双相障碍患者稳定期认知功能损伤特征研究

万超 ，杨曦 ，杨海晨

（1.济宁医学院精神卫生学院，山东 济宁 272000；2.深圳市精神卫生中心双相障碍科，广东 深圳 518000)

0 引言

双相情感障碍是一类既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的常见慢性精神障碍[1]。反复发作的抑郁和躁狂是双相情感障碍特征的同时，双相情感障碍同认知障碍之间同样存在联系，其中最重要的是关于执行功能、注意力、处理速度以及言语和情景记忆[2,3]。许多证据表明，认知功能障碍不仅在抑郁或躁狂发作时明显，而且在疾病的稳定期也持续存在[4]。Torrent等研究发现，与健康对照组相比，双相障碍Ⅰ型患者稳定期总体上受到更严重的损害，并表现出双相Ⅱ型稳定期患者没有的言语学习和言语记忆缺陷[5]。Dittmann在另一项研究中发现，双相Ⅱ型稳定期患者在言语记忆和执行功能方面上，与双相Ⅰ型稳定期患者和健康对照组之间表现出中等水平[6]。另外存在一些小型研究发现双相Ⅰ型和Ⅱ型情感障碍稳定期患者的认知功能没有明显差异，除了语义流畅性和视觉记忆外，双相Ⅱ型稳定期患者的认知缺陷与双相Ⅰ型稳定期患者一样严重[7]。鉴于双相情感障碍亚型Ⅰ和Ⅱ两种亚型之间潜在认知差异的现有数据不一致，本研究使用广泛的认知测试组合MATRICS共识认知成套测验（MATRICS Consensus Cognitive Battery），在一个相对稳定的临床研究样本中比较双相情感障碍Ⅰ型稳定期和Ⅱ型稳定期患者的认知表现，所有患者都得到了双相情感障碍的确认诊断，阐明双相情感障碍Ⅰ型稳定期和Ⅱ型稳定期患者在认知方面是否不同；阐明认知障碍的程度是否与心理社会和临床变量有关。

1 对象和方法

1.1 对象

双相障碍稳定期组：选取2018年6月至2021年9月深圳市康宁医院门诊及住院部的双相情感障碍稳定期患者。纳入标准：（1）两名主治及以上职称的精神科医师诊断符合DSM-5中双相障碍Ⅰ型、双相障碍Ⅱ型诊断标准，排除共患其他精神疾病；（2）年龄在18岁-45岁之间；（3）病情稳定至少3个月；（4）3个月内连续评估杨氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale，YMRS）评分<6分；汉密尔顿抑郁量表（17items Hamilton Depression Scale，HAMD17）（17项）<7分；（5）汉族，右利手；（6）患者本人或其法律监护人签署知情同意书。排除标准：（1）有脑器质性疾病病史和内分泌、心血管系统疾病以及其他严重躯体疾病病史者；（2）曾经接受过至少12次的连续心理治疗以排除连续心理治疗对脑功能的影响；（3）怀孕或哺乳期妇女；（4）有严重躯体疾病者。共入组65例，其中双相障碍Ⅰ型稳定期（n=35），双相障碍Ⅱ型稳定期（n=30）。

健康对照组：为2018年6月至2021年9月通过网络、传媒等方式在深圳市进行招募。纳入标准：（1）性别、年龄及文化程度与患者组相匹配；（2）由精神科主治及以上医师评估无精神疾病；（3）自愿参加本研究。排除标准：（1）既往有精神疾病者；（2）曾经使用过精神药物，包括苯二氮卓类、抗抑郁剂、抗精神病药物、情绪稳定剂、精神兴奋剂；（3）杨氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale，YMRS）评分>6分或汉密尔顿抑郁量表（17items Hamilton Depression Scale，HAMD17）（17项）>7分；（4）曾经接受过至少12次的连续心理治疗；（5）两系三代有精神疾病病史及家族史者；（6）有脑器质性疾病病史和内分泌、心血管系统疾病以及其他严重躯体疾病病史者；（7）怀孕或哺乳期妇女；（8）有严重躯体疾病者。

1.2 方法

1.2.1 临床评估

1.2.1.1 双相障碍稳定期组和健康对照组的人口学资料和既往史的评估

包括年龄、性别、受教育年限以及物质滥用史、精神创伤、精神压力史；

1.2.1.2 双相障碍稳定期组进行临床特征评估

包括病程、疾病亚型（Ⅰ型或Ⅱ型）、既往药物治疗史。

1.2.1.3 杨氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale，YMRS）

是一个用于评价诊断为 BD患者中躁狂严重程度的11项的工具。

1.2.1.4 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)

是由Hamilton于1960 年编制，是一种他评量表，有17项、21项、24项3种版本。本研究采用17项版本，项目大部分采用0-4级5级评分。该量表具有良好的信度、效度，量表总分能很好地反映病情的严重程度。

1.2.2 认知功能评估

1.2.2.1 采用美国国立精神卫生研究所组织编制的认知功能成套测验，北京回龙观医院团队翻译中文版并进行了信效度测试和评估。使用MCCB被试手册，通过连线测验、精神分裂症建议认知评估：符号编码测验、霍普金斯词语学习测验、韦氏记忆量表第三版-空间广度、数字序列测验、神经心理评估成套测验-迷宫、简易视觉空间记忆测验、范畴流畅-动物命名、情绪智商测验、持续操作测验-相同配对等十个测验，对7个认知维度：处理速度、注意、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理与问题解决能力、社会认知进行评估，评估结果通过中国常模公式转换为 T分，包含 7个认知领域得分和MCCB总分。

1.2.2.2 操作方法

（1）连线测验：让被试者将数字及圆圈由1-25的顺序连接，连接过程中笔尖不可以离开纸面，并记录相应时间；（2）精神分裂症建议认知评估-符号编码：让被试者将代表不同符号的数字编码在90s内按顺序填写到相应的格子中；（3）霍普金斯词语学习测验：念一组单词，念完后让被试者尽可能多的说出记得的词，重复三遍，分别记录每次的得分；（4）韦氏记忆量表第三步-空间广度：顺行部分：测试者敲击方块后，由受试者重复敲过的顺序，任何条目的两试均得0分则进入逆行部分，每个条目得I试通过则进入顺行部分得下一个条目；逆行部分：受试者按照测试者敲击方块的相反顺序进行敲击同一条目中的两试均得0分则终止测试；（5）将一些数字念给被试者，之后要求被试者按照从小到大的顺序重复一遍；（6）神经心理评估成套测验-迷宫：让被试者尽可能快的完成复杂程度依次递增得7个迷宫，由“开始”至“结束”，过程中尽量不要犯错或误入歧途，不能切角或穿越任何直线到达终点，开始后笔尖不可离开纸面；（7）简易视觉空间记忆：让被试者看一张印有六个图形得卡片，在10秒钟内尽可能多得记住它们，拿开所陈列得图形后，尽量准确地画出每个图形及位置，重复上述操作三遍；（8）范畴流畅-动物命名：要求被试者在30秒内尽可能多说出动物得名称，可以来自农场、丛林、海洋和家畜，如果有15秒以上得停顿，重复基本操作语，但不停止计时；（9）情绪智商测验-情绪管理：让被试者选择条目下合适得答案，不同答案会产生不同的分值；（10）持续操作测验-相同配对：需要受试者在电脑上进行操作，当电脑屏幕上闪过两次相同的数字时，尽快按一下鼠标。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，所有数据均进行方差齐性检验，其中连续变量（总病程、未治年、近2年发作次数）用（±s）表示，采用t检验，（年龄二分类变量（性别、家族史）采用χ2检验，（年龄、受教育年限、HAMD-17、HAMA-14、YMRS、HCL-32、QIDSSR16）采用one-way ANOVA检验。采用one-way ANOVA分析比较三组受试者认知功能的差异，以P＜0.01为差异有统计学意义。采用 Spearman 相关分析患者认知功能与临床症状和人口学资料的相关性。

2 结果

2.1 3组一般人口学资料比较

3组在性别、年龄差异均无统计学意义，受教育年限上健康对照组略高于双相障碍组；双相障碍Ⅰ型稳定期组与双相障碍Ⅱ型稳定期组在总病程和近2年发作次数上差异无统计学意义，双相障碍Ⅱ型稳定期组在未治期高于双相障碍Ⅰ型稳定期组，考虑同疾病本身的临床特点有关，双相Ⅱ型通常以抑郁起病，较难被察觉发现；HAMD-17、HAMA-14、YMRS、HCL-32、QIDSSR16五组量表评分中，双相障碍稳定期组均高于健康对照组，其中HCL-32在两组双相障碍患者中评分接近；HAMD-17、HAMA-14、YMRS、QIDSSR16评分双相障碍Ⅱ型患者稳定期明显高于双相障碍Ⅰ型患者稳定期。见表1。

表1 3组一般人口学资料及临床特征比较

2.2 2组认知功能领域功能分析比较

双相障碍患者稳定期在信息处理速度、注意性/警觉性2个认知领域以及MCCB总分3个方面同健康对照组差异有统计学意义（P＜0.01），均低于健康对照组；在其余的5个领域，双相障碍稳定期患者同健康对照组差异无统计学意义；双相障碍Ⅰ型稳定期患者与双相障碍Ⅱ型稳定期患者在7个认知领域及MCCB总分未发现明显差异。见表2、图1。

表2 3组认知功能比较（±s，分）

表2 3组认知功能比较（±s，分）

MCCB T分双相障碍Ⅰ型稳定期 双相障碍Ⅱ型稳定期 健康对照组F值 P值(n=35 ) (n=30 ) (n= 33)处理速度 48.66±10.209 49.2±8.580 57.73±10.522 8.795 <0.01言语学习和记忆 50.40±9.626 50.80±7.448 54.39±6.388 2.508 0.087工作记忆 41.66±12.873 44.13±11.261 40.21±4.574 1.169 0.315推理和问题解决能力 47.66±10.674 53.57±10.278 53.09±8.567 3.706 0.028视觉记忆和学习 48.06±8.878 48.63±7.323 51.09±6.916 1.426 0.245社会认知 49.94±13.182 47.63±10.536 55.82±10.927 4.185 0.018注意性/警觉性 35.80±15.720 36.80±16.604 50.55±7.542 11.687 <0.01总分 44.46±9.986 45.90±7.494 52.85±6.295 10.123 <0.01

2.3 双相障碍患者稳定期认知功能与一般人口学资料及临床特征相关分析示

双相障碍Ⅰ型患者的信息处理速度与MCCB总分与受教育年限成正相关(r=0.588，P=0.000；r=0.560，P=0.000)，MCCB总分同HAMA14评分成负相关(r=-0.340，P=0.046)；双相障碍Ⅱ型患者信息处理速度同未治年成正相关(r=0.409，P=0.025)，注意性/警觉性同HCL32成正相关(r=0.509，P=0.004)。见表3、表4、图2。

表3

表4

3 讨论

本研究有两个个主要发现。第一，即与性别、年龄匹配的健康对照组相比，临床稳定期的双相情感障碍患者在处理速度、注意性/警觉性方面差异有统计学意义。第二，这项研究证实了之前的研究结果，双相情感障碍的Ⅰ型和Ⅱ型亚型之间差异无统计学意义[6]。我们将Ⅰ型稳定期患者及Ⅱ型稳定期患者认知功能受损领域同临床特征做Spearman相关分析，发现在Ⅰ型患者中，HAMA14评分越高的人，在Ⅰ型患者中，MCCB 的总分越低，考虑越焦虑患者，认知功能的执行越差些；在Ⅱ型患者中，HCL32评分越高的人，注意力/警觉性越好，考虑在轻躁狂状态下，双相Ⅱ型患者的注意力、警觉性更好些。既往一些研究表明，双相障碍患者的较高水平的认知缺陷会与频繁住院、情绪认知反应以及不能延迟奖励有关。在Ⅰ型患者中，学历越高的患者，处理速度及MCCB总分更好一些，提示学历对于患有双相障碍的患者，认知功能损伤方面存在一定的优势。然而在双相障碍Ⅱ型患者中，未治年同处理速度成负相关，这与既往的研究不一致，考虑本研究纳入的样本量较少，或是未考虑患者服药情况所致。

本研究的优点和不足: 本研究的一个优势是选取了在性别、年龄相差不大的健康对照组，先前关于双相障碍Ⅰ型认知功能的研究，一般在相对年轻的发病年龄，平均发病年龄为19岁；对于双相Ⅱ型一般在24-28岁。先前研究发现较早发病的年龄与更严重的疾病形式有关，较晚发病与更明显的认知缺陷有关，选取一般人口学资料相近的对照组避免了在研究认知功能时这种差异造成的影响。此外，细致的诊断评估确保双相 I 和 II 障碍的划分尽可能准确。最后，本研究使用了广泛的认知测评，通过10项测试，从处理速度、言语学习和记忆、工作记忆、推理和问题解决能力、社会认知、注意性/警觉性7个方面，提供了广泛的神经认知分析。然而，该研究中没有纳入患者既往是否有精神病性症状，是否服用抗精神病性药物，既往曾有研究表示服用抗精神病性药物会对患者的认知造成一定的影响。

综上所述，双相障碍对与患者的损害迁延至稳定期，其中以处理速度、注意性/警觉性领域最为突出，治疗中应注意。