葡萄牙念珠菌致右足慢性骨髓炎1 例

解沛涛，董利森，刘俊保，田宜玄，苏长海

念珠菌为酵母型真菌，分为白念珠菌和非白念珠菌，在临床中以白念珠菌多见。非白念珠菌包括光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、葡萄牙念珠菌等，其中葡萄牙念珠菌分离率仅为0.3%[1]。念珠菌骨髓炎发病率低，早期很难识别并进行有效治疗，该类疾病多以慢性症状为主要表现，症状可持续数个月[2]，该类型骨髓炎多以个案报道为主，其中白念珠菌报道居多，非白念珠菌相对少见，葡萄牙念珠菌引起的骨髓炎较罕见。本文报道1 例葡萄牙念珠菌导致的右足慢性骨髓炎。

1 临床资料

患者男，49 岁，因“右足感染2 个月余”入院。2 个月前，患者因负重、劳累行走后右足第五跖骨处出现“米粒”大小水泡，自行针刺破5 d 后出现全身发热症状，在当地医院予头孢呋辛（1.5 g，每8 小时1 次）治疗1 个月后效果欠佳，第五跖骨针刺破处逐渐出现窦道，继而出现疼痛、肿胀，活动受限伴活动性出血，窦道处流出死骨，遂以“右足骨髓炎，糖尿病”收治入鄂尔多斯市中心医院骨科。

入院查体：体温37.0 ℃，脉搏84 次/min，呼吸20 次/min，血压140/90 mmHg。患者右足第五跖骨背处有约3 cm×3 cm 大小不规则伤口，深至骨组织，伴有死骨流出，伤口可见脓血性分泌物，伤口周围红肿，皮温高，压痛阳性，足底无窦道形成，右足第五跖关节活动受限，右足足背动脉可触及末梢血运，针刺觉尚可。

入院血常规：白细胞计数7.29×109/L，中性粒细胞占比0.60，淋巴细胞占比0.29。降钙素原0.05 μg/L。红细胞沉降率18 mm/1 h，C 反应蛋白0.12 mg/L。糖化血红蛋白7.2%，空腹血糖4.34 mmol/L（患者平时使用降糖药治疗）。足踝部CT 平扫：右侧第五跖骨及第四跖骨远节跖骨骨质破坏，邻近软组织肿胀，感染性病变可能。足MRI（右侧）：右侧第五跖骨、第四跖骨远端异常信号影，右侧踝骨周围软组织肿胀，考虑感染性病变。患者存在感染症状2 个月余，有窦道并有死骨流出，伤口可见脓血性分泌物，伤口周围红肿，皮温高，压痛阳性，感染指标正常，符合慢性骨髓炎的表现。入院后经验治疗给予左氧氟沙星0.5 g，每天1 次，并于入院当日行右足清创术，术中取分泌物培养，回报葡萄牙念珠菌和缓症链球菌。纸片扩散法药敏试验显示葡萄牙念珠菌对氟康唑、伏立康唑敏感；缓症链球菌药敏显示仅对红霉素、克林霉素耐药，头孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G 等敏感。考虑葡萄牙念珠菌可能为污染，继续左氧氟沙星治疗10 d。入院第10天行跖骨部分切除术和清创术，术中骨组织、骨髓、分泌物共6 份标本均培养回报葡萄牙念珠菌。随后停用左氧氟沙星，给予氟康唑注射液0.4 g，每天1 次，治疗2 周。由于经济原因患者住院1个月后要求出院，出院时仍有少量淡血性分泌物。患者出院后未用抗真菌药物，在个人门诊使用中药调理和磁热治疗，目前伤口愈合，无分泌物，无肿胀及压痛，出院半年余仍存在跛行。

2 讨论

深部真菌已经成为院内感染病原菌群之一，其中以念珠菌感染最为常见。在念珠菌感染中，白念珠菌是临床上最常见的致病菌；但近年来大量报道表明非白念珠菌引起的感染日益增加[3]。葡萄牙念珠菌是一种环境普遍存在的念珠菌，它可以从不同的基质中分离出来，例如土壤、水、植物和许多动物的胃肠道，包括鸟类、哺乳动物和人类[4]，在过去的二三十年，葡萄牙念珠菌已被确认为免疫功能低下患者的新兴真菌病原体[5]。葡萄牙念珠菌与其他念珠菌不同的是，两性霉素B对其抗菌活性差，抗真菌药物的MIC 值较高，因此临床治疗失败率高，尤其是成人患者，病死率可达到65%～80%[6]。

念珠菌常引起免疫功能缺陷患者血流感染、新生儿肺部感染等，骨髓炎相对少见，葡萄牙念珠菌感染的报道相对较少，国内文献[1,7-8]仅报道肺泡灌洗液、腹水、胆汁、骨髓培养分离出葡萄牙念珠菌，并无该菌所致骨髓炎的报道。Oleinik 等[6]报道了1 例早产儿葡萄牙念珠菌引起的骨髓炎，该患儿最初表现为持续的葡萄牙念珠菌菌血症，予两性霉素B 和氟胞嘧啶治疗第20 天时，发现左上肢出现压痛、红肿等症状，后调整为氟康唑联合氟胞嘧啶治疗4 周，持续治疗6 个月，骨髓炎痊愈。葡萄牙念珠菌引起的骨髓炎仅有1 例报道，无明确的疾病特点和治疗原则总结。2012 年Gamaletsou 等[9]对念珠菌引起的骨髓炎进行了综述，收集了1970—2011 年发表的念珠菌引起的骨髓炎文献，多以个案和小样本报道为主，共207 例患者。中位年龄30 岁，男女比例2 ∶1，90%的患者不存在中性粒细胞减少；90%患者的临床表现是局部疼痛、压痛以及周围水肿。念珠菌骨髓炎67%来源于菌血症、25%直接接种、9%来源于邻近感染灶侵犯。其中非白念珠菌占35%。12%患者合并细菌感染，21%的患者合并化脓性关节炎。伴有血源性感染者，多数患者有≥2 块感染骨；按年龄分析，成人感染部位最常见的是脊椎、肋骨和胸骨；儿童（≤18 岁）感染部位主要是股骨、肱骨，其次是脊椎、肋骨。本院患者是右足外伤导致，该部位骨髓炎比较少见，高危因素为糖尿病，且合并了缓症链球菌感染，不能明确是否为直接接种还是因抗菌药物使用所致。

念珠菌骨髓炎是一种相对罕见但非常严重的疾病，病死率为6%[10]。目前对药物选择和治疗疗程仍未达成共识，而对于葡萄牙念珠菌更无治疗推荐，仅根据药敏或个案报道选择药物。2016 年美国感染病学会（IDSA）指南[11]针对念珠菌引起的骨髓炎推荐：氟康唑 400 mg/d（6 mg/kg）治疗6～12 个月或棘白菌素类（卡泊芬净 50～70 mg/d、米卡芬净 100 mg/d 或阿尼芬净 100 mg/d）治疗至少2 周，继以氟康唑 400 mg/d（6 mg/kg）治疗 6～12 个月，有条件的病例需行外科清创术。Neofytos等[12]前瞻性多中心的观察性研究53 例念珠菌骨髓炎患者的治疗和预后，平均治疗时间为54.9 d，使用的药物包括氟康唑（56.0%）、棘白菌素（29.3%）、两性霉素B 制剂（10.7%）和伏立康唑（4.0%），其中28例患者（52.8%）接受了外科治疗。总体预后：临床症状改善71.7%（完全缓解43.4%，部分缓解28.3%），12 周生存率为93.8%。总之，白念珠菌仍然是念珠菌骨髓炎主要的病原体，氟康唑是最常用的药物。然而，治疗模式各不相同，且不规范。

本例患者进行了跖骨部分切除术和清创术，术中的骨组织、骨髓以及分泌物培养均为葡萄牙念珠菌，该菌体外药敏结果显示对氟康唑、伏立康唑和卡泊芬净均敏感。氟康唑400 mg 每天1 次，静脉滴注治疗2 周，患者因经济原因出院，出院后未继续行抗真菌治疗，目前患者病灶处无压痛和流脓等症状，但存在跛行。本患者的治疗采用短期抗真菌加手术治疗，虽然病灶未复发，但出现了后遗症，建议念珠菌骨髓炎应按照IDSA 指南推荐用药进行治疗。对于糖尿病合并慢性骨髓炎的患者，初始治疗效果不佳时，当分泌物等培养出念珠菌时，不要轻易考虑是污染菌，念珠菌骨髓炎早期及时的治疗会有较好的预后。