甲状腺结节大小对细针穿刺细胞学及多模态超声诊断准确度的影响

花 霞，赵艳红，鹿丹丹，梁 燕

(河北省邯郸市第一医院功能科，河北 邯郸 056002)

甲状腺结节是指甲状腺组织异常增生的症状，在人群中有较高的检出率，虽然其中较少部分结节为恶性结节，但易发展为甲状腺癌，因此及早诊断甲状腺结节的良恶性对患者具有重要意义[1]。细针穿刺细胞学(fine-needle aspiration cytology，FNAC)检查具有诊断可靠性、准确度高，微创、并发症风险低，是目前国际上首选的鉴别甲状腺结节良恶性的方法。国内外研究显示，甲状腺结节中的微小结节及>30 mm的大结节会对FNAC检查诊断的准确度产生影响，同时Bethesda分类系统中不明确结节有5%～15%为恶性结节，加之FNAC在我国起步较晚，尚不规范成熟，因此存在一定的局限性[2-3]。随着超声技术的发展，因其准确度高、无创、成本低等特点，多模态超声技术已广泛应用于多种疾病诊断，主要有高频彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)、超声弹性成像(ultrasound elastography，UE)、超声造影(contrast enhancement ultra sonography，CEUS)等，目前临床应用单一超声检查在甲状腺结节诊断的研究较多，而多模态超声的研究较少[4-5]，基于此本研究回顾性分析比较不同大小甲状腺结节患者的FNAC及多模态超声检查与术后病理结果，探讨多模态超声在提高FNAC对甲状腺结节诊断的准确度的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选取2019年9月—2021年3月我院收治的经超声确诊并择期手术的甲状腺结节患者152例(160个结节)，所有患者均行超声引导FNAC及CDFI、UE、CEUS等多模态超声检查，其中男性68例，女性84例，年龄22～71岁，平均(42.58±11.62)岁。根据手术结束后切除的结节直径大小分组，其中≤10 mm的患者64例为A组，10～30 mm的患者61例为B组， ≥30 mm的患者35例为C组。甲状腺结节FNAB适应证：①直径>1 cm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检；②直径≤1 cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑US-FNAB：①超声检查提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；⑤18F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清降钙素水平异常升高。

本研究所有患者知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1细针穿刺细胞学检查 仪器使用西门子ACUSONS3000 型彩色超声诊断仪， 探头频率 5～12 MHz，所有患者取仰卧位，检查时均保持平静状态，呼吸、血压平稳。充分暴露胸锁乳突肌及甲状腺双叶，常规超声扫描甲状腺，结节的位置、大小、形态、边界、回声、钙化、血供等情况。75%酒精清洗消毒，铺巾局部麻醉，在超声实时监测下将23 G 5 cm活检针穿刺入结节内，拔出针芯，在结节内穿插7～10次，每个结节不同方向来回穿刺2～3针，取出抽吸物涂片3～5张，标本质量由具备5年以上工作经验介入医师和护师共同评估，合格标本于95%乙醇中固定后送检。采用Bethesda报告系统[6]对甲状腺结节进行分类：Ⅰ级，无诊断意义；Ⅱ级，良性；Ⅲ级，意义不明确的细胞非典型病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑恶性肿瘤；Ⅵ级，恶性。以Ⅴ～Ⅵ级为恶性，其余为良性。

1.2.2CDFI检查 检查时患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规扫描甲状腺，留取结节及周围甲状腺组织的完整的图像，周边血流信号分布情况。CDFI血流分级[7]：1分，结节内部以及周边无血流信号；2分，结节周边有血流信号，结节内部未观察到血流信号；3分，结节病灶内有血流信号，结节周边未观察到血流信号；4分，结节内部及周边均有血流信号。以1～2分为良性，3～4分为恶性。

1.2.3UE检查 机器模式调整为弹性成像，选取二维纵切面，调整合适的取样框位置及大小，覆盖结节及其周围正常甲状腺组织，避开大血管及骨骼。手持探头置于皮肤上施加轻微压力，观察仪器压力波形，当其稳定于4～6时冻结图像，选取波峰明显、图像清晰的数据，观察弹性图整体颜色变化(红色：较软组织，绿色：平均硬度的组织，蓝色：较硬组织)，进行弹性评分。弹性图像分级标准[8]：1分，结节内及周围组织完全为绿色；2分，结节内蓝绿混杂，以绿色为主(超过50%)；3分，结节内蓝绿混杂，以蓝色为主(超过50%)；4分，结节内完全为蓝色；5分，结节周围组织为蓝色。以1～3分为良性，4～5分为恶性。

1.2.4CEUS检查 机器调整为造影模式，经患者前壁浅静脉建立静脉通路，选取清晰的切面，弹丸式注入配置好的造影剂1.2 mL并迅速推注5 mL生理盐水，推注完成后3 s开始计时，实时连续观察病灶的造影剂灌注情况及回声强度变化。回声强度分类标准[9]：Ⅰ类，均匀弥漫增强；Ⅱ类，环状增强；Ⅲ类，无增强；Ⅳ类，不均匀低增强。以Ⅰ～Ⅲ类为良性，Ⅳ类为恶性。所有超声结果均由2名5年以上工作经验的超声医师采用双盲法分析，意见不一致时讨论达成一致。

1.3观察指标 以组织病理结果为金标准，多模态超声以CDFI、UE、CEUS检查两种及两种以上结果阳性为阳性，其余结果为良性。多模态超声联合FNAC以任一结果阳性为阳性，其余结果为良性。采用4格表计算多模态超声、多模态超声联合FNAC的诊断不同大小甲状腺结节良恶性的敏感度、特异度、准确度。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。等级资料比较采用秩和检验，采用四格表法计算敏感度、特异度与准确度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1FNAC检查结果 160个甲状腺结节组织病理检出恶性结节75个(46.88%)，A组28个、B组29个、C组18个，A组恶性结节包括甲状腺乳头状癌24个、未分化癌2个、滤泡状癌2个，B组恶性结节包括甲状腺乳头状癌25个、未分化癌3个、滤泡状癌1个，C组恶性结节包括甲状腺乳头状癌18个；160个甲状腺结节FNAC检查检出I级结节23个、Ⅱ级结节3个、Ⅲ级结节27个、Ⅳ级结节44个、Ⅴ级结节28个、Ⅵ级结节35个，见表1。

表1 FNAC检查结果Table 1 Results of FNAC detection (例数，%)

2.2FNAC、多模态超声检查及其联合与病理金标准结果比较 B组、C组FNAC的准确度、敏感度高于A组，B组特异度高于A组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组多模态超声的准确度、特异度、敏感度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组联合的准确度、特异度、敏感度高于FNAC，差异有有统计学意义(P<0.05)；C组联合的准确度、特异度高于FNAC，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 FNAC、多模态超声检查及其联合与病理金标准结果比较Table 2 Comparison of FNAC, multimodal ultrasound and their combination with pathological results as the gold standard (例数)

表2 (续)

3 讨 论

甲状腺结节是常见的甲状腺疾病，是甲状腺组织内异常增生、肿大，与地域、性别、年龄、家族遗传史等因素有关，大多数结节是良性的，约5%的结节是恶性的，良性和恶性甲状腺结节的临床治疗不同，因此术前鉴别良恶性结节能降低良性结节患者行甲状腺切除术的总发生率，降低患者负担，节约医疗资源[10]。超声引导FNAC是一种简单、安全、经济和准确的诊断方法，被推荐为甲状腺结节良恶性的首选诊断方法，但其诊断标准尚不统一，准确度受到质疑，FNAC易出现标本穿刺出血、病理细胞学诊断错误、结节穿刺相对困难等情况，可能导致穿刺标本质量不合格，定性诊断困难，可能出现假阴性和假阳性结果[11]。研究表明，FNAC活检的敏感度范围为54%～90%，特异性范围为60%～98%[12]，本研究结果与其相近。本研究结果显示≤10 mm的甲状腺结节准确度较低，良恶性预测值为63.64%、66.67%，明显低于>10 mm的结节，与赵美丽等[13]研究报道不同，可能原因在于≤10 mm的结节过小，不易吸取足够的滤泡细胞或易被红细胞污染，>10 mm的结节也存在假阳性，与结节的位置、内部结构、钙化、结节异质性、囊性变、高血供等特征密切相关，结节越大结节内成分越复杂，吸取到恶性细胞的概率越低，也存在穿刺的医生经验、操作熟练程度的影响。随着超声技术的应用推广，甲状腺微小癌检出率呈上升的趋势，给微小甲状腺结节的良恶性诊断带来严峻的挑战[14]。

常规超声以形态、边界、内部回声作为观察指标，良恶性病灶形态、边界、内部回声均有差别。良性病灶多为高回声型、形态规则、边界清晰，然而甲状腺恶性结节亦出现高回声、形态规则等特征，因此仅形态学图像不足以准确诊断结节特征[15]。近年来以CDFI、UE、CEUS为主的超声新诊断成像技术已被普遍用于评估甲状腺结节，图像分辨率、质量大幅提高，可清晰地分辨出甲状腺结节的内部回声、硬度、血流等特征，更好地辨别良恶性甲状腺结节[16]。CDFI是一种血流显像技术，可直观地显示病灶血流速度及血流性质，通常恶性甲状腺结节的血流速度、压力和阻力指数均高于良性结节，且随着病灶增大，血流越丰富、越复杂、越快，但其易丢失低频和低速的小血管血流信号，CEUS是一种无创成像技术，能通过实时动态观察甲状腺组织内注射造影剂的血流回流信号，反映小血管的血液循环情况，清晰显示微小病变，恶性结节多具有丰富的血管，血流信号较为强烈，而良性结节则没有明显的血流信号，以此可鉴别甲状腺结节的良恶性[17]。UE是在常规超声基础上对病灶施加压力并实时监测内部组织的形变，反映病灶组织的硬度，通常恶性甲状腺结节硬度高于良性结节，为甲状腺结节良恶性诊断提供新的指标[18]。多模态超声结合了CDFI、UE、CEUS等超声检查的优势，综合分析甲状腺结节的不同特征，本研究结果显示，多模态超声对于≤10 mm、10～30 mm、≥30 mm的甲状腺结节均具有较高的准确度。本研究在FNAC基础上联合多模态超声分析不同大小甲状腺结节良恶性显示，FNAC联合多模态超声后，对于≤10 mm的甲状腺结节的良恶性准确度得到大幅的提高，同时提高了FNAC对≥30 mm的甲状腺结节良性预测值，降低了误诊的发生。

综上所述，FNAC对于≤10 mm、≥30 mm的甲状腺结节良恶性鉴别准确度不高，而多模态超声对不同大小甲状腺结节良恶性鉴别具有较高的准确度。联合多模态超声有助于提高FNAC对≤10 mm、≥30 mm的甲状腺结节良恶性鉴别准确度。本研究不足之处在于FNAC可能还与结节血运、结节深度有关，在文中未讨论，有待进一步完善。