戴小华治疗心悸经验※

2022-12-14孔京晶戴小华

中国民间疗法 2022年8期

孔京晶，戴小华

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031）

心悸是一种临床常见病证，主要表现为发作性或持续性自觉心中悸动、惊慌不已，甚则不能自主，临床上通常分为惊悸和怔忡[1]。心悸发作时常伴有胸闷、气短，甚至喘促、眩晕、晕厥、失眠、脉律不齐等表现。关于心悸，历代医家有着不同的见解，中医对于心悸的认识最早见于《素问·本病论》，其言:“民病伏阳，而内生烦热，心神惊悸，寒热间作。”指出气候异常变化可导致心悸。汉·张仲景《伤寒杂病论》首次明确提出心悸病名，如“心下悸”“心动悸”“心中悸”“惊悸”等，一直为后世所沿用。张仲景认为，心悸发作时，脉象多为结代脉，并提出用炙甘草汤治疗心悸[2]。元·朱丹溪认为，虚、痰是心悸病的主要发病原因[3]。金·李东垣《脾胃论》曰:“善治斯疾者，唯在调和脾胃，使心无凝滞……调脾胃，安五脏，内伤脾胃，百病由生。”提出心病由脾胃论治的观点[4]。明·张景岳提出阴虚是导致怔忡的主要原因[5]。清·王清任认为心悸的主要病因是瘀血内阻，阻于心脉[6]。

近年来，随着社会与经济的发展、人口老龄化趋势的不断形成，心血管疾病的发病率逐年攀升[7]。心律失常如心动过速或过缓、心房颤动或扑动、期前收缩、各型房室传导阻滞、预激综合征、自主神经功能紊乱等，或表现以心悸为主症的疾病，均可参照心悸治之。

戴小华，教授，主任医师，博士研究生导师，现任安徽中医药大学第一附属医院心内科主任、中医内科学教研室副主任、安徽省中医药科学院心血管病研究所所长，获安徽省名中医、江淮名医、安徽省中医药领军人才荣誉称号，担任安徽省名老中医传承工作室、安徽省名中医学术经验继承工作指导老师。其从事心血管临床工作数十载，勤求古训，追本溯源，理论结合临床，对于医治心悸经验丰富。笔者有幸从师学习，现将戴教授治疗心悸的宝贵经验整理如下。

1 病因病机认识

多数医家认为，素体体虚、感受外邪、七情内伤、药食不当、劳逸失调、他病或失治误治等均可导致心之气血阴阳亏虚，心失所养，或邪气、痰饮、瘀血上扰心神，发为心悸。朱良春教授提出，心悸的病机为阴虚、阳虚、阴阳两虚[8]。戴教授总结前贤经验，结合自身临床心得，认为心悸病位在心，涉及肝脾，尤与脾关系较为密切；病机总属本虚标实，本为心之阴阳气血亏虚，标为气滞、血瘀、痰浊。

1.1 心脾两虚，气血双亏，心神失养《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……浊气归心，淫精于脉。”张小萍教授提出脾胃气化学说，认为脾胃气化无力是心悸发生的关键[9]。李德新教授强调治脾胃以安五脏，认为从脾胃论治心系疾病可获良效[10]。邓铁涛教授认为，肝、脾、肺、肾与心悸的发病密切相关，但四脏之中最为密切者当属脾，并提出“心脾相关论”[11]。华明珍教授认为，心脾在生理、病理关系密切，提出心悸的发病多因脾而起[12]。戴教授认为，心居于上焦，主血脉，脾胃居中焦，为后天之本、气血生化之源，心主生血、行血，脾主统血，使血液行于脉中，濡养全身。五行中心脾为母子相生关系；经络上两者相通。心病日久可累及脾，脾病也可侵犯心，即母病及子，子病犯母。心气亏虚及心阳虚可导致脾胃运化失司，气血生化乏源，气血双亏，心失濡养，发为心悸；脾气虚弱，气血生化乏源，也可导致气血亏虚，日久心失所养，亦可引发心悸。由此得出，心脾两脏在生理、病理上均关系密切。故戴教授提出治疗心悸时应重视调护心脾。

1.2 脾胃虚弱，痰饮停聚，痰瘀互结南宋·严用和《严氏济生方》言:“留蓄心包，怔忡惊惕。”指出心悸的一大原因在于痰饮。林钟香教授认为，痰饮、瘀血是顽固性心律失常的关键病因，痰瘀阻络是关键病机，治疗时应调畅气血、痰瘀同治[13]。对于心悸的病机，邓铁涛教授还提出痰瘀相关论，认为痰是瘀的初期表现，瘀是痰的进一步发展[14]。现代血流动力学也印证了这一观点，认为血液的推动力与中医所说的“气”的作用相似，对血液流速、流量的影响至关重要[15]。戴教授认为，痰、瘀是病理产物，也是致病因素。两者互为因果，一方面，痰浊阻滞脾胃，影响气机升降及气血运行，痰阻气滞，形成瘀血；另一方面，瘀血内阻，津液输布失司，聚而形成痰饮。脾胃失和，水湿、痰饮停聚，上凌心肺，心悸乃生；脾气亏虚、肝脾气滞导致血行受阻，瘀血停聚，日久聚而成痰，痰瘀阻滞心脉，心神失养，而见心悸不安。

1.3 肝气不畅，气机郁滞，气滞血瘀《血证论》记载:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则心脉得畅。”[16]国医大师张琪教授指出，心悸主要责之心，病及肝，心肝同病，治疗时应注意疏肝行气、补养肝血以治本，根据痰、火、瘀之偏重以治标，气血并调，心肝同治[17]。戴教授认为，心主血脉，肝脏居中焦，主藏血，二者共同作用于血液的运行；心主神志，肝主疏泄，二者在调畅情志等方面有协同作用。肝与心为母子之脏，属五行相生关系，肝病日久累及于心，心病也可侵犯肝，患者情志不遂，伤及肝，气为血之帅，气机郁滞，血行受阻，心脉不畅，心神失宁，可致心悸。

2 辨证施治

2.1 主要治法本着中医学中“补虚泻实”的原则，戴教授尤注重心脾同治，运用调护心脾、化痰散瘀、疏肝行气之法治疗心悸病证。

（1）益气补血，调护心脾用于心脾两虚证。此证患者多见心悸，伴心慌，纳呆，进食稍多则腹胀，易劳累，神疲乏力，精神欠佳，便秘，或大便干稀不调，睡眠较差，舌淡，或伴有齿痕，苔薄白，脉细弱或沉细。戴教授认为，治疗上应施以益气补血、调护心脾之法。脾能升举清阳，进而益气养心。因此，调补脾胃是补益心气的重中之重。气为血之帅，并能生血；血为气之母，血能化气，气与血二者互为根本。若脾旺则气血生化有源，气充血盈，荣于心神，心有所主，心悸渐消。戴教授常用调护心脾方、归脾汤加减治之。

（2）健脾化痰，活血化瘀用于痰瘀互结证。此证患者多见心悸，伴胸闷或胸痛，恶心纳呆，口中黏腻，肢体困倦，或呕吐痰涎，舌质紫暗，苔白或黄厚腻，脉弦涩或弦滑。戴教授认为，治疗上应施以健脾化痰、活血化瘀之法。脾气健运，则生痰无源，无痰则气血调畅。戴教授强调，治疗心血管疾病时应牢牢抓住“痰瘀并治”这一病机特点，治痰与消瘀并重，常用瓜蒌薤白半夏汤化裁治之。

（3）疏肝行气，活血通脉用于气滞血瘀证。此证患者多见心悸，伴心慌，胸胁胀痛或闷痛，心情烦躁易怒，肌肤甲错，舌质紫，或有瘀斑，脉弦涩。戴教授认为，治疗上应施以疏肝行气、活血通脉之法。该证多见于伴有器质性或功能性心脏病的心悸患者。肝气不畅、血瘀阻滞是心悸日久的主要病机[18]。疏理肝气，肝气条达，气滞乃行，气行则血行，血行通利，心脉得以通畅，心悸乃愈。戴教授常用血府逐瘀汤化裁治之。

2.2 用药经验戴教授治疗心悸常以调护心脾为主法，基础用药选陈皮、白术、茯苓、山药、薏苡仁等固护脾胃，并依据患者具体情况加减治疗。偏于气滞者，加建神曲、枳壳、炒谷芽理气健脾和中，而较少使用青皮、柴胡、枳实等温燥破气之品，恐有伤阴之弊；偏于痰浊者，加瓜蒌皮、半夏、竹茹、白芷、蒲公英等清热豁痰泄浊；血瘀偏重者，加赤芍、丹参等活血行气，取“气行则血行”之意，较少使用三棱、莪术等破血行气之品，以防耗气动血，损伤阴液；偏于气虚者，加党参、黄芪补气扶正；偏于阴虚者，加麦冬、枸杞子、五味子、生地黄滋阴，使补而不滞，滋而不腻，亦常用白芍酸甘化阴；兼见眩晕者，加天麻平肝息风；兼见不寐者，加酸枣仁、合欢皮、远志养血安神；兼见反酸者，加煅瓦楞子制酸止痛。经戴教授多年临床实践证明，运用调护心脾为主法，根据患者具体情况加减，可收到良好疗效。

2.3 注重情志疗法随着现代社会人们生活和工作节奏的加快，许多心悸患者检查心脏并无明显器质性改变，更多的是情志致病。此类患者除心悸外，常伴有善太息、胃脘胀、舌暗、脉弦等肝郁气滞症状。治疗时除加用疏理肝气的药物之外，戴教授十分注重患者的心理疏导。根据《素问·阴阳应象大论》中“悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，喜胜忧，思胜恐”的五行相胜原则，对不同情况的患者给予针对性的调畅情志的方式，如培养自己的兴趣爱好、转移注意力等。情志疗法可增进药物治疗的功效，不可或缺。

3 验案举隅

患者，女，33岁，2021年1月12日初诊。主诉:阵发性心悸、心慌2年余，加重1个月。患者于2年前因思虑及劳累后开始出现阵发性心悸、心慌，至多家医院就诊。行心脏彩超、心电图、24 h动态心电图、冠状动脉造影检查均未见明显异常，可排除器质性心脏病。经西医治疗，症状未见显著改善。1个月前心悸、心慌症状加重，遂来安徽中医药大学第一附属医院就诊。刻下症:纳眠差，进食稍多则腹胀，乏力，便秘。体格检查:血压122/78 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率70次/分，律齐，无杂音，双肺（－），舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。心电图检查示窦性心律。既往史:否认既往史。平素工作劳累，压力较大。无药物、食物过敏史。西医诊断:自主神经功能紊乱。中医诊断:心悸，心脾两虚证。治以益气补血，调护心脾。方拟调护心脾方加减。方药组成:麸炒白术10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，酸枣仁10 g，远志6 g，广木香6 g，枳壳10 g，蒲公英10 g，火麻仁10 g，炙甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚各服1次。嘱患者适当放松心情，转移对工作的注意力，适当运动。2021年1月20日复诊:患者诸症好转，心悸、心慌发作频率明显减少，腹胀、乏力、便秘等症状消失，纳寐尚可，舌淡红，苔薄白，脉细弱。继予上方加减继服14剂，后随访患者已痊愈。

按语:该患者因思虑及劳累伤及心脾，气血生化乏源，心脉失于濡养，故见心悸、心慌、乏力；心神受扰，故见不寐；脾胃受损，无以运化水谷精微，故见食后腹胀；脾胃失调，水液运化失司，肠道失濡，故见便秘。方中麸炒白术、陈皮、茯苓健脾燥湿，酸枣仁、远志养心安神，木香行气健脾，枳壳理气宽中除胀，蒲公英清热解毒，火麻仁润肠通便，炙甘草补脾气、调和诸药。全方扶正祛邪，清补兼施，共达燥湿健脾、养心安神之功。随证治之，则患者脾气健旺，气血调达，心悸渐消，诸症愈。