GNRI对老年消化道肿瘤患者术后并发症和生存的预测价值研究

张 丹，景文江，张淑莲，范志刚，罗居东

(陕西省汉中市三二〇一医院肿瘤内一科，陕西 汉中 723000)

老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index，GNRI)是美国临床营养协会提出用来评估老年患者的营养状态[1]。研究证实，GNRI不仅与患者的术后并发症和肿瘤患者的长期生存密切相关，而且可以预测肿瘤患者预后[2-6]。老年肿瘤患者的发病率日渐上升，原发性肝细胞肝癌、食管鳞癌以及胃癌是常见的肿瘤相关性死亡的主要因素[7-11]。以上3种恶性肿瘤严重影响着老年患者的预后，而GNRI是预测术后并发症和评价患者预后的有力指标[12]。因此，本研究选择85例老年肿瘤患者，收集临床资料并进行回顾性分析，评估营养风险指数对老年肿瘤患者术后并发症和预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择255例老年肿瘤患者作为研究对象，其中男性135例，女性120例，平均年龄(67.8±3.5)岁。根据GNRI值[GNRI =1.489×血清白蛋白水平(g/L)+41.7×(体重/理想体重)，理想体重=22×身高(m2)]分为GNRI正常组(GNRI>98，n=70)和GNRI异常组(GNRI≤98，n=15)。其中老年肝癌患者85例(GNRI正常组n=70，GNRI异常组n=15)，老年食管鳞癌患者90例(GNRI正常组n=70，GNRI异常组n=20)，老年胃癌患者80例(GNRI正常组n=60，GNRI异常组n=20)。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①患者年龄≥65岁；②经诊断确诊为对应肿瘤；③手术前未接受其他辅助治疗；④患者临床资料完整，沟通无障碍；⑤无重大血液、免疫系统疾病。排除标准：①患者临床资料不全；②术前接受过其他辅助治疗或者化疗；③手术期患者死亡；④患者患有严重的基础疾病。

1.3临床资料收集 分别收集不同肿瘤的相关临床资料，包括患者的性别、年龄、BMI、糖尿病病史、高血压病史、术中出血量、手术时间、肿瘤大小以及住院时间，另外统计不同肿瘤患者的术后并发症情况，包括出血、感染、腹水、乳糜漏、肝功能衰竭、心律失常、肺部感染、肺漏气等。

1.4术后随访 所有纳入研究的老年肿瘤患者采用电话、信件及门诊等方式进行术后随访，3年内每3个月随访一次，3～5年每半年随访一次，5年后每年随访一次，计算比较正常GNRI和异常GNRI患者的总生存时间(overall survival，OS)和生存率，总生存时间为手术完成时间至患者死亡。

1.5统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，采用Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank检验法比较各组间生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术前GNRI分析 手术前GNRI异常患者在BMI、肿瘤大小及术后并发症方面与GNRI正常患者差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 术前GNRI与肝癌患者临床资料的相关性Table 1 The correlation between preoperative GNRI and clinical data of liver cancer patients (例数)

2.2肝癌术后并发症发生情况及危险因素分析 肝癌手术后2个月内，统计并发症患者共计23例(27.06%)；其中肝功能衰竭8例(34.78%)，出血3例(13.04%)，感染6例(26.09%)，乳糜漏6例(26.09%)； BMI、手术时间、清蛋白含量以及GNRI是肝癌患者术后并发症的危险因素，见表2。

表2 肝癌术后并发症危险因素分析Table 2 Analysis of risk factors for postoperative complications of liver cancer (例数)

2.3肝癌患者生存时间与术前GNRI的关系 本研究对进行肝癌手术的85例老年患者进行术后随访，随访时间为3～60个月，中位随访时间为40.8个月。GNRI正常组患者中位生存期为42.9个月，第1、3、5年的生存率分别为82.85%、68.57%、57.14%；GNRI异常组患者中位生存期为37.5个月，第1、3、5年的生存率分别为73.33%、53.33%、40.00%，GNRI正常组的生存率明显高于GNRI异常组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4食管鳞癌术前GNRI相关性分析 手术前GNRI在吸烟史、有无饮酒史、不同BMI、不同肿瘤大小、不同肿瘤分化中差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术前GNRI与食管鳞癌患者临床资料的分析Table 3 Analysis between preoperative GNRI and clinical data of patients with esophageal squamous cell carcinoma (例数)

2.5食管鳞癌术后并发症发生情况及危险因素分析 食管鳞癌手术后2个月内，统计并发症患者共计29例(32.22%)；其中肺部感染7例，乳糜胸5例，吻合瘘11例(37.93%)，肺漏气4例(13.80%)，出血2例(6.70%)；BMI、FVE1.0%以及GNRI是食管鳞癌术后并发症发生的危险因素，见表4。

表4 食管鳞癌患者术后并发症危险因素分析Table 4 Analysis of risk factors for postoperative complications in patients with esophageal squamous cell carcinoma (例数)

2.6食管鳞癌患者生存时间与术前GNRI的关系 本研究对进行食管鳞癌手术的90例老年患者进行术后随访，随访时间为3～60个月，中位随访时间为40.6个月。GNRI正常组(n=70)患者中位生存期为44.8个月，第1、3、5年的生存率分别为85.71%、71.43%、55.71%；GNRI异常组(n=20)患者中位生存期为37.5个月，第1、3、5年的生存率分别为75.00%、55.00%、40.00%，GNRI正常组的生存率明显高于GNRI异常组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7胃癌术前GNRI分析 手术前GNRI异常患者在BMI、术前血清白蛋白水平方面与GNRI异常患者差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 术前GNRI与胃癌患者临床资料的相关性Table 5 Correlation between preoperative GNRI and clinical data of patients with gastric cancer (例数)

2.8胃癌术后并发症发生情况及危险因素分析 胃癌手术后2个月内，统计并发症患者共计16例(20.00%)；其中肺部感染7例(43.75%)，心律失常5例(31.25)，切口感染2例(12.50%)，吻合瘘两例(12.50%)；BMI、心律失常以及GNRI是胃癌患者术后发生并发症的危险因素，见表6。

表6 胃癌术后并发症危险因素分析Table 6 Analysis of risk factors for postoperative complications of gastric cancer (例数)

2.9胃癌患者生存时间与术前GNRI的关系 本研究对进行胃癌手术的80例老年患者进行术后随访，随访时间为3～60个月，中位随访时间为42.3个月。GNRI正常组患者中位生存期为45.5个月，第1、3、5年的生存率分别为83.33%、70.00%、58.33%；GNRI异常组患者中位生存期为38.2个月，第1、3、5年的生存率分别为75.00%、50.00%、40.00%，GNRI正常组的生存率明显高于GNRI异常组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

营养不良是一种常见的医学共病，尤其是在65岁以上的老年患者[13]，根据诊断标准和研究人群，住院患者营养不良的患病率在10%～50%之间[14]。随着全球预期寿命的增长和医学科学技术的进步，越来越多的老年患者接受手术，老年疾病常见的营养不良已经被证明与发病率、病死率和医疗费用的增加有关[15-17]，并且术后并发症和不良生存率成为了临床外科医生的最大困扰。越来越多的研究证明机体的营养状态直接影响恶性肿瘤的术后并发症和生存率[4，18-19]。近年来研究热点较多集中在营养相关性指标上，如预后营养指数、中性粒细胞/淋巴细胞计数比值、骨骼肌肉指数、血小板/淋巴细胞计数比值、PNI、Glasgow以及营养风险指数等。欧洲临床营养与代谢学会推荐了微型营养评估，此评估依赖于问卷调查，因此不能用于患有痴呆症或者沟通困难的老年人[20]，面对这些问题，GNRI被提出来了， GNRI是可以用来评估老年患者营养状况的指标，同时GNRI能够预测患者的并发症以及预后，当分析GNRI作为一个连续变量评估预后价值时，结果发现GNRI每降低一个单位就会显著增加6%的全因病死率[21]，本研究亦在探讨GNRI对肿瘤患者的术后并发症及预后影响。

原发性肝细胞肝癌、食管鳞癌以及胃癌都是消化系统常见的恶性肿瘤之一，随着老年患者的基础疾病增多，体重下降，老年肝癌的发病率和病死率正在逐年上升，严重威胁着老年肿瘤患者术后的生存时间[9,19,22]。洪松铭[23]的研究证实了术前存在的营养风险是术后并发症及生存预后的相关影响因素。在本研究中，不同老年肿瘤中GNRI均是发生术后并发症的危险因素，GNRI成为老年肿瘤患者术后并发症的危险因素一方面是由于老年患者机体功能差、免疫力低，另一方面是由于本研究中涉及的肿瘤均是消化系统的恶性肿瘤，肿瘤导致老年患者不能完全吸收消化食物中的营养物质，并由疾病带来的食欲减退，导致GNRI成为肝癌患者术后并发症的危险因素之一，术前GNRI评估将有可能成为预测患者术后并发症的有力指标。对于术前GNRI低于正常值的老年患者，手术时应着重警惕并发症的发生，术前术后给予相对应的营养干预措施，可改善老年患者的生存预后。

GNRI是老年患者营养情况和预后的评估工具，在多种老年疾病中具有重要价值，包括心血管疾病、骨性疾病、慢性肾功能衰竭以及血液透析等住院患者，然后，鲜有研究GNRI在老年消化道肿瘤中的价值。此外，GNRI的研究耗时较少且患者参与度低，GNRI只需要收集客观参数，不依赖患者本身或者自身记忆，所以，对有认知障碍或者谵妄的老年患者更加方便[23]。在本研究中，以GNRI=98分作为分组标准，以GNRI>98分作为正常组，以GNRI≤98分最为异常组，根据术后随访调查的方式统计患者术后五年的生存率。在不同肿瘤的生存率统计结果中，均为GNRI正常组高于GNRI异常组，这提示我们GNRI可以作为预测肿瘤患者术后生存率的有效指标。所以，制定合理有效的术前营养干预，提高GNRI指数，对于降低老年肿瘤复发、提高老年患者生存率具有重要价值。

综上所述，GNRI是一种可以有效评估老年患者营养状态的工具，并且在肝癌、食管鳞癌和胃癌这三种老年消化道肿瘤中，GNRI可以有效预测术后并发症及生存率，有利于临床医生鉴别不同患者术前营养状态，以降低术后并发症，提高术后生存率。