基于“以通为补”理论浅谈七味白术散治疗小儿功能性腹痛※

李 黎，李 鑫，袁伏霖，吴泽湘

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州省遵义市播州区妇幼保健院，贵州 遵义 563100；3.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

功能性腹痛多见反复发作或持续存在的腹部疼痛，不伴有器质性改变及生化功能异常，是小儿常见的胃肠疾病[1]。目前，西医治疗该病以对症治疗为主，其治疗有局限性[2]。功能性腹痛属于中医“腹痛”范畴，《素问·举痛论》述:“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”[3]中医治病在于辨证论治，在治疗上重视扶正与祛邪的灵活运用。“以通为补”是中医特色治法，指顺应六腑“以通为用”的生理特点，采用通法使脏腑保持正常的功能状态，而达到“补益”的效果[4]。七味白术散源自宋·钱乙的《小儿药证直诀》，多用于治疗腹泻[5]。本文基于“以通为补”理论浅析七味白术散在治疗小儿功能性腹痛中的应用，以期拓展临床应用范围，提高临床疗效。

1 小儿功能性腹痛的中医认识

《症因脉治·腹痛论》云:“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛。”[6]指出腹痛部位以脐周为主。该病病位在脾（胃）及大、小肠，发病与肝、肾有关。《黄帝内经》提出“不通则痛”“不荣则痛”的总病机影响着后世对腹痛疾病的认识。脏腑经络气机不利，气血运行受阻，不通则痛，故出现腹痛，“不通则痛”导致的腹痛多为实证，其疼痛性质常表现为冷痛、刺痛、胀痛、绞痛等，腹部中寒、胃肠积热、乳食积滞、情志失调、跌仆损伤、蛔虫内扰是小儿腹痛实证发病的主要原因。气血阴阳不足或受损，导致脏腑经络失于温煦、濡养，气机不畅，“不荣则痛”，从而导致腹痛，病机多为虚证，腹痛性质多为绵绵作痛。《类证治裁·内景综要》言:“五脏藏精不泻，满而不能实，故以守为补焉；六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”[7]无论腹痛是实证还是虚证，根据六腑“以通为用”的生理特点，皆以“通补法”为基本治疗原则。故在小儿功能性腹痛治疗上应遵循“以通为顺，调畅气机”的原则，无论内治、外治所遵循之理大都不离“通”法[8]。

2 “以通为补”理论辨析应用

“以通为补”属于中医治法治则范畴。《素问·热论》云:“五脏不通，则死矣。”[3]五脏虽为藏精之脏，但有“通”之特性，其“通”主要表现为气机的升降出入和谐有序，气血津精的畅通无阻，脏气通达，人即安和[9]。《素问·五脏别论》云:“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”[3]六腑的生理特点在于“通”，故采用通气、调血、导下之法，使其保持通畅的状态，正如叶天士言“胃腑以通为补”，保持胃气通而不滞，使脾胃气机升降调和[10]，亦为“以通为补”。《医学真传》曰:“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”[11]通过“通法”通调脏腑气血阴阳，进而使机体达到阴平阳秘的状态，起到补益的作用[4，12]。正如《素问·至真要大论》言:“疏其血气，令其条达，而致和平。”[3]《小儿药证直诀》指出:小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”[13]小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，病邪易侵，卫外不固，中焦枢纽脾胃易受邪，导致气机不畅而发为疼痛。祛除壅滞在脾胃的邪气，扶助正气，可使小儿脏腑经络功能得以恢复。祛除邪气的过程是“通”的体现，维持脏腑经络的正常功能是“补”的体现。因此，“以通为补”理论在治疗小儿功能性腹痛时可发挥特殊作用。

七味白术散由人参、甘草、白术、茯苓、藿香、葛根、木香组成，具有健脾益气、和胃生津的功效，主治“脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，津液枯竭，烦渴躁，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服”[13]。临床上，七味白术散多被用于治疗小儿腹泻疾病，而对于腹痛的治疗报道甚少。基于小儿功能性腹痛“不通则痛”“不荣则痛”的病机，遵“以通为补”之旨，运用七味白术散加减治疗，可使患儿脏腑经络气机畅达，气血调和。

七味白术散中，人参、白术、茯苓、甘草取四君子汤之义，功擅健脾益气；葛根解肌退热、益胃生津、除烦渴，藿香解表燥湿，葛根、藿香二药合“辛以润之”之旨，功在开腠理、生津通气，使津液、气机通达，腹痛自止；木香为三焦气分要药，能下气宽中。七药相伍，寓补于通，以通为补。考虑人参大补元气，用之有壅滞小儿脾胃之嫌，故易为太子参，并与白术、茯苓、山药、炙甘草同用，以甘温益气，健运脾胃，同时配伍白芍养血敛阴，延胡索行血中气滞。湿重者，加苍术、白术以增强健运脾胃之功，诚如《本草崇原》:“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术。”[14]腹部中寒则加辛温之乌药，主治寒凝气滞所致诸痛。气滞甚者配枳壳以行气消滞，正如《神农本草经疏》云:“其气散，其性缓，其主风痒麻痹，通利关节，止风痛者。”乳食积滞则配以焦山楂、神曲健脾消食，祛壅滞。在临证中，在运用七味白术散健运脾胃的基础上，根据感邪性质、脏腑定位、在气在血之别加减应用，既祛除壅滞之邪，又使脾胃中焦枢纽升降纳运正常，脏腑经络气机通畅，周身得以气血精微濡养，从而达到“以通为补”的目的。

3 医案举隅

患儿，男，11岁，2021年1月19日初诊。主诉:腹部隐痛时作时止2个月余。患儿2个月前出现腹部隐痛，时作时止，反复发作，每周2～4次，发作时间不规律，其间未予以重视及规范治疗。刻下症:腹部隐痛，以脐周为甚，无恶寒发热、恶心呕吐等，不思饮食，偶感神疲乏力，夜间汗出，眠尚可，大便稀溏，1～2 d大便1次，小便正常。查体:舌淡红，苔薄白腻，脉沉，咽、双肺无异常，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。腹部彩超:腹腔未探及淋巴结回声；肝胆胰脾未见明显异常。西医诊断:小儿功能性腹痛。中医诊断:小儿腹痛。辨证为脾胃不和证。治法:健脾和胃，行气止痛。处方:七味白术散加减。方药组成:黄芪10 g，白术9 g，苍术6 g，茯苓15 g，葛根9 g，木香5 g，广藿香9 g，延胡索9 g，乌药6 g，白芍15 g，枳壳6 g，神曲10 g，焦山楂10 g，乌梅9 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。

2021年1月26日二诊:患儿服药后诉疼痛频率较前明显减少，仅疼痛1次，未感神疲乏力，夜间汗出减少，纳食改善，大便稀溏，每日1次，小便正常。查体:舌淡红，苔薄白，脉沉，咽、双肺、腹部无异常。患儿腹痛症状已明显改善，效不更方，继予前方七味白术散加减服用，服用方法同前。半个月后电话回访，上症基本消失，未再诉腹痛。

按语:《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃为人体后天之本，同居中焦，脾主升清，胃主降浊，脾主运化，胃主受纳，相辅相成。该患儿脾虚，导致脾胃不和，气机升降不畅，气机阻滞，不通则痛，脏腑经络失养，不荣则痛；脾胃运化受纳失常，故不思饮食，大便稀溏；脾胃不和，气血运化失常，肌肤失于温养，故神疲乏力，夜间汗出；结合患儿舌脉象，予以七味白术散为基础方健运脾胃，畅调气机。因患儿有神疲乏力、汗出等症，故方中易人参为黄芪加强补气养血、固表止汗之功；腹痛反复发作，予乌药、延胡索温通行气以止痛；不思饮食，加建曲、焦山楂以消食行气，健脾开胃；加乌梅增强白芍酸甘化阴止痛之功。诸药合用，共奏调畅气机、疏通经络之功，以促进患儿脾胃健运，气血运行。患儿正气恢复，从而达到“以通为补”，故诸症得解。

4 小结

“以通为补”理论不断完善与发展，被广泛运用于多种疾病的治疗，如血管性痴呆、胃脘痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病等[15-17]。准确把握小儿腹痛“不通则痛”“不荣则痛”的病因病机，祛除致脾胃失和的邪气，恢复脾胃脏腑功能，实现通和气血以补益的作用，则小儿腹痛易趋康复。《景岳全书·小儿则》云:“盖小儿之病，其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”值得注意的是，小儿为纯阳之体，且脏腑娇嫩，形气未充，故使用这一理论治疗小儿疾病时，应避免过度使用“通法”，祛邪的过程应做到中病即止，防止损伤患儿正气。