孙彬运用实脾软肝丸治疗肝纤维化经验※

2022-12-14孙晓娜苏艳秋王春辉张广玉

中国民间疗法 2022年8期

孙晓娜，苏艳秋，王春辉，张广玉

（1.河南省中医院，河南郑州 450002；2.河南中医药大学，河南郑州 450046；3.河南省郑州市惠济区人民医院，河南郑州 450045）

肝纤维化（hepatic fibrosis，HF）是肝硬化的前期病变，其持续进展是导致慢性肝病发展至肝硬化的关键因素。慢性肝病从HF发展为肝硬化的特征在于隔膜形成及存活肝细胞结节周围的瘢痕组织环形成，但研究表明肝纤维化的肝脏是可以向正常逆转的[1-2]。因此，延缓或逆转肝纤维化进展对临床具有重要意义。

孙彬，主任医师，教授，硕士研究生导师，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。孙师在治疗肝纤维化方面颇有心悟，根据该病的病因病机，提出实脾软肝、活血软坚的治疗大法，其研制的院内制剂实脾软肝丸已在临床应用多年，该药在治疗肝纤维化方面收效显著。笔者有幸长期跟随孙师学习，受益良多，现将其在肝纤维治疗方面的见解和经验总结如下。

1 中医对肝纤维化的认识

根据HF的临床特点，并结合中医古籍，可将其归于“肝着”“黄疸”“胁痛”“积聚”等范畴。《素问·举痛论》云:“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《医宗必读》云:“积之成者，正气亏虚而后邪气踞之。”该病多因正气虚损，感受湿热疫毒，或酒食不节，或情志失宜，导致脏腑功能失调，肝气郁结，气滞而血阻，气血瘀滞，肝络失于濡养而发病；肝郁乘脾，脾失健运，不能运化水湿，水湿停聚于内，湿阻化痰、化瘀，阻滞经脉，日久成积。孙师认为，HF的形成主要在于肝郁脾虚，血瘀内阻。气滞、痰湿作为该病的致病因素，而血瘀则为该病的病理产物及关键病机[3]。外邪侵袭、饮食不节致使体内生湿、生瘀、生热，三者相互搏结成毒，肝脏为解毒的脏器，湿、瘀、热毒作用于肝，使肝气受阻；情志失调可导致肝气郁结，进而影响全身气机，加重气滞，影响肝脾功能。故该病病位在肝，与脾关系密切。肝郁乘脾，故出现纳差、腹胀等消化系统症状；血瘀内阻，故出现肋部疼痛、烦躁等症状。

2 确立实脾软肝、活血软坚的治疗大法

《素问·至真要大论》云:“谨守病机，各司其属，有者求之……疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”孙彬教授临床上应用实脾软肝丸治疗HF时，紧紧围绕肝郁脾虚、血瘀内阻这一病机。《难经》言:“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”医圣张仲景在《金匮要略》中明确提出“实脾”的概念:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪。”孙师提出实脾软肝、活血软坚的治疗大法，“实脾”即健运脾胃。脾胃强健，则运化、升清之能无虞。肝属木，具条达之性，为刚脏，喜散而恶敛。“软肝”即调畅肝气，使肝气疏泄有常。“实脾软肝”还体现了“未病先防，既病防变”的中医思想，肝属木，脾属土，木克土，肝木旺，易乘脾土，肝气郁结，疏泄失常，脾土受到肝木之克制，脾土失于运化，导致脾胃虚弱，不能运化水谷精微，更不耐肝气克伐，身体功能受到影响而发病。在“未病先防，既病防变”思想的指导下，治疗上当先实脾土，抑肝木，健脾而疏肝，是为肝病防脾变。

孙师认为，中医的积聚血瘀内阻证病机和现代医学中慢性肝病伴随的微循环障碍的HF致病机制观点不谋而合[4]。有研究发现，在肝病早期常存在肝脏微循环改变，长时间任其发展会引起肝组织出现缺氧、缺血状态，加重炎性反应，加剧HF进展程度[5]。“瘀”是肝炎发展为HF甚至肝癌的关键环节，也是临床治疗的关键[6]。治疗上，孙师认为宜采用活血软坚的方法，血络瘀滞得通，气机阻滞得调，化肝用而肝体得养。杨大国教授认为，HF的病机在于瘀血停滞，积久不散，渐成癥块，活血化瘀应贯穿整个治疗过程[7]。李鲜等[8]认为HF的病机在于正虚血瘀，以《医学衷中参西录》中的理冲汤为主方，加鳖甲、当归、丹参、川芎等活血软坚药物治疗HF，收效显著。宋波等[9]在临床中以血府逐瘀汤加减治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期的患者，发现血府逐瘀汤有减轻机体炎症和改善HF的作用。

3 实脾软肝丸组方分析

实脾软肝丸由党参、麸炒白术、麸炒薏苡仁、炒白扁豆、茯苓、醋柴胡、醋郁金、醋延胡索、醋香附、木香、炒鸡内金、醋鳖甲、醋龟甲、醋莪术、醋三棱、泽泻、猪苓、大黄、桂枝、甘草等组成。本方以党参、麸炒白术、茯苓为君药。党参性甘、平，可健脾益肺，养血生津。《本草正义》曰:“党参健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊。”麸炒白术健脾益气，燥湿利水。茯苓利水渗湿、健脾宁心。三药由四君子汤化裁而来，取其益气健脾之功。醋柴胡、醋郁金、醋延胡索、醋香附、木香共为臣药。醋柴胡疏肝解郁，醋郁金活血止痛、行气解郁，两者合用以增强疏肝行气作用。醋延胡索活血行气止痛，醋香附疏肝解郁、理气调中，两者合用既可疏肝理气解郁，又可活血化瘀，气血并治，行气止痛作用倍增。木香行气止痛，调中导滞。五药均归肝经，能疏肝解郁，增强疏肝行气之力。炒鸡内金、醋鳖甲、醋龟甲、醋莪术、醋三棱、麸炒薏苡仁、炒白扁豆等共为佐药。麸炒薏苡仁利水消肿、健脾补中，炒白扁豆健脾胃、清暑湿，可助君药健脾益气。炒鸡内金消食健胃、涩精止遗，助君药健脾消食。醋三棱、醋莪术破血逐瘀、理气散结。醋鳖甲软坚散结，龟甲破血消癥，诸药共奏活血消癥之功。泽泻、猪苓、大黄、桂枝、甘草为使药。泽泻、猪苓利水渗湿，桂枝通阳化气，助君药健脾祛湿之力；大黄逐瘀通经，活血祛瘀；甘草益气补中，调和诸药。

4 病案举隅

患者，男，50岁，以“右胁部胀痛伴纳差1周”为主诉，于2019年8月6日就诊于我院门诊。现症见:右胁部胀痛伴纳差，身体酸困，大便溏薄，每日2次，进食油腻食物后症状明显，小便尚可，睡眠尚可，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。既往史:慢性乙型肝炎30年，口服恩替卡韦分散片，每次0.5 mg，每日1次。辅助检查:①乙型肝炎五项定性:HBs Ag（＋）、HBs Ab（－）、HBe Ag（－）、HBe Ab（＋）、HBc Ab（＋）。②乙型肝炎病毒的脱氧核糖核酸（HBV-DNA）含量:1.79×103cps/mL。③肝功能检查示:谷丙转氨酶82 U/L，谷草转氨酶45 U/L。④HF四项检查示:层粘连蛋白166μg/mL，Ⅲ型前胶原122μg/L，Ⅳ型胶原103μg/L，透明质酸酶123 mg/L。⑤HF无创诊断:肝脏脂肪含量267 dB/m，肝脏硬度10.9 kPa（1 mm Hg≈0.133 kPa）。⑥消化系统彩超检查示:肝脏弥漫性病变。西医诊断:病毒性乙型肝炎慢性（中度）。中医诊断:肝着。辨证:肝郁脾虚，血瘀内阻。治宜实脾软肝，活血软坚。处方:党参片15 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，炒白扁豆20 g，麸炒薏苡仁30 g，醋鳖甲15 g（先煎），醋龟甲15 g（先煎），炒鸡内金20 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，醋延胡索10 g，醋郁金10 g，醋香附15 g，醋柴胡10 g，木香10 g，泽泻15 g，猪苓10 g，桂枝10 g，甘草片6 g。10剂，每日1剂，水煎，早、晚温服。维持西药常规治疗不变。10 d后患者复诊，自述右胁部胀痛明显减轻，纳差较前改善，复查肝功能正常。患者担心发展为肝硬化，且需要出差外地，携带汤药不便，故孙师将汤剂化为丸剂，每次6 g，每日3次，服用3个月。3个月后再次复查HF四项检查示:层粘连蛋白124μg/mL，Ⅲ型前胶原118μg/L，Ⅳ型胶原70μg/L，透明质酸酶97 mg/L。HF无创检查示:肝脏脂肪含量210 dB/m，肝脏硬度8.6 kPa。嘱患者按时服用抗病毒药物，清淡饮食，半年复查1次肝功能、HF四项、HF无创检查、HBV-DNA含量及消化系统彩超。

按语:本例患者因疫毒之邪侵袭肝脏，日久不愈，致肝失疏泄，气机不通，不通则痛，故见胁部胀痛；肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，故见纳差、便溏。孙师认为治疗HF，要谨守病机，辨证施治，同时更好地借助现代医学的诊疗技术，早发现、早治疗，坚持中西医结合的治法，尤其是对于病毒性肝炎引起的HF。本案中孙师治疗慢性乙型肝炎引起的HF，坚持西药抗病毒治疗的同时，用实脾软肝丸结合患者情况进行加减治疗，临床效果显著。