行散通经，苦寒清解热邪，为活血化瘀行气凉血之要药[20]。中医汤剂临床效果较为明显，副作用相对较小，价格比较低廉，未来会成为趋势所向[21]。

综上所述，在西药治疗的基础上，增用益气养血活血通络颗粒，配合心理疏导及运动康复疗法治疗，在冠心病的二级预防方面，取得的临床疗效较为理想，发生不良反应的风险较小，值得临床推广应用。