快速康复外科护理模式在妇科恶性肿瘤术后预防下肢深静脉血栓中的作用

王慧华 胡筱艳 曾克非 邓珊珊 何送萍

妇科恶性肿瘤主要包括宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等，其发病率呈逐年升高趋势，严重威胁到女性生命安全。外科手术是治疗恶性肿瘤的主要手段，但静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤患者术后严重并发症，每年发生率13.90%，是非恶性肿瘤的2倍[1-2]。此时结合患者病情及下肢深静脉血栓（DVT）发生危险因素，给予合理、高效的护理措施，可在一定程度上减少DVT的发生。快速康复外科护理（FTS）是丹麦著名外科医生Kehlet在2001年率先提出，旨通过在围术期采用具有循证依据的处理措施，有效减轻患者术后创伤应激反应，减少手术风险[3]。目前，FTS护理在各种恶性肿瘤中的作用已得到证实，可明显缩短患者术后卧床、胃肠排气及住院时间，促进患者快速康复[4-5]。但FTS护理是否能减少术后DVT的发生，临床缺乏报道。本研究探讨FTS护理对妇科恶性肿瘤术后DVT的预防作用，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取井冈山大学附属医院2019年4月—2022年4月收治的100例妇科恶性肿瘤患者为研究对象。纳入条件：患者均在我院接受外科手术治疗；具有完整的病历资料；术前无凝血功能异常、静脉血栓症。排除条件：伴心、肝、肾等脏器疾病；合并凝血异常、血液系统疾病者；术前已伴有静脉曲张、静脉血栓症、皮肤严重破损、糖尿病足等肢体疾病；患有周围血管疾病。按基本资料组间具有可比性的原则分为对照组和观察组，各50例。对照组中年龄30~72岁，平均48.93±6.75岁；体重45~73 kg，平均62.38±5.16 kg；宫颈癌21例，子宫内膜癌17例，卵巢癌12例。观察组中年龄30~74岁，平均50.12±6.89岁；体 重45~75kg，平 均63.27±5.28 kg；宫颈癌20例，子宫内膜癌16例，卵巢癌14例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。入选患者对研究知情，并签署同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，术前访视，由责任护士向患者讲解手术方法、注意事项及术前准备工作；术前8 h常规禁食水，遵医嘱使用口服导泻剂或温肥皂水灌肠；术后患者自愿活动或在护理人员协助下被动活动；术后6 h可进水；术后疼痛无法忍耐时遵医嘱给予镇痛剂；术后6 h可进食流质食物，待肛门排气后进食半流食；排便后进普食，忌辛辣、油腻和刺激性食物。

1.2.2 观察组 在对照组基础上运用FTS护理模式，具体方法如下。

（1）心理干预：即由责任护士做好患者心理疏导，与患者、家属有效沟通，通过健康手册、多媒体视频、PPT宣讲等方法，告知患者及家属需要配合的工作，重点说明手术有效性、安全性，减轻患者对手术的恐惧感。

（2）饮食准备：患者无需做不必要的肠道准备，缩短禁食时间，口服高碳水化合物缓解手术应激反应。术前6 h禁食，术前2 h饮用麦芽糊精果糖饮品250 ml。当患者术后麻醉清醒可立即进流质食物，待肛门排气进食半流质，排便后进普食。术后6 h指导患者嚼口香糖，促进肠胃蠕动。

（3）术中护理：患者进入手术室内，通过沟通、肢体抚触减轻患者心理应激状态。术中注意给患者保暖，减少不必要肢体或皮肤暴露，并用加热毯覆盖；各种冲洗液、静脉点滴等液体预先加热，控制体温在36 ℃左右。

（4）多模式镇痛：术前采用盐酸纳布啡注射液做超前镇痛；术后定时评价患者疼痛程度，术后24 h切口疼痛最严重，可口服镇痛药物，并采用自控镇痛泵镇痛。随着时间延长，疼痛逐渐缓解，可遵医嘱协助患者取合适体位、有效呼吸、听音乐、全身放松等方法减轻疼痛感。

（5）早期活动：术后2 h适当抬高床头，由护理人员协助患者进行左右侧卧、翻身。术后6 h指导患者深呼吸、准确咳嗽，从四肢远端做屈伸外展活动、抬臀离床移动。待体征稳定后，由护士或家属协助患者做下肢体操，每2 h活动 1次，睡眠时间除外。①仰卧位，最大程度上做脚趾屈伸；②仰卧位，足尖朝上，对踝关节做屈伸、旋转活动；③仰卧位，伸直下肢，足尖与下肢成直线，维持10 s；④仰卧位，向上屈腿，再回到床面放平；⑤仰卧屈膝，外翻两膝至最大程度，随后复原；⑥仰卧位，伸直下肢并逐渐抬高，随后放平；⑦仰卧位，屈膝抬腿，外旋或内旋360°；⑧仰卧位，双腿做蹬自行车活动，并伴随深呼吸活动。活动量根据患者恢复情况逐渐增加。

1.3 观察指标

（1）DVT[6]：患者术后出现下肢疼痛或麻木感，站立位或活动时伴腓肠肌疼痛；下肢肿胀；双侧条腿、大腿中部周径测量差距超过1 cm；Homan征为阳性；超声检查血管血流消失或声音消失。

（2）术后恢复情况：包括患者手术结束后肢体开始活动、胃肠开始排气、术后开始进普食的时间。

（3）凝血指标：在术前、术后24 h采集两组患者静脉血3 ml，以贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测患者D－二聚体（D-D）、凝血酶原时间（PT）。

（4）下肢血流速度：在术前、术后48 h采用超声检查患者下肢股静脉、腘静脉最大血流速度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DVT发生率比较

观察组术后DVT发生率为2.00%，对照组术后DVT发生率为18.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组DVT发生率比较

2.2 两组术后恢复情况比较

观察组手术结束后肢体开始活动、胃肠开始排气、术后开始进普食的时间均短于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术后恢复时间比较（h）

2.3 手术前后两组患者凝血指标比较

两组患者术前凝血指标（D-D、PT）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后，两组D-D水平均明显升高，PT均有缩短；组间比较观察组D-D水平低于对照组，PT水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 手术前后两组患者凝血指标比较

2.4 两组下肢血流速度比较

两组患者术前下肢腘静脉、股静脉血流速度比较，差异无统计学意义（P>0.05） ；观察组下肢腘静脉、股静脉血流速度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组手术前后下肢血流速度比较（cm/s）

3 讨论

下肢DVT是术后住院患者严重并发症，对患者躯体功能产生巨大影响，甚至会危及患者生命安全。已有研究[7-8]表明，恶性肿瘤是DVT发生的独立危险因素，故更加需要临床医师高度关注。因DVT起病隐匿、漏检率高，临床需尽早采用合理、有效的措施准确预防。FTS护理是近些年来研究日益重视的护理模式，减少手术创伤是快速康复的决定性因素，通过术前心理疏导、避免灌肠、早期进食、液体保温、尽早活动等措施减少手术创伤性因素，加快患者术后康复速度[9]。本组研究，观察组手术结束后肢体开始活动、胃肠开始排气、术后开始进普食的时间短于对照组。该结果与戴春等[10]、陈港心等[11]研究结论相一致，均证实了FTS护理对促进患者尽快康复起到重要作用。分析原因是FTS护理的应用，通过多媒体视频、口头或PPT等多模式教育，说明疾病相关知识、手术方法及注意事项，使患者能积极面对疾病；同时术前避免常规灌肠，避免长期禁食禁饮，可相应减少应激反应及能量消耗；术中液体保温避免发生寒战、低体温、谵妄等并发症；术后多模式镇痛、规范术前及术后饮食、尽早肢体活动等，均能保证患者术后尽早活动，并能减少手术疼痛效应，利于患者术后康复[12-13]。

妇科恶性肿瘤患者经手术治疗时，术中失血、失液会导致血液浓缩，而且癌细胞会分泌出促凝物质或类组织因子，导致血液呈高凝状态，术后血流减慢、肢体活动受限等，极易发生DVT[14]。D-D是反映机体凝血功能的重要因子，当血液高凝，会使D-D水平明显升高；PT是反应外源性凝血途径的试验，若PT缩短，说明机体血液呈高凝状态，易发生血栓性疾病[15-16]。另患者血液高凝，静脉血液流速缓慢，也易发生DVT。本研究中，观察组术后DVT发生率低于对照组；观察组D-D水平低于对照组，而PT高于对照组，下肢股静脉、腘静脉最大血流高于对照组。说明采用FTS护理可以减轻血液高凝状态，促进下肢静脉血流速度，缓解静脉血流滞缓，减少DVT的发生率。贾萌萌等[17]研究数据显示FTS护理可减少腹腔镜下肾肿瘤部分切除术后DVT的发生，其发生率低于常规护理模式，且术后PT均有所延长。陆春红等[18]研究表明FTS管理可减少术后静脉血栓、尿潴留等并发症的发生，缩短患者术后胃肠功能恢复、住院所需时间。故证实了FTS护理对减少术后DVT的发生有促进作用。分析原因是恶性肿瘤会促进特殊细胞因子的分泌，增加脂肪、蛋白质的分解代谢过程；围术期禁食、应激反应加重等均会促进胰岛素抵抗，影响血液流速；同时术后肢体活动展开时间晚、禁食时间长等，均会影响术后尽早活动，导致DVT的发生[19]。因此采用FTS护理，术后早期进食，在麻醉清醒后进流质食物，术后嚼口香糖等，均能促进肠胃蠕动，促进肛门排气，使患者能尽快经口进食，尽快得到营养补充，继而提高机体免疫力，预防血液淤滞；同时术后指导患者尽快肢体活动，包括下肢旋转、屈伸、抬腿等动作，可促进下肢、盆腔静脉的血流回流，减少血液淤滞，减轻血管损伤，以此能减少DVT的发生率[20]。综上所述，快速康复外科护理模式的应用，能减少妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓的发生，改善患者术后血液高凝状态，促进静脉血液回流，加快患者康复速度，本研究不足在于研究内容偏局限，今后加大研究力度。