引火汤治疗下肢动脉硬化闭塞症机制探讨及验案举隅※

王 倩，李品川，彭 娟，刘现周

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

引火汤出自陈士铎《辨证录》卷三“咽喉痛门”，由“熟地黄三两，巴戟天一两，茯苓五钱，麦门冬一两，北五味子二钱”组成[1]，最早用于治疗阴虚乳蛾证。其用药精当，立意明确，被后代医家广泛用于治疗病机为肾水亏虚、水不济火、相火浮越于上的疾病，如肿瘤、咽炎、牙痛、干燥综合征等。基于中医“异病同治”思路，笔者将引火汤应用于肾阴亏虚、相火上浮所致的脱疽，临床疗效颇佳。本文探讨引火汤治疗下肢动脉硬化闭塞症（peripheral arterial disease，PAD）的作用机制，并对引火汤进行方药辨证及药理分析，以期为临床运用引火汤治疗PAD提供更多思路与依据。

1 PAD病因病机

PAD是临床上常见的周围血管疾病，多发于中老年人。随着人们生活方式、饮食结构及人口老龄化趋势发展，该病发病率、截肢率及死亡率逐年增高，且越趋年轻化、早龄化。该病严重威胁人们的生活质量及生命健康[2]。现代医学对PAD病因病机尚未明确，主要有脂质浸润学说、血流动力学学说、动脉内膜损伤学说、慢性炎症学说、平滑肌反应学说及人巨细胞病毒感染学说等[2]。研究认为，高龄、吸烟、高血糖、高血压、高脂血症等是PAD的危险因素，这些危险因素通过各种途径损伤血管内皮细胞，促使血流动力学改变，血小板黏附、聚集并释放血小板活性物质，导致血液处于高凝状态，血流减慢，血管壁血栓形成，使管腔狭窄、闭塞[3]。此外，脂质增多及代谢异常导致脂蛋白堆积于动脉管壁，造成动脉内膜硬化及粥样斑块沉积，管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞[4]。疾病早期为营养障碍期，表现为下肢感觉异常，如发凉、麻木、刺痛感，后期缺血程度进一步加重则出现间歇性跛行、夜间静息痛甚至皮肤溃疡、组织坏疽。

脱疽发生于四肢末端，是由于气血运行不畅，经脉不通，四肢失于濡养而出现趾指变黑、脱落的疾病，与PAD后期严重缺血出现皮肤溃疡、组织坏死脱落症状具有高度相似性，故现代学者多将PAD归于中医“脱疽”范畴。关于脱疽的相关描述最早见于《灵枢经·痈疽》:“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。”“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之，从之而不通，壅遏而不得行。”[5]不仅描述脱疽的部位及表现，还认识到营卫不和、气血不行可导致脱疽。隋·巢元方《诸病源候论》云:“疽者，五脏不调所生，发于足趾，名曰脱疽。”元·齐德《外科精义》言:“夫疮疽丹肿之生，皆由阴阳不调，荣卫凝涩，气血不流之所生也……阴滞于阳则生疽……夫郁滞之本，则因气血不流，蒸气不能外达，留滞而成内热，疮疽所生焉。”认为“疽”与脏腑、经络及营卫气血功能失调均有密切关系。明·陈实功《外科正宗·脱疽论》在总结前人经验的基础上，对脱疽的病因病机、治法及转归进行了详细描述:“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤。”[6]阐述了肾水亏竭在脱疽发病中的重要性。陈士铎在《洞天奥旨·卷七·手足指疮》中提出:“人身气血周流于上下，则毒气断，不聚结一处。火毒聚于一处者，亦乘气血之亏也。脱疽之生，此四余之末气血不能周到也，非虚而何?”[7]认为气血亏虚，不能周达全身尤其四肢，则发为脱疽。综上，脱疽病因病机为脏腑失调，阴阳失衡，营卫失和，气血亏虚，寒凝热蕴，气滞血瘀，脉络瘀阻，四肢失养致病。

2 引火汤治疗PAD的作用机制

中医认为，脱疽因外受寒邪刺激、房劳耗损、过食膏粱厚味及辛辣炙煿之品、情志失调及外伤[8]，致气滞血瘀，经脉不通，肢体失养，表现为患肢末端发凉、皮肤苍白、麻木、疼痛，甚者皮肤溃疡或组织坏死脱落。脱疽好发于年老之人，病因病机多为本虚标实，在发病过程中，易虚实夹杂，究其病机根本，乃阴阳失和。陈实功认为，肾水亏竭是脱疽发病的重要原因。过食膏粱厚味，易积热生火伤阴；房事过劳，则肾精耗伤，肾水亏竭无以制火；误用丹石补药耗损肾阴，则阴不涵阳，阳亢于上。肾阴亏竭贯穿脱疽发病始终，肾阴亏虚，阴不抱阳，真火不藏，则无根之火上亢，此乃“水浅不养龙”。水浅不养龙，则龙雷之火上越，失守其位。阳亢于上，则亏于下，元阳不足，阳气不能通达于四肢，四肢无以温养，复受寒邪，寒气入经稽留，气血滞涩而不畅，经络不通，气血运行失常，筋脉失养则发脱疽。引火汤补水益火，引火归元，能使浮游之火归于命门，从而使机体恢复到阴平阳秘的状态。引火汤治疗肾阴亏损、阴不潜阳、阳越于上所致的脱疽，通过调治肾之阴阳，使上浮龙雷之火归于肾宫，虚火不亢于上，真火不亏于下，引火下行以温四肢，四肢得以温养，则气血运行通畅，脱疽之证得以缓解。

3 引火汤方药辨证分析

陈士铎认为:“水得火之气，则水尤易生。”故引火汤以熟地黄为君药，旨在滋肾养阴，大补肾水。巴戟天为臣药，补肾助阳，引火归元。陈士铎认为，肉桂、附子过于辛热，有耗水之弊，用巴戟天则不助其火，又不烁其水，兼顾封藏肾之阴阳，水火既济。佐以麦冬、五味子制上浮之火。五味子可滋心肾之阴，益气生津，补肾纳气，收敛上浮之火；麦冬滋阴润肺，以求金水相生。茯苓健脾祛湿，泄肾浊，防止熟地黄滋腻碍脾。全方配伍，起滋阴潜阳、引火归元之功。

4 引火汤方药的现代药理研究

PAD是基于动脉硬化发生的血管非炎性病变。吸烟、高血糖、高血压、高血脂等危险因素均可引起斑块及胆固醇堆积，以致动脉狭窄、血栓附着或闭塞，引起肢端血供障碍而发此病。现代药理研究发现，熟地黄能明显降低糖尿病小鼠的高血糖、血清三酰甘油、总胆固醇水平，提高血清高密度脂蛋白含量，改善血液流变学[9]。巴戟天提取物具有抗脂质过氧化能力，同时巴戟天85%乙醇提取物具有明显的活血化瘀作用，能抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善血液循环[10]。麦冬提取物麦冬皂D等具有保护血管内皮细胞、抗血小板和白细胞黏附、抑制血栓形成的作用；麦冬多糖能显著降低血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白含量，增加高密度脂蛋白的含量，对血脂代谢具有明显的改善作用[11]。茯苓提取物β-茯苓聚糖可加速机体脂质尤其是胆固醇的分解，从而降低体内脂质总体水平及三酰甘油、总胆固醇含量，阻止脂类物质向动脉血管内膜的渗透，防止脂质氧化对动脉血管内皮细胞的损害，减轻动脉粥样硬化发展[12]。五味子提取物可通过清除自由基而起到抗氧化作用，从而减少过氧化脂质产生[13]。此外，还可降低高脂血症动物模型总胆固醇及三酰甘油水平，对血脂水平具有良好的调节作用，可以降低动脉粥样硬化指数[14]。由此可见，引火汤治疗PAD能找到现代药理研究证据支持。

5 病案举隅

患者，男，70岁，2019年11月9日初诊。主诉:双下肢麻木、怕冷、间歇性跛行半年余。患者嗜烟20余年，每日约10支。饮酒史20年，每日约110 mL。半年前患者无明显诱因出现双下肢麻木、怕冷，伴间歇性跛行，患者未予重视及诊治。刻下症:双下肢疼痛麻木，肢端发凉，苍白，下肢无力，双侧足背动脉搏动微弱，面色潮红，面热，口干口苦，纳可，心中烦热，难眠，便溏，每日2～3次，小便清，舌质淡，苔白欠润，脉沉细。下肢血管彩超提示:双下肢动脉多发斑块形成伴狭窄。西医诊断:双下肢动脉硬化闭塞症。中医诊断:脱疽。辨证当属肾水亏虚，水不制火。治宜滋补肾阴、引火归元。方以引火汤加味治疗。处方:熟地黄、巴戟天、麦冬、五味子、茯苓、桃仁、红花、北柴胡、白芍、麸炒白术、枳壳、炙甘草各10 g，肉桂6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后半小时温服。嘱患者积极戒烟酒，改变生活方式。2019年11月16日二诊:患者已戒烟酒，下肢疼痛、麻木症状较前缓解，双颧潮红、面热、口干口苦、夜寐等情况有不同程度改善，偶感腹部有热气下窜，舌淡，苔白润，脉沉细。上方加鹿角胶10 g（烊化），芥子6 g。7剂，煎服法同前。2019年11月23日三诊:患者下肢无明显疼痛，偶感麻木，舌质淡红，苔白微腻，脉沉。参照二诊方再服7剂。三诊之后，诸症基本改善。患者病情明显改善，因经济原因未再服用中药。

按语:此案患者年老体虚，加之长期嗜烟饮酒，损耗肾水，导致阴不潜阳，阳浮越于上、亏于下。阳浮于上，则面色潮红，面热，口干口苦，心中烦热，难眠；阳亏于下，脾肾阳虚，则脏腑四肢失于温养，则双下肢麻木乏力，酸胀疼痛，肢端发凉，便溏。肾乃水火之宅，主封藏，水足则火藏于下，温煦脏腑四肢。若水亏于下，水浅不养龙，相火离位上奔，而成火不归元之证。故治疗以引火汤加减，治以滋阴养阳、引火归元之法。方中熟地黄为君药，滋肾养阴，大补肾水；臣以巴戟天、肉桂温肾助阳，引火归元；佐以麦冬、五味子滋阴生津，以制约上浮之火；脾气虚，不能为胃行其津液，四肢不能禀受水谷之气，则脉道不利，筋骨肌肉失于濡养，四肢不用，故以麸炒白术补益脾胃，补中益气，使气血生化有源；茯苓利湿，泄肾浊，防止熟地黄滋腻碍中。间者并行，标本兼顾，又加桃仁、红花活血化瘀治其标，防大量补药滋腻；加北柴胡、麸炒枳壳疏肝行气；加白芍、炙甘草柔肝缓急，以制相火。二诊患者诸症皆有所改善，偶感腹部有热气下窜，此乃虚火下沉之象，于原方加鹿角胶增强养阴之功，同时以防巴戟天、肉桂辛热伤阴，加芥子以消血脉斑块之痰邪。

6 小结

临床诊疗中，疾病常虚实夹杂，寒热真假难辨，治病必求于本，如不能辨清阴阳虚实的本质属性，则病不愈反重。笔者在治病辨证的过程中，注重审辨虚实，望色辨脉，兼验舌苔，始终秉持中医学整体观念、辨证论治、异病同治等原则，分别阴阳，随证治之，不拘泥于一方一药。引火汤治疗阴虚阳浮之诸病疗效颇佳，笔者基于“异病同治”原则将引火汤加减用于阴虚阳浮之脱疽的治疗也取得不错疗效，故撰此文为临床治疗PAD提供新思路及参考。