消瘀定痛散联合布洛芬缓释胶囊治疗膝关节滑膜炎疗效研究

梁承伟，黄东辉，陈 聪，刘 伟，范永前，沈 岚

(复旦大学附属华东医院，上海 200040)

膝关节滑膜炎是临床常见的一种膝关节炎症性疾病，病理基础为患者的膝关节外伤、过度磨损导致的关节滑膜功能异常引起的膝关节损伤，多见于中老年患者[1]。膝关节滑膜炎导致患者的关节液不能正常的吸收，持续积聚在患者的膝关节腔中引起关节肿胀、剧烈疼痛、活动功能受限等临床症状，严重影响患者正常的活动能力[2]。目前，西医对于该病主要是以非甾体抗炎药、解热镇痛药、缓解关节肿胀药等开展的对症治疗[3]。这些治疗使患者短期症状有一定缓解，但并未从病机根本实现根治，特别是对患者的关节肿胀、活动功能改善效果欠佳，且易出现停药后复发等问题[4]。中医通过辨证论治、病机剖析的技术优势，在膝关节滑膜炎等慢性难治性疾病的治疗中有丰富的经验。中医将膝关节炎滑膜炎的病机总结为气滞血瘀、经络痹阻、郁久化热，治疗以活血祛瘀、通络止痛为主要原则[5]。消瘀定痛散是由多种中药材组成的经典中药散剂，通过关节炎症部位的局部外敷获得活血祛瘀、消肿止痛功效，既往应用于各种关节炎症，效果较好[6]。白细胞介素-1β(Interleukin-1 β,IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、基质金属蛋白酶-3(Matrix metalloproteinase-3,MMP-3)是经典的炎症因子，在各型炎症损伤性疾病中呈现异常表达，可作为膝关节滑膜炎诊断、疗效评估的标志物[7]。本研究中以膝关节滑膜炎患者为治疗对象，在布洛芬缓释胶囊治疗基础上联合消瘀定痛散，评估患者治疗效果及IL-1β、TNF-α、MMP-3水平，为临床用药提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月本院收治的150例膝关节滑膜炎患者为研究对象，以随机数字表法分为西药组、中药组、联合组，每组50例。西药组：男30例，女20例；年龄40～75岁，平均(58.22±9.92)岁；病程3～10个月，平均(6.87±1.76)个月；合并高血压6例，合并高血糖7例，合并高脂血5例。中药组：男27例，女23例；年龄40～75岁，平均(61.22±9.97)岁；病程3～10个月，平均(6.28±1.79)个月；合并高血压5例，合并高血糖7例，合并高脂血5例。联合组：男24例，女26例；年龄40～75岁，平均(60.71±9.92)岁；病程3～10个月，平均(6.18±1.83)个月；合并高血压5例，合并高血糖6例，合并高脂血4例。三组间一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：患者符合《骨关节炎诊疗指南》[8]中关于膝关节滑膜炎相关诊断标准，即髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊感松软，甚至有囊性感，关节积液如超过50 ml则浮髌试验呈阳性，X线检查滑膜炎骨质无异常，或者有退行性改变，或者有关节内游离体；关节肿胀、关节腔积液、疼痛、活动受限等典型症状；年龄40～75岁；患者无布洛芬缓释胶囊、消瘀定痛散禁忌证；患者对研究内容知情并自愿参与本研究；研究方案经过医院伦理学委员会审查批准。排除标准：合并其他膝关节或骨科疾病的患者；合并全身其他部位炎症性疾病影响评价指标结果判断者；合并血液功能障碍者；病情发生急剧变化不能按原治疗方案接受治疗者；基础资料、评价指标数据有缺项者。

1.2 治疗方法

1.2.1 西药组：口服布洛芬缓释胶囊(批号 SK20200102A)，0.3 g/次，2次/d于早、晚饭后服用。

1.2.2 中药组：口服消瘀定痛散治疗。药物组成：大黄、黄柏、苍术、牛膝各20 g，泽兰、薏苡仁各15 g，三七、薄荷各10 g，甘草5 g。将上述中药材以DFY-1000D型中药粉碎机粉碎为药粉并混合均匀，取混合后药粉以适量蜂蜜调制成面团，铺展成直径10 cm、厚度2～4 mm的圆饼敷于膝关节内侧处，外用塑料膜加压覆盖，每日更换1次。

1.2.3 联合组：给予消瘀定痛散联合布洛芬缓释胶囊治疗。药物用法用量同西药组、中药组。三组患者均以4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标 症状评分：在患者开始治疗前1 d、疗程结束后1 d采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster University,WOMAC)评估患者的症状程度[9]，该评分量表包括疼痛(5条目)、僵硬(2条目)、关节功能(17条目)三个主要评分项，每个条目均采用5级评分法(1～5分)，各项得分为25、10、85分，总分120分，分值越低患者的症状改善效果越好。血液流变学指标比较：于患者入院时、治疗疗程结束后采用MVIS-2035型全自动血液流变分析仪检测全血黏度(Whole blood viscosity,WBV)、血小板聚集率(Platelet aggregation rate,PAgT)、红细胞压积(Hematocrit,HCT)、纤维蛋白原(Fibrinogen,Fib)水平，采集血液样本5 ml后置于含有肝素抗凝的试管中混匀，避免剧烈振摇，20 min内将血液样本试管置于流变分析仪样品盘孔内，按仪器操作规程启动设备进行各项指标检测。炎症因子水平：采集患者治疗开始前、疗程结束后的空腹静脉血3 ml，以TG16-WS型台式多用途高速离心机对样本进行离心分离，转速3000 r/min、离心半径10 cm、离心时间15 min。分离得到的血清上清液标本进行IL-1β、TNF-α、MMP-3检测。不良反应发生情况：记录患者出现的恶心呕吐、头晕头痛、消化不良、转氨酶升高等的发生情况。

1.4 疗效标准 参照《成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识》[10]制定。显效：治疗后患者的关节肿胀、关节腔积液、疼痛、活动受限等症状完全消退，WOMAC评分下降幅度>70%，炎症因子、血液流变学指标显著改善；有效：患者的各项症状显著减轻，炎症因子、血液流变学有一定改善，WOMAC评分下降30%～70%；无效：治疗后患者症状、炎症因子、血液流变学均未改善，WOMAC评分下降<30%。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 三组患者治疗前后WOMAC评分比较 见表1。治疗前三组患者WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后三组患者WOMAC各项评分均降低，且联合组患者疼痛、僵硬、关节功能、总分均低于西药组、中药组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 三组患者治疗前后WOMAC评分比较(分)

2.2 三组患者治疗前后血液流变学指标比较 见表2。治疗前三组患者血液流变学比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后三组患者各项指标均降低，且联合组患者WBV、PAgT、HCT、Fib均低于西药组、中药组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 三组患者治疗前后血液流变学指标比较

2.3 三组患者治疗前后炎症因子水平比较 见表3。治疗前三组患者炎症因子比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后三组患者各项指标均降低，且联合组患者的IL-1β、TNF-α、MMP-3均低于西药组、中药组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 三组患者治疗前后炎症因子水平比较(ng/L)

2.4 三组临床疗效比较 见表4。联合组患者临床总有效率为96.00%(48/50)，高于西药组74.00%(37/50)、中药组78.00%(39/50)，差异有统计学意义(χ2=9.58，P<0.05)。

表4 三组临床疗效比较[例(%)]

2.5 三组不良反应发生情况比较 见表5。联合组不良反应总发生率12.00%(6/50)，西药组10.00%(5/50)，中药组8.00%(4/50)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.44，P>0.05)。

表5 三组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

目前，临床对于膝关节滑膜炎的发病机制尚未完全清楚。现有研究表明该病的发生是膝关节退行性改变、急性创伤、年龄、创伤、肥胖、基础疾病、关节劳累磨损、炎症损伤等多重因素共同作用的结果[11]。绝大多数患者以关节疼痛、关节肿胀为第一主诉症状，治疗时主要是以非甾体抗炎药、镇痛药进行对症缓解，布洛芬缓释胶囊是临床常用的非甾体解热镇痛药物，通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成，起到镇痛、抗炎效果，继而对膝关节滑膜炎患者的疼痛、关节肿胀有较好治疗作用[12]。

中医根据辨证论治和病机剖析将膝关节滑膜炎归属于“筋伤”“骨痹”“痹症”范畴。中老年患者年老体虚、自身正气不足、气血亏耗，加之外伤劳损、风寒湿邪乘虚而入，患者自身肝肾亏虚，风寒湿邪留滞于经络，阻滞气机，导致气机不畅，瘀血内阻，痰瘀互结，使经脉受阻，筋骨失养，膝骨经络不通，不通则痛，引起膝关节肿胀、疼痛、关节腔积液等症[13]。中医认为该病的病机在气滞血瘀、经络痹阻、郁久化热，治疗时应以活血祛瘀、通络止痛、补益肝肾为主要治疗原则[14]。基于此本研究以消瘀定痛散联合布洛芬缓释胶囊治疗，患者临床疗效显著，表明该中西医联合治疗对于膝关节滑膜炎有良好治疗效果。消瘀定痛散是由大黄、黄柏、苍术、牛膝、泽兰、薏苡仁、三七、薄荷、甘草等中药材组成，方中大黄具有泻热毒、破积滞、行瘀血之功效，具有良好活血逐瘀、通经止痛作用，黄柏具有清热燥湿、泻火解毒之功效，苍术是祛风散寒除湿良药，牛膝具有逐瘀通经、补肝益肾之功效，泽兰具有活血化瘀、利水消肿之功效，薏苡仁则能祛湿消肿、舒筋通痹，三七则是活血祛瘀、消肿止痛良药，薄荷可宣散风热，甘草能够调和诸药[15-16]。上述药材共奏活血祛瘀、通络止痛、补益肝肾之功效，并以蜂蜜调制敷于关节局部，迅速发挥药效，改善症状。另外，布洛芬缓释胶囊可迅速产生镇痛、抗炎效果，有效缓解膝关节滑膜炎疼痛症状。

膝关节滑膜炎的发病在中医为气滞血瘀，经络受阻，西医认为本病患者存在血液循环障碍，血液高黏滞等异常状态[17]。本研究中联合组治疗后患者的WBV、PAgT、HCT、Fib均低于对照组，表明消瘀定痛散联合布洛芬缓释胶囊治疗能够改善血液流变学，这与方药中三七、大黄、泽兰等中药材活性成分有关，这几种中药具有活血祛瘀功效，能改善患者血液高凝态。膝关节滑膜炎的发病也是一个炎症损伤过程，伴随着多种炎症因子水平异常表达，IL-1β是趋化因子家族成员，由巨噬细胞产生，参与机体炎症反应，能够协同刺激T淋巴细胞活化和B细胞增殖，调控机体炎症反应发生和进展[18]。TNF-α是由单核细胞、巨噬细胞产生的促炎细胞因子，参与机体的炎症反应和免疫反应过程，在多种炎症性疾病中呈现高表达[19]。MMP-3是基质金属蛋白酶家族中的一员，在多种细胞外基质中均有分布，单核细胞、巨噬细胞等细胞以酶原形式分泌到细胞外，在炎症因素及病毒侵袭和增殖过程中扮演着重要角色[20]。本研究中联合组治疗后的IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均低于对照组，表明消瘀定痛散治疗能够抑制机体炎症因子表达，这主要与方中大黄、黄柏等中药材活性成分具有的清热解毒、抗炎作用有关，现代药理学研究表明大黄中的主要成分大黄素甲醚，黄柏中的主要活性成分小檗碱均具有抗炎作用，能够抑制机体高炎症反应状态[21]。

综上所述，消瘀定痛散联合布洛芬缓释胶囊对膝关节滑膜炎患者治疗效果较好，能够改善患者症状评分，降低血液黏度，抑制IL-1β、TNF-α、MMP-3等炎症因子表达，且不良反应发生率较低。由于研究时间的限制，存在一定不足，未对患者远期生活质量、复发率等进行随访观察，有待后期进一步观察完善。