特发性黄斑裂孔术后视功能恢复与黄斑区毛细血管血流改变相关性分析

林小莉， 魏昊东， 刘伟仙

(1.海南省三亚市人民医院眼科，海南 三亚 572000；2.海南医学院第一附属医院眼科，海南 海口 570100)

特发性黄斑裂孔(Idiopathic macular hole，IMH)是临床常见的以中老年女性为主的严重视力障碍疾病[1]。其定位为黄斑部的视网膜内界膜到感光细胞层自行发生的组织缺损，且排除其他眼部原发性疾病[2]。目前对于IMH的发病机制研究尚未完全明确，目前公认其与玻璃体纵向牵引理论有关，但临床亦可常见无玻璃体后脱离病例[3]，由此可见，这也非IMH发病的完全机制。IMH临床治疗以手术为主，特别是玻璃体切除联合内界膜剥离术的短期疗效显著，但中远期视力恢复情况差异较大[4]。近些年对IMH的研究更加关注于黄斑区的厚度、视网膜微结构及血流改变的特性方面，其中黄斑区血流主要由视网膜及脉络膜血液循环，提供黄斑区供养，黄斑区血流改变对术后患者视力的影响较为重要[5]，特别是近年来随着视网膜血流成像技术(retinal blood flow imaging technology,OCTA)的大量应用，在脉络膜厚度评估之外，能够对血流量化的评估的实现，为患者手术之后视力远期恢复的水平提供了新的评估指标[6]。本研究观察了我院近年来75例IMH患者手术前后黄斑区毛细血管血流改变情况及与视力恢复的相关性进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年10月—2020年6月收治的IMH患者75例为观察组，所有患者单眼均符合IMH诊断标准，且同意进行玻璃体切除术联合内界膜剥离术进行治疗，排除对侧眼病患史者、合并视网膜脱离、白内障、青光眼、高度近视等眼部疾病者。将入选患者患侧眼作为A组，对侧健康眼作为B组。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性，见表1。

表1 2组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=75)

1.2手术方法 所有患者由同一术者进行25 G玻璃体微创切除联合内界膜剥离术进行治疗。采用1 mL 0.75%的布比卡因混合1 mL 2%利多卡因进行眼球后麻醉。麻醉后采用三通道平坦部PPV玻离体切割术将中轴部玻璃体切除，之后行玻璃体后完全脱离，气液交换后吸出玻璃体腔内灌注液，黏弹剂覆盖保护，并在玻璃体之内注射ICG溶液，10 s之后将ICG溶液用笛针吸净，以平衡盐溶液将玻璃体腔进行灌注，植入平面角膜接触镜后，使用内界膜镊将黄斑区自上下血管弓内的内界膜完整的进行剥除，再次气液交换之后，注入消毒空气，指测眼压后拔出穿刺针，闭合切口检查是否漏气，手术完毕后患者俯卧位1周至空气完全吸收。

1.3观察指标及测量方法 A组、B组术前均给予裂隙灯检查及视力检查，其中最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)检查采用对数视力表测定。由同一医生采用OCTA进行黄斑区血流检查，扫描模式未Angio-retina模式，3 mm×3 mm范围。软件内置算法自动测量包括黄斑中心凹无血管区面积area of avascular area of fovea macula,FAZ)及FAZ中心视网膜浅层毛细血管(central superficial retinal capillary,RSCP)、视网膜深层毛细血管(deep retinal capillary,RDCP)、脉络膜浅层毛细血管(superficial choroidal capillary,CSCP)血流面积和血流密度。存在黄斑水肿者采用手动测量。观察比较2组术前及A组患者手术前后(术后3个月、6个月)视力及黄斑区各血流面积、血流密度的变化和相关性。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0软件对数据进行分析。计量资料t检验,重复测量的方差分析。计数资料采用χ2检验。采用Pearson相关系数分析各血流指标与BCVA相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术前比较 术前B组FAZ低于对照组，RDCP血流密度、CSCP血流面积及血流密度高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术前黄斑区毛细血管血流面积及血流密度比较Table 2 Comparison of capillary blood flow area and blood flow density in macular area between two groups before operation

2.2手术前后比较 A组患者手术均成功完成，患者术后随访6个月，黄斑裂孔闭合率100%，患者BCVA术前(1.14±0.27)LogMAR，术后3个月为(0.87±0.15)LogMAR，术后6个月为(0.84±0.13)LogMAR。术后3个月、6个月FAZ低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，RDCP血流密度、CSCP血流面积及血流密度高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 A组术前、术后3个月、6个月黄斑区毛细血管血流面积及血流密度比较Table 3 Comparison of capillary blood flow area and blood flow density in macular area before operation, and at 3 months and 6 months after operation in group A

2.3视力恢复与血流改变的相关性分析 Pearson相关系数分析显示，A组患者术后视力恢复情况与FAZ呈负相关性(P<0.05)，与RDCP血流密度、CSCP血流面积及血流密度呈正相关性(P<0.05)，见表4。

表4 A组视力恢复与血流改变相关性分析Table 4 Correlation analysis of visual recovery and blood flow changes in group A

3 讨 论

关于IMH的发病机制研究，历史主要分为三个阶段，初期学者认为其可能与雌激素水平异常、血管性疾病、内分泌问题及黄斑囊样变形等因素有关，之后随着玻璃体后脱离理论及其Gass替代理论的不断深入，认为黄斑中心凹的前玻璃体皮质出现收缩，使神经胶质膜出现切线方向的牵拉，导致中心凹出现劈裂或前移，从而出现裂孔发生[7]。近些年来随着影响技术的发展，特别是智能高清OCT的应用，对于IMH的研究逐步偏向于细胞生物学和血液动力学方向[8]。细胞生物学方面对于IMH患者病理研究认为内界膜中的Muller细胞、星形神经胶质细胞等增生，可在IMH患者中形成视网膜前膜，其可通过裂孔，在内界膜表面进行增殖、移行，并化生成为纤维细胞，从而增加牵拉收缩，致使裂孔增大[9]。因此在治疗上，也就偏向于针对性的玻璃体和内界膜的处理，且术后黄斑裂孔的闭合率和短期视功能恢复效果较好[10]。血液动力的研究，则偏向于FAZ和黄斑区毛细血管循环的研究。黄斑区毛细血管循环主要分为黄斑周围弓形排列的视网膜毛细血管网和视网膜、巩膜之间的脉络膜毛细血管。近年来随着OCTA在IMH患者中的应用增多，学着发现视网膜微循环与中心凹的视网膜厚度有密切的相关性，黄斑中心凹区域的浅层微循环和深层微循环在血流密度、血流面积方面有较大的差别，而且浅层FAZ与深层FAZ之间与视网膜微循环也有一定的相关性[11]，具体原因尚无定论。而由于中心凹无血管区域的神经上皮层视网膜主要由脉络膜毛细血管供给，因此黄斑区病变与其血流变化也有密切的关系。因此临床对脉络膜层厚度和血流改变进行了大量观察，发现IMH患者多数存在脉络膜层的厚度减少、血流灌注状态不佳的情况[12]。OCTA对IMH患者黄斑区微循环的改变进行量化监测，也就为其客观评估带来了评估机会[13]。

结合细胞生物学和血液动力学方向的研究，我们对我院近年收治的进行玻璃体切除联合内界膜剥除治疗的IMH患者75例患侧眼、健侧眼及健康体检对照组的75例正常眼进行术前FAZ、黄斑区视网膜浅层、深层毛细血管及脉络膜浅层毛细血管的血流密度和血流面积水平进行分析，并在术后跟踪6个月，观察患者术后远期视力恢复与黄斑区血流改变的相关性，旨在利用OCTA技术量化分析IMH患病的血流改变相关可能性，并为患者术后视力恢复情况提供全新的预估指标。通过分析可以看出，治疗前IMH患者患侧眼的FAZ明显大于健侧眼和对照组，分析其原因，可能表明裂孔出现后，其边缘出现扩大，从而导致周边视网膜发生囊状水肿，而同时由于内界膜和玻璃体存在切线方向牵拉，导致孔周的组织出现离心移位，从而导致了FAZ的面积增大[14]。而患侧FAZ在术后3～6个月出现明显下降，这表明通过玻璃体和内界膜的手术改变结构后，视网膜的表面伸缩得到提高，周边的组织在术后出现向中心凹方向的位移，这说明黄斑中心凹的无血管区域明显减少，视力得到更好的恢复。而通过OCTA量化分析对比可见，术前患侧眼视网膜深层毛细血管血流密度出现明显降低，这可能与黄斑裂孔发生后，裂孔周边的囊腔结构有一定的关系，由于深层毛细血管的位置主要集中在内核层及歪丛状层间，因此在裂孔发生后，血流密度可因为囊腔的增大和放射状狭长而导致较低的血流密度。但术后3～6个月，患者的视网膜深层毛细血管血流密度逐步恢复增高，这表明通过手术治疗后，随着患者生理结构的恢复，囊腔逐渐消失。术前脉络膜毛细血管血流面积和血流密度的降低，与临床对脉络膜的灌注障碍加剧裂孔形成的研究相一致[15]，其血流灌注能力与脉络膜的厚度呈正相关性，因此当中心凹的灌注压下降之后，脉络膜的自动调节能力失效，加之裂孔出现，氧供给需求出现下降，因此其血管密度相应出现下降。而术后随着裂孔的闭合，黄斑区的脉络膜循环逐步恢复，厚度也出现可逆性改变。总体而言，随着术后视网膜和脉络膜的血液循环得到改善，黄斑区供氧得到明显改善，一方面反馈了黄斑区域生理结构恢复的水平，另一方面也为视力的恢复提供更好的血液供给，从而为视功能的恢复提供更好的预后能力。

综上所述，IMH患者黄斑裂孔的发生与FAZ及黄斑区毛细血管血流变换有密切的相关性，术后FAZ面积及视网膜深层毛细血管及脉络膜浅

层毛细血管的血流密度和血流面积均得到明显改善，患者远期视力恢复与术后FAZ面积呈显著负相关性，与血流密度和血流面积呈正相关性，其可作为IMH患者术后视力恢复的良好预后指标。