常占杰教授从“湿主瘀从、黄因虚生”治疗黄疸经验*

张苗苗 刘永刚 李京涛 魏海梁 闫曙光 席 奇 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳， 712000) 2.陕西中医药大学附属医院

常占杰教授是陕西省名中医，陕西省第四、五、六批及全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合肝病诊疗40年余，积累了丰富的理论及实践经验。常教授认为湿、热、瘀是黄疸发生的核心病机，脾虚亦是发黄的潜在病机，即“湿主瘀从、黄因虚生”。笔者有幸跟师临证学习，总结常教授诊治黄疸的临床经验和诊疗特色如下，以飨同道。

1 “湿主瘀从、黄因虚生”病机的认识

1.1 “湿主瘀从”是黄疸病的核心病机

1.1.1 湿热是黄疸病的始动因素 祖国医学对黄疸的病因病机已有深刻的认识，《素问·六元正纪大论》：“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿”，最早记载了湿热相搏可以导致黄疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治》中指出：“黄家所得，从湿得之”，明确指出湿邪是黄疸病形成的关键。后世医家在湿热致黄理论基础上逐步发挥完善。如《伤寒明理论》载：“湿也，热也，甚者则发黄。”程钟龄指出：“黄疸者……湿热郁蒸所致，如氤氲相似，湿蒸热郁而黄成矣”。《医学津梁·黄疸》指出：“瘅者，湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热，热气不能宣畅，则固而生湿，湿得热而益深，热因湿而益炽。”提出了湿与热合而致黄疸的机制，可见湿热蕴蒸为黄疸最主要的病机。脾为土脏，最易感受湿浊之气，湿热与脾土同气相求，故而湿热邪气壅滞，湿气外现，或壅滞肝胆，胆汁外溢，发为黄疸。因此，黄疸病机是湿热困遏中焦脾胃，病变脏腑主要责之于脾，涉及肝胆。湿为阴邪，湿盛则阳微，湿浊内困，久之必损脾阳，致寒湿内阻，《类证治裁·黄疸》[2]提出：“伤寒汗已，身目为黄，以寒湿在里，不解，非但湿热发黄，寒湿亦发黄也。”常教授认为，黄疸的发生常因湿邪为患，湿邪困脾，脾失健运，致肝失疏泄，胆汁泛溢，发为黄疸，此即“湿主”之病机要义。

1.1.2 瘀血因湿浊而生 《伤寒论》提出：“瘀热在里，身必发黄”，《金匮要略》中指出：“脾色必黄，瘀热以行”，《诸病源候论》谓：“血瘀在里，则时体伴热而发黄”，明确指出瘀血亦是导致黄疸的一个病理因素。在“瘀热发黄”理论指导下，后世医家认为黄疸病与湿热导致瘀血有关，如《张氏医通·黄疸》云：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也”[3]，指出湿热入血，影响到血分方可致黄。《医学心悟》有云：“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀血与湿热熏蒸，故见黄色也”[4]，阐明黄疸的发生是由于湿热瘀血相互夹杂，而致湿热痹郁脾胃气机，邪热瘀结于血分而发黄。著名肝病专家关幼波教授指出：“如果湿热瘀阻于气分，并不一定出现黄疸，只有湿热瘀阻于血分，才能产生黄疸”[5]。因此，常教授提出了“湿主瘀从”是黄疸的核心病机。湿为阴邪，其性濡滞，易阻碍中焦气机，气滞则血不行，进而积血成瘀。根据患者体质及病程不同，湿邪或从热化，湿热之邪熏蒸肝胆，侵入血分致血脉瘀阻，血液运行失于常道，以致胆汁外泄，脾色外现，而发为阳黄；或从寒化，寒湿损伤脾胃，气血生化乏源，致血脉瘀阻。若黄疸日久不愈，湿热之邪留恋不去，耗伤正气，郁于气分，进而亦可深入血分。卢秉久教授[6]指出“瘀”既是病理产物，又是致病因素，瘀血滞留体内，瘀滞脉道，损伤正气，耗损伤血，日久则化热生火，煎熬阴血，灼伤脉络，更使阴血受伤。基于此，常教授认为，黄疸病程中“湿”“瘀”相互兼夹，以湿邪为主，瘀血为从。

1.2 虚损亦是黄疸的关键病机 《金匮要略·黄疸病脉证病症并治》：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。以方测证，该条文中的小便自利而黄不去乃是由于脾胃虚弱，脾色外现，因而脾胃虚损亦是导致黄疸的病因病机。《景岳全书·黄疸》中指出：“阴黄之病何以致然？必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色自见于外”[7]。黄疸并非都由湿热所致，脾胃气血所伤，也可致黄疸。归纳起来，黄疸的发生病机主要为湿邪，累及脾胃肝胆，脾运化失常[8]，胃气不升，肝气郁结，湿邪郁遏，胆汁入血液，溢于肌肤所致。《尤氏医案·黄疸门》：“面目身体患黄，而中无痞闷，小便自利，此仲景所谓虚黄也，即以仲景法治之，宜黄芪建中汤”[9]。因此虚损亦为黄疸的关键致病因素。《伤寒论》云：“太阴者身当发黄。若小便自利者，不能发黄”。《环溪草堂医案·黄疸篇》载：“两目身体皆黄，小便自利色清。此皆属脾虚，非湿热也。名曰虚黄”[10]。这里的虚黄是黄疸病机和病性的概括，脾虚失健，气血亏败，湿滞残留，脾色外露所致。基于以上思路的启发，以及大量的临床实践，常教授将黄疸病分虚实来系统诊治，实黄多为湿热壅盛，湿热亦可兼夹瘀血而致病。虚黄发生的关键是素体虚损、或久病失治、耗伤正气，或疾病前期过度使用清热解毒之品，损伤中焦脾胃，亦不同于阳虚寒盛的阴黄证，而是以中焦虚损为主要表现，脾土虚损，失于健运，湿热之象不著，故黄疸色不鲜泽。常教授认为，脾虚黄疸的发生，中焦虚损为关键，病性为虚实夹杂，兼夹的湿、热、瘀等病理因素也与脾胃密切相关，兼夹湿邪阻滞，或夹杂瘀血而生，邪毒蕴结，迁延不愈，耗损人体正气、脾胃更损。

2 治黄三法

常教授在“湿主瘀从、黄因虚生”辨病认识理论的指导下，提出了黄疸病的“治黄三法”，因此创制了降黄合剂系列方药，以清热祛湿为先、重视调补脾胃、活血祛瘀贯穿、攻补兼施权衡病机，临床应用治疗效果显著。

2.1 清热化瘀、利湿化浊 《金匮要略》指出：“黄家所得，从湿得之”，论述了黄疸病的病机责之于湿邪痹阻脾胃气机，致脾失健运，湿邪郁里化热，久而成瘀，故发为黄疸，疸色鲜明而伴有恶心厌油腻、乏力等湿热征象。常教授从“湿主瘀从”这一基本病机出发，遵仲景“诸病黄家，但利其小便”的治疗大法，以清热化瘀、利湿化浊为主要原则，即是从黄疸初期的湿热蕴结病机立论，自拟降黄合剂Ⅰ号，药物组成：茵陈30 g、山栀10 g、生大黄、虎杖、丹参、白茅根、生山楂各15 g、茯苓、猪苓、赤芍、刘寄奴各20 g。本方以茵陈蒿汤为基础方化裁而成，方中以茵陈为君，重剂使用以清热利湿退黄，用量30～60 g，善清利脾胃肝胆湿热，使之从小便而出。大黄苦寒，泻下攻积，擅导肠胃湿热之毒从大便而下，散血分瘀热以退黄。栀子清三焦而利水道。栀子、大黄为臣药，清热利湿、凉血化瘀。三药共起清热通腑、利湿退黄之效。茯苓、猪苓、白茅根，三药性味皆淡，茯苓药性平和，既可祛邪，又可扶正，利水而不伤正，通常可大剂量使用(30～60 g)，白茅根凉血利尿，其用量20～40 g，三者共奏利湿清热退黄之效，使瘀热湿浊自小便而出。赤芍、丹参、刘寄奴活血化瘀；虎杖清热解毒，化湿退黄；生山楂活血消积，共为佐药。诸药合用，共奏清热化瘀、利湿化浊之功。常教授指出，虽然黄疸初期以湿、热、瘀毒为甚，然治疗不宜大量使用寒凉败胃之品，应严格掌握剂量与疗程，需时时以顾护脾胃为念，以免寒化冰伏，不利于湿热清解。或可配伍白术、苍术等温燥化湿类药物，健脾燥湿，不宜使用滋腻健脾药，以免滞腻碍邪。

2.2 健脾利湿、活血退黄 基于“久病入络、久病多瘀”的理论，结合湿浊夹虚、夹瘀的复杂病机，对于湿热不甚，脾气虚损与湿浊瘀血夹杂之证，常教授治疗时以健脾活血化瘀为退黄大法。自拟降黄合剂Ⅱ号方，为茵陈五苓散与四君子汤合方化裁而成，方药组成：茵陈、党参、葛根、赤芍、茯苓各20 g，白术、刘寄奴各30 g，升麻、桂枝各6 g，丹参15 g、生山楂10 g。方中茵陈清利湿热、利胆退黄。白术甘温健脾，苦温燥湿，被誉为“脾脏补气之第一要药也”，二者共为君药，以健脾渗湿、祛湿退黄共为思路。配伍淡渗之茯苓，既可祛邪，又可扶正，使湿无所聚，痰无由生。党参性味平和，补虚而不留邪，使补而不滞；升麻、葛根善引脾胃清阳之气，从而体现“脾宜升则健”的特性，四味共为臣药，起健脾利湿退黄的作用，调补后天之本、增强脾胃运化。桂枝，通阳化气，扶脾阳，运脾气，宣通中焦阳气，运化脾胃湿浊。赤芍、丹参、刘寄奴，凉血活血，活血不留瘀、祛瘀不伤正，共为佐药。生山楂化滞活血为使药。诸药合用，使瘀血去而新血生，共奏健脾利湿、活血退黄之功。黄疸虽论湿、热、瘀，早期当谨守病机，避免过度使用清热利湿之品而损伤中焦阳气，可辅以白术、附子等温阳药物早期干预治疗，可防病机由阳黄向阴黄转化[12]。《明医指掌·黄疸》指出：“虽云湿热，不可纯用寒凉，必佐之以甘温，君之以渗湿，则湿易除、热易解，其病自愈。若纯用寒凉，重伤脾土，湿未必除，热未必去，反变为腹胀矣”[11]。常教授指出临床针对脾虚湿阻瘀盛所致的黄疸，既要重视除湿化瘀，又要重视中焦脾胃，遵张景岳“调脾胃即所以安五脏”之说，清热利湿之品往往暂用或少量使用，确实湿热甚而兼夹脾虚之象者，当佐以白术、陈皮、苍术等甘温、苦温之品，可使脾湿运化，中州得安，黄疸消退，时时体现健脾护中的思想。

2.3 健脾助运、益气活血 朱丹溪在《丹溪心法》中强调黄疸虚证“治宜四君子汤合八味丸”使正气盛则邪气退[13]。《证治准绳》认为治疗黄疸需分新久，久病脾胃受伤，气血虚弱，必用建中温补治法[14]。常教授认为日久黄疸迁延不愈者，多为先天禀赋不足，或感染湿热疫毒之邪，渐耗正气，以致脾阳受损，运化不及，气血虚弱，故临床治疗中以健脾助运、益气活血为法，强调肝脾同治，自拟降黄合剂Ⅲ号方，方药组成：炒白术、刘寄奴、白茅根各30 g，党参15 g，茯苓、赤芍、猪苓各10 g ，葛根、生山楂20 g，升麻、桂枝各6 g。本方以重剂量白术为君药，健脾益气，培补中焦，其性敦厚，助脾运化功能的发挥，气能化湿，从而发挥升举脾阳、运湿化浊、益气祛瘀之效；茯苓甘淡，健脾渗湿，能补能泻，既可补脾，又可渗利湿浊而给邪气以出路。党参善治脾胃气虚，使补而不滞，脾气得运，则湿浊自清。葛根益脾胃阴津。常教授用药极为精细灵活，配伍少量升麻、桂枝以升举中焦清阳之气，使脾阳宣展，脾气得升，则湿易祛。赤芍入肝经血分，清热凉血。刘寄奴味苦性寒，活血通络。善用刘寄奴退黄是常教授治黄经验之一，白术和刘寄奴相配为活血化瘀法的常用药对，刘寄奴走血分以化瘀通络，白术走气分而健脾助运，以白术配刘寄奴健脾化瘀、通脉活血，活血而不伤正。常师以重剂量健脾益气药配伍少量赤芍，制约其寒性而发挥活血之功。诸药配伍，以奏健脾益气，活血退黄之效。

3 “湿主瘀从、黄因虚生”指导黄疸病治疗思路

3.1 清热利湿醒脾胃 《金匮要略·黄疸病》云：“诸病黄家，但利其小便”，在这一经典理论的指导下，黄疸以化湿邪，利小便为治疗大法。故《医学正传》云：“治湿不利小便，非其治也。”《医门法律·黄疸门》进一步阐述如何祛湿[15]：“溺黄赤安卧者，疸病。溺黄赤者，热之征也；安静嗜卧者，湿之征也，所以有开鬼门，洁净府之法。开鬼门者，从汗而泄其热于肌表也；洁净府者，从下而泄其湿于小便也。”可见利小便祛湿为黄疸病的基本治疗途径。常教授在降黄三方中，充分体现了清热利湿醒脾胃的治疗思路，降黄合剂I号方茵陈、山栀、大黄三药，利小便、通大便，泻热祛湿。三方中皆用茯苓、猪苓、白茅根，三药性味皆淡，味甘而淡，甘则能补，淡则能渗、能利，共奏利湿清热退黄之效，使瘀热湿浊从小便而去。脾为中央土，喜燥恶湿，湿性重浊，易困阻脾气，黄疸之湿热之邪，最易困脾，因而治当以醒脾之法，恢复脾运，常教授在Ⅱ号方与Ⅲ号方中配伍党参、白术、茯苓等运化中州之品，恢复脾的运化功能，对脾虚湿浊不化者，常配伍苍术，苦温燥湿，辛香健脾，从而达到清热利湿醒脾胃的治疗效果。

3.2 化瘀祛浊通血脉 程钟龄指出：“祛瘀生新而黄自退”。关幼波教授提出“治黄必治血，血行黄易却”的治疗思路[5]，可见临床治疗黄疸既要重视除湿，又要凉血祛瘀。常教授认为瘀血因素于黄疸证治中颇为重要，故在治黄三方中皆配伍有活血化瘀之品，疗效显著。常用的有刘寄奴、赤芍、虎杖、生山楂。常教授擅用大剂量刘寄奴，用量30～60 g，其性善走，活血散瘀，且本品气味芳香，既能醒脾开胃，又能消食化积，故三方皆配伍刘寄奴以活血退黄。赤芍、丹参、刘寄奴三药活血化瘀，凉血解毒，均有活血而不留瘀、祛邪而不伤正的优点。诸药合用，使瘀血去而新血生，共奏清热利湿解毒，健脾凉血活血之功。

3.3 健脾培土护中官 脾为后天之本，气血生化之源，据仲景“肝病实脾”理论，从整体观念出发，重视健脾益气是治疗肝病的重要环节。常教授在治疗黄疸的各个阶段，始终坚持的原则就是顾护脾胃。在黄疸初期，治疗湿热瘀毒壅盛者，运用降黄合剂Ⅰ号方，常教授强调，虽黄疸初期，湿热瘀毒过盛，然不可过量使用寒凉药物，且久服必损伤脾胃，因而需严格掌握方药的剂量与疗程，以防寒化。对黄疸日久不愈患者，治以降黄合剂Ⅱ号方与Ⅲ号方，配伍党参、白术、葛根、升麻，以健脾扶正，升举脾阳。党参为补中益气之良药；白术在健脾益气的同时又有滋养胃阴之功[16]，被誉为“补脾气第一要药”。脾胃为气机升降之枢纽，配伍升麻与葛根，善升举中焦清阳之气，从而达到“脾宜升则健”的治疗效果。常师法“补脾不如健脾，健脾不如运脾”之原则，治疗从脾入手，使中焦健运，发挥脾主运化及脾气升清的功能，运化功能正常，可截断疾病的传变，从而使黄疸消退。不用茵陈是常教授临床治疗脾虚黄疸病的临床经验[17]，其认为茵陈苦寒之剂，不适用于脾虚发黄之病机，正如《本草述钩元》中所述：“又云内伤变黄，只用理中、建中，茵陈不必用”。

4 结语

黄疸病形成原因错综复杂，湿、热、瘀、虚相互胶结。常教授临证治疗黄疸经验独到，在中医整体观念指导下，以辨证论治为法，提出了黄疸病“湿主瘀从、黄因虚生”的发病机制，根据“治黄三法”创制降黄合剂系列方剂，在治疗上根据湿、热、瘀、虚的侧重不同，以“清热利湿醒脾胃、化瘀祛浊通血脉、健脾培土护中宫”为治疗思路，审证求因、精心组方、合理用药。总而言之，在临床黄疸病的诊治中，根据常教授之降黄三法，运用降黄三方随证加减，收效甚佳。