加味苍附导痰汤联合耳穴治疗多囊卵巢综合征痰瘀证临床研究

万 幸，江 玲，杨雅琪，冯浩妍，徐宁宁，李 莉

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种病因尚未完全明确的妇科内分泌疾病，可发生于女性所有年龄段，且为一种终身疾病，往往造成较为沉重的家庭经济负担[1-4]。PCOS临床表现主要包括月经紊乱、多毛、痤疮、肥胖、不孕等，同时患代谢综合征、2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等其他并发症的风险较高[5-6]。PCOS现代医学治疗目的是改善症状，主要方法有改变生活方式、药物和手术治疗等，可以有效调控月经周期，但存在药物依赖性强、停药后复发率较高等缺点[7-8]。从多囊卵巢综合征的病因、临床症状、体征来看，本病可归属于中医学“月经后期”“月经过少”“月经稀发”“闭经”“不孕”等范畴。PCOS病位在肾，与脾、肝有密切联系，病机特点是肾虚为本，脾虚为辅，痰湿瘀血为标。中医药治疗多囊卵巢综合征有多种方式，包括方剂治疗、针灸施治、耳穴治疗等，患者依从性较好，且不良反应较少[9-11]。

通过本科研团队临床观察与实践发现，苍附导痰汤加减对PCOS痰瘀证患者的临床效果较好[12-14]。目前，耳穴联合其他方法治疗PCOS已经取得一定临床效果，且患者接受度较高，操作实施较简单[15-18]。临床发现，广东地区女性脾虚质较多，PCOS病程较长，久病必瘀，所以前来就诊的PCOS患者多表现为神疲肢重、经色暗、行经血块等痰瘀证。因此，将加味苍附导痰汤联合耳穴应用于PCOS患者，观察其临床情况，对本病治疗具有积极意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年6月至2021年9月就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科门诊的PCOS痰瘀证患者71例，根据治疗方案不同分为联合组、对照组。联合组：35例，平均年龄(26.43±4.47)岁；体重指数(Body Mass Index，BMI)均值(22.56±5.27)kg/m2，腰臀比(Waist-to-hip ratio，WHR)均值(0.88±0.10)；黄体生成素/卵泡刺激素(Luteinising hormone/Follicle stimulating hormone，LH/FSH)比值(2.03±0.83)；抗缪勒管激素(Anti-müllerian hormone，AMH)均值(5.73±2.51)ng/ml；睾酮(Testosterone，T)均值(0.55±0.20)ng/ml；月经周期评分(2.17±0.95)分，中医证候评分(14.17±3.21)分。对照组：36例，平均年龄(25.75±4.83)岁；平均BMI(23.29±2.11)kg/m2，平均WHR(0.85±0.07)；平均LH/FSH比值(2.31±1.35)；平均AMH(6.77±3.72)ng/ml；平均T(0.50±0.22)ng/ml；月经周期评分(2.28±0.74)分，中医证候评分(13.96±2.41)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。诊断标准：符合《多囊卵巢综合征诊疗指南》中相关标准。符合《中医妇科学》《中药新药临床研究指南原则》中痰瘀证辨证标准，主症为月经后期或稀发或闭经，经量正常或少，经色暗或淡，质稠，经行有血块；次症为行经腹痛并随血块排除缓解，性欲减退或腰膝酸软，神疲肢重，大便不爽；苔薄白或白厚腻，舌质淡或暗，瘀点瘀斑，脉滑弦或沉涩。病例排除标准：患有其他内分泌疾病；患有生殖器相关器质性病变，或合并其他严重原发性疾病，或精神疾病患者；妊娠期；近1年内做过减肥外科手术；有生育要求而男方生殖功能异常者；合并其他不孕因素者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予以加味苍附导痰汤治疗。方药基本组成：苍术、醋香附、茯苓、石菖蒲、丹参各15 g，蒸陈皮6 g，鸡内金10 g，鸡血藤、五指毛桃、北黄芪各30 g。结合月经周期不同阶段的气血阴阳转化规律，酌加滋阴养血、补肾助阳、活血温经之品，要求加减不超过2味，每日1剂，温服，早晚各1次。于月经或地屈孕酮撤退性出血第5天开始饮用，月经来潮需停药，1个月经周期为1个治疗周期，两组均连续治疗3个月经周期。如果服完1个月药后月经未来潮，则接着服用第2个月药物；如果治疗过程60 d内月经未至且排除妊娠者，予口服地屈孕酮撤退性出血后继续使用中药治疗；如果治疗期间受孕，立即停止所有治疗。

1.2.2 联合组：在对照组基础上联合耳穴贴压治疗。耳穴基本穴位：肾、下丘脑、子宫、卵巢、垂体。再根据患者症状辨证论治加5个个体化穴位，如有痤疮，加肺、大肠、心、肾上腺、耳尖等穴位；如有痛经，加神门、腹、盆腔、神经系统皮质下、内生殖器等穴位；如有失眠，加神门、枕、胆、神经衰弱、交感等穴位。贴压穴位时注意压力循序渐进，同时以患者对疼痛耐受度为度，不可突然用力或用力过猛。耳穴贴压结束后，嘱患者自行按压，午饭和晚饭前各按1次。按压方法：按到疼痛能耐受，默数30 s，轻轻放松。治疗5 d休息2 d，每周更换1次，每次贴一边耳廓，双耳轮流治疗，月经期间暂不进行治疗，1个月经周期为1个治疗周期，连续治疗3个月经周期。如果治疗期间受孕，立即停止治疗。

1.3 观察指标 两组治疗前后和随访3个月的月经周期评分、中医证候评分、LH/FSH比值、AMH水平、T水平、BMI、WHR、痤疮评分、有生育要求者的妊娠情况、不良反应。月经周期评分：包括周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四方面内容，评分范围0～4分，0分表示月经正常。中医证候评分：包括主症、次症两大方面内容，评分范围0～28分，评分越高表示出现症状越多。痤疮评分：按痤疮Pillsbury分级法评分标准，评分范围0～15分，评分越高痤疮程度越严重。

1.4 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》判定。疗效指数=[(治疗前-随访3个月)积分/治疗前积分]×100%。总有效率=[(治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。治愈：成功妊娠、疗效指数>90%；显效：66.67%≤疗效指数<90.00%；有效：33.33%≤疗效指数<66.67%；无效：疗效指数<33.33%。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件对本研究数据进行分析处理。连续性变量进行正态性检验，符合正态分布者以均数±标准差表示，服从正态分布或近似正态分布的用独立样本t检验，不服从正态分布的用非参数秩和检验；计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。经过3个月经周期治疗，联合组治愈率、显效率、总有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者月经周期评分、中医证候评分比较 见表2。治疗前，两组患者月经周期评分、中医证候评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组月经周期评分、中医证候评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。随访3个月，两组月经周期评分、中医证候评分均降低，且联合组月经周期评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组中医证候评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者月经周期评分、中医证候评分比较(分)

2.3 两组患者激素水平比较 见表3。两组患者经过治疗，LH/FSH值、AMH、T水平均下降，且组内AMH、T比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后，两组LH/FSH值、AMH、T水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者治疗前后激素水平比较

2.4 两组患者BMI、WHR水平比较 见表4。治疗后、随访3个月，两组患者BMI、WHR均下降，组内比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表4 两组患者BMI、WHR水平比较

2.5 两组患者痤疮评分比较 见表5。治疗后、随访3个月，两组患者痤疮评分均降低，组内比较差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后、随访3个月，两组患者痤疮评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

表5 两组患者痤疮评分比较(分)

2.6 两组患者妊娠情况比较 见表6。观察期间，每组均有生育要求者，联合组17例、对照组17例；最终联合组妊娠率23.53%(4/17)，高于对照组的11.76%(2/17)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组患者妊娠情况比较[例(%)]

2.7 两组不良反应发生情况比较 入选的PCOS痰瘀证患者在治疗过程及随访中，均无明显不适或严重过敏反应发生。

3 讨 论

苍附导痰丸出自《叶氏女科证治》，用于治疗“气虚形盛多痰，数月经始行者”“肥盛痰涎壅盛，血滞经不行者”，具有行气化痰、活血调经功效。方中君药为苍术、法半夏、胆南星，臣药为陈皮、香附、枳壳，佐药为茯苓、神曲，使药为生姜、炙甘草。苍术，辛温苦燥，健脾燥湿力强，诸湿肿满皆能除；法半夏，辛温，可燥湿化痰；加上胆南星防止温燥，清热化痰；陈皮，可燥湿化痰，健脾理气和中；香附，芳香辛散，可疏肝解六郁，理气调中，疏通经脉；枳壳，微寒，长于理气消胀宽中，臣、君药配伍，行气以助化痰，化痰以助行气，使气顺痰消。茯苓，淡甘平，可利水渗湿，补脾安神；神曲，消食助脾运；生姜，辛微温，温中开胃和中；甘草，甘平，可补脾益气；以上诸药合用，共奏燥湿化痰，活血调经功效。

本研究所用加味苍附导痰汤乃李莉教授结合临床经验加减化裁所得，除去原方中有小毒的半夏、胆南星，独以燥湿力强的苍术为君药。同时，因岭南地区气候潮湿易致脾虚湿困，因地制宜加上岭南地道药材五指毛桃。五指毛桃又称五爪龙、南芪，药性平和，补而不燥，南、北黄芪同用可以健脾益气补虚，既避免了补而过热，又可达扶正祛邪之效。脾气受损，水谷运化不畅，佐以鸡内金健脾，石菖蒲化湿助脾运，同时石菖蒲偏于上焦，可振奋脾胃清气。又妇女经水为气血所化生，加以鸡血藤补血活血，丹参活血祛瘀，使补而不滞，扶助正气。加味苍附导痰汤全方具有健脾燥湿化痰，活血化瘀调经之效，临床广泛用于多囊卵巢综合征痰瘀证患者。

龙泳伶等[19]采用网络药理学方法探讨得出，苍附导痰汤加减通过抑制炎症，内分泌调节，调节稳态来治疗多囊卵巢综合征。夏雨等[20]借助生物信息学，推测苍附导痰丸改善肥胖型PCOS患者胰岛素抵抗可能是调节了炎症微环境。张多加等[21]指出，苍附导痰汤可改善下丘脑胰岛素抵抗，改善卵巢胰岛素抵抗，改善子宫内膜胰岛素抵抗。胡攀伟等[22]研究发现，苍附导痰丸可能通过调控一些关键靶点，参与调控药物反应，营养与脂质代谢，活性氧和糖代谢等，最终治疗多囊卵巢综合征。

耳穴贴压治疗是指应用医用胶带将药籽精确地贴压在耳穴相应位置，给予一定量的手法按压，使受试者感受到酸麻胀痛，起到治疗效果的一种中医特色外治方法。常用的药籽有王不留行籽、白芥子及中成药丸等，因王不留行籽质硬效佳使用最为广泛，本研究即采用王不留行籽。通过药籽长时间、缓慢、持续的刺激，耳穴贴压能够调节人体脏腑冲任气血运行，促进阴阳平衡恢复。多项临床研究证实，王不留行籽耳穴贴压对内分泌系统具有调节作用[23]。

耳穴是全息理论的应用，通过刺激耳郭上特定区域，达到防治疾病目的。月经是在“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”作用下产生的生理现象，现代医学解释为受下丘脑-垂体-卵巢轴调控，因此刺激相应穴位能够调节月经。本研究联合组治疗选取的肾穴，位于对耳轮下角下方后部，肾藏精，主生长发育生殖，肾精不足则气血先天亏虚，刺激该穴具有补肾益气，育阴潜阳之功效；选取的下丘脑穴、垂体穴、卵巢穴，可调节下丘脑-垂体-卵巢轴，使女性生殖内分泌趋于正常；选取的子宫穴，可调理子宫气血，调整子宫内膜，促进子宫功能恢复。其余穴位中，神门穴、枕穴为治疗失眠最广泛的配穴，二穴能镇静安神；内分泌穴可调节内分泌系统；交感穴可调节交感神经、副交感神经。采用耳穴治疗时，要尽量避免双侧耳廓同时贴压治疗，还需注意刺激强度的掌控，不可追求过强过痛的刺激量，应该以耳廓微红，局部出现胀感为宜，达到改善脏腑气血，缓解临床症状的目的。

综上所述，在提高临床疗效，改善月经周期评分、中医证候评分、痤疮评分，降低AMH水平、T水平和提高有生育能力受孕方面，加味苍附导痰汤联合耳穴贴压效果更好。同时，从随访情况来看，加味苍附导痰汤联合耳穴贴压的远期效果更好。