共享决策干预配合多感觉训练对喉癌手术患者语言交流及希望水平的影响

莫丽娟 范利萍 吴勇姿 李菲 何志华

喉癌是耳鼻喉科多发性恶性肿瘤，据中国国家癌症中心统计2022年全国癌症报告中的数据显示，喉癌的发病率为0.64%，死亡率为0.58%[1]。手术是喉癌治疗的主要方式，但由于喉部解剖结构复杂，术中难免损伤喉腔相关组织从而引发吞咽障碍、进食困难等并发症，严重地影响了患者手术及预后质量[2]。据权威资料显示，喉癌术后吞咽障碍发生率为50%~75%，患者术后早期进食困难不仅会增加误吸、吸入性肺炎等风险，还会造成营养不良影响术后恢复[3]。有资料显示，吞咽障碍会影响喉癌患者术后个人体验及心理健康；此外，患者对疾病、治疗方式及并发症等知识了解不足，很容易出现焦虑、失落等负面情绪，丧失对未来生活的期望，因此喉癌患者术后护理干预非常重要[4]。共享决策干预是一种提升患者-医护间沟通的新型护理模式，由医务人员向患者实时提供病情、治疗等相关信息，让患者参与到治疗方案选择中，共同商讨和决策[5]。本研究主要分析共享决策干预联合多感觉训练在喉癌手术患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取自2019年2月—2020年2月医院收治的行手术治疗的喉癌150例作为研究对象。纳入条件：均符合《临床疾病诊断及疗效判定标准》[6]中喉癌诊断标准，病理学确诊为喉癌，且满足手术指征；近1个月内未使用增强免疫制剂药物者；术后出现吞咽障碍，洼田饮水试验Ⅱ~Ⅲ级；患者术后生活能够自理、意识清晰，护理依从性良好。排除条件：合并意识、认知障碍患者；合并心、肝肾等重要脏器功能障碍者；伴有其他部位恶性肿瘤者；合并精神疾病或交流障碍者。中途自动退出者；严重并发症而无法继续参与研究。按照组间基本资料可比原则分成对照组和观察组，各75例。对照组中男71例，女4例；年龄41~68岁，平均57.70±7.05岁；手术类型：喉裂开声带切除术17例，喉垂直部分切除术16例，喉声门上水平切除术14例，喉全切除术+淋巴结扫查术28例；文化程度：高中及以上23例，初中28例，小学24例。观察组中男69例，女6例；年龄44~72岁，平均58.26±5.20岁；手术类型：喉裂开声带切除术14例，喉垂直部分切除术20例，喉声门上水平切除术17例，喉全切除术+淋巴结扫查术24例；文化程度：高中及以上23例，初中32例，小学20例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究方案经医院伦理委员会批准实施，并且患者及家属对研究知情同意。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预。①协助患者完成术后化疗的各项准备工作。②密切观察引流管及引流液情况确保正常，若发生异常及时处理。③术后早期经鼻饲方式补充营养，遵循优质蛋白质、高维生素及微量元素的饮食搭配。④协助患者调整舒适的体位，观察患者体征变化，定时清洁口腔分泌物，预防肺部感染等并发症。⑤吞咽功能康复锻炼：舌“三明治”运动：患者静坐于治疗椅上保持肩颈部放松，护士使用医用纱布将舌前1/3包住，分别向外、向下牵拉以患者可耐受最大限度保持3 s，指导患者快速将舌缩回口腔，深呼吸后做吞咽动作；舌对抗训练：指导患者在口腔中活动舌体，分别顶上颚（上）、口底（下）、两侧颊部（左右）4个方位，每个方位坚持3 s。指导患者用压舌板分别置于舌背部、舌腹部、舌体左右侧进行对抗锻炼，尽量让舌体与压舌板形成对抗力，加强对喉部肌肉的锻炼。

1.2.2 观察组 给予共享决策干预联合多感觉训练，具体措施如下。

（1）准备阶段：①组建共享决策干预小组。小组成员包括3名医生（主治医生、麻醉师及康复师各1名）、 5名资深肿瘤科护士，负责为患者共享决策方案修订和实施。小组成立后通过自学或者培训来了解共享决策相关理念，提升自身专业水平。②组员职责分工。制定“喉癌手术共享决策表”，包括手术类型、手术目的、手术耗时、麻醉方式选择、疗效、复发风险、住院方式等内容。

（2）与患者及家属协商沟通：护理人员向患者发放“喉癌手术共享决策表”，并且详细介绍具体内容，讲解完毕后给患者及家属预留充足的时间考虑。

（3）决策实施：术前1 d，将患者的“家庭”意见全部反馈给主治医生，小组间进行讨论并聚焦患者及家属关注的问题，护士与患者及家属进行沟通和解释，对于患者提出的治疗需求尽量满足，无法满足解释原因，与患者共同确定最终的决策结果。

（4）术后开展多感觉训练：①咽冷刺激训练。口腔清理后使用棉签蘸冰水轻刺激软腭、舌根、咽后壁，叮嘱患者做吞咽动作，每次5~10 min，早中晚各1次。②触觉刺激+吸吮训练。使用压舌板、棉签等刺激患者面颊内部、唇周和舌体，提升其刺激敏感性；可叮嘱患者平时洗手后用手指进行触觉刺激训练，每次5 min，每天2次。③构音训练。指导患者面对镜子练习口张合、前突、回收，舌体的伸直、后缩、上抬、两侧运动，每次1 min，每天3~4次。完成口舌训练后再行构音训练，先元音后辅音，最后元音+辅音结合训练，再逐渐过渡到字、词和句子。每次15 min，每天2次。④摄食训练。术后12 d左右或根据术后恢复情况进行经口进食训练，进食时取坐位、半坐卧位，进食30 min后避免平卧和吸痰，饮食上选择香蕉泥、鸡蛋羹等不易误吸食物，以小口进食方式，观察是否出现呛咳。两组患者均干预1个月。

1.3 观察指标

（1）吞咽功能评估：分别于术后1 d、干预后使用标准吞咽功能评价量表[7]（SSA）对两组患者的吞咽功能进行评价，量表从临床检查（8~23分）、饮水吞咽动作（5~11分）、再次饮水观察（5~12分）进行评估，得分范围18~46分，分数越高即患者吞咽功能越差。

（2）交流水平的影响：分别于术后第1天、干预结束后使用Frenchay评定法[8]（构音障碍）评估其交流水平，共涉及反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌及语言8个维度（28个条目），每个条目分为（a、b、c、d、e）5个评分标准，若答案占比越高则表示构音能力越好。数量≥27个为正常，18~26个为轻度障碍，14~17个为中度障碍，7~13个为重度障碍，≤6个为极重度障碍。

（3）希望水平：分别于干预前、干预后使用希望水平量表[9]（HHI）评估两组患者的希望水平，量表分别从“对现实/未来的态度”“与他人保持密切关系态度”“采取积极行动的态度”3个维度组成，12个条目（Likert 4级评分法），得分越高表示希望水平越高。

（4）两组患者对护理干预满意度：干预后使用自制决策参与满意度量表对两组患者护理满意度进行评估：量表从信息分享、交流协商、决策参与度、总体满意度等维度评价，共包含16个条目，均采用Likert 5级评分法，得分16~80分，得分越高表示决策参与满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料组间分布比较采用非参数秩和检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者SSA评分比较

干预前，两组患者SSA量表各维度及总评分差异无统计学意义（P>0.05）；干预后1个月，两组SSA皮评分均明显降低，观察组各维度及总评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。

表1 干预前后两组患者SSA评分比较

2.2 两组患者干预前后交流水平比较

干预前，两组患者交流水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后1个月，观察组轻度组交流水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组患者干预前后交流水平比较

2.3 两组患者干预前后HHI评分比较

两组患者干预前HHI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后1个月，两组HHI评分均明显升高，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后HHI评分比较（分）

2.4 两组患者对护理满意度比较

干预后，观察组患者对信息共享、交流协商、决策参与度及总体满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者对护理满意度比较

3 讨论

喉癌手术会损伤喉部生理功能的完整性，甚至造成括约肌保护作用出现不同程度的功能丧失，术后受吞咽反射、代偿机制降低的影响，喉部组织黏膜及肌肉功能协调作用减弱，导致患者饮水、进食时发生呛咳现象，还会增加误吸等风险[10-11]；再加上喉癌术后长时间不能经口进食，水分及营养物质摄入难度较高，机体营养确实会影响手术效果[12]。因此，喉癌手术患者科学地护理及吞咽训练对患者恢复非常重要。近年来，随着人们自主意识的增强，越来越多的患者希望参与到医疗护理决策中，但传统的医疗决策主要由医生和护士进行主导，没有给予患者自主选择和尊重。共享决策干预则很好解决了这一矛盾，从手术选择、护理方案等制定都最大程度尊重患者的需求意愿，患者-医生-护士共同制订医疗服务的方案，让患者对自身、治疗和护理情况有充分地了解，从而以积极的态度配合[13]。多感觉训练最早应用于弱视儿童的治疗，随着理论体系不断完善逐渐被应用于功能障碍性疾病的治疗过程中。王红艳等[14]表示多感觉运动训练可以有效改善帕金森合并吞咽障碍患者摄食-吞咽水平。本研究探讨共享决策干预联合多感觉训练在喉癌手术治疗患者的价值有助于提升该类患者的临床疗效。本研究结果显示，干预后两组患者SSA评分均显著降低，且观察组SSA量表各维度及总评分均低于对照组，与邓彬等[15]的研究结果基本吻合，提示共享决策联合多感觉训练可以更好地消除吞咽障碍。分析原因可能有以下几点：首先，相较于传统的吞咽功能训练，多感觉训练不仅对患者口、舌体进行专项训练，还开展了冷刺激、触觉刺激、构音训练及摄食训练，能够让患者在恢复吞咽功能同时逐渐改善语言交流能力和机体功能。此外，共享决策干预能够快速建立良好的护-医-患关系，尽可能地满足患者的需求，同时在协商、讨论及参与决策等过程中也能让患者及家属对自身病情、手术及药物治疗风险和疗效均有初步了解，放下心理负担，积极地应对治疗，同时还能帮助其树立自信和希望。因此，干预后观察组交流水平、希望水平均得到提升，专项的构音训练更是考虑到患者术后日常生活需求，随着康复治疗的深入患者交流障碍得以消除，摄食功能恢复机体功能改善，对生活重拾信心。

综上所述，共享决策干预联合多感觉训练应用于喉癌手术患者中能更好的改善吞咽障碍，恢复交流功能，提升希望水平，从而能够提升整体的护理质量。本研究不足之处在于研究内容不够全面，今后需广泛搜集资料进行深入探究。