中医辨证联合辅助干预治疗2型糖尿病疗效研究

李 婷,苏虹霞,段玉红,高 岩,白 先,张 艳,陈 耀,孔程程,王 倩

(1.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712021)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是由于机体自身胰岛素分泌异常和(或)胰岛素利用缺陷引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是临床糖尿病最常见的类型[1]。预计2030年，全球糖尿病患者将达到5.78亿，其中T2DM所占比例达93.7%，是增长最快的类型[2]。目前药物治疗是控制血糖的重要方法，但是非药物干预对控制血糖具有不容忽视的作用[3]。有研究提出，过去糖尿病的治疗以单纯降糖为主要目标，如今更注重患者的系统管理[4-5]。中医将消渴病的饮食、情志、运动干预同药物治疗放在同等重要的位置，讲求整体调节，符合现代糖尿病综合健康管理模式[6]。本研究拟以中医学对消渴病的认识为指导，从中医辨证论治与生活方式干预入手，观察在中医理论指导下具有中医特色的医疗机构、健康管理团队、患者个体三者有机结合的糖尿病健康管理模式的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取我院内分泌科门诊及住院T2DM患者115例，按照不同干预方法将其随机分为三组。常规组：40例，男23例，女17例；平均年龄(50.70±7.32)岁；平均糖尿病病程(4.75±2.28)年。联合组：38例，男21例，女17例；平均年龄(51.32±6.95)岁；平均糖尿病病程(5.12±1.93)年。辨证组：37例，男19例，女18例；平均年龄(49.95±7.45)岁；平均糖尿病病程(5.04±2.18)年。三组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。诊断标准：符合WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准[7]；参照《糖尿病中医防治指南》[8]制定中医辨证分型诊断标准。病例纳入标准：近3个月糖尿病病情稳定者；自愿参加本试验并签署受试知情同意书者；年龄18～70岁；掌握互联网使用方法者。排除标准：合并心、肾功能不全，心、脑血管意外，精神疾病等危重症患者；近1个月合并严重感染者或发生糖尿病急性并发症者；妊娠期、哺乳期妇女；有酗酒或有吸毒史者。本研究经本院伦理委员会审查通过。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组：为患者提供个体化西医常规降糖方案，并针对基础疾病(如高血压、高血脂等)给予合理用药。予以常规糖尿病饮食、运动，每周3次，30 min/次的有氧运动，如慢跑、游泳等。

1.2.2 联合组：在常规组的基础上，将糖尿病常规饮食调整为具有中医特色的分期饮食干预。糖尿病期：①肺热津伤证予清热生津止渴饮食，食材选择葛根粥、芦根银耳汤、苦瓜菊花汤，平时多食苦瓜、黄瓜、冬瓜、萝卜等；②胃热阴虚证予清热养阴增液饮食，食材选择绿豆粥、雪梨萝卜汁、麦斛银耳汤(麦冬、石斛)，平时多食银耳、绿豆、雪梨等；③气阴两虚证予益气养阴饮食，食材选择杞芍大枣粥、黄芪甲鱼汤、山药银耳羹，平时多食银耳、百合、秋梨等；④胃肠郁热证予开郁清热饮食，食材选择薏仁桔梗二菜粥、荸荠海带玉米须汤、荸荠汁(以上膳食可搭配食用)，平时多食丝瓜、竹笋、冬瓜等。并发症期：①肾阴亏虚证予滋阴顾肾饮食，食材选择银耳杜仲羹、首乌黑豆炖甲鱼、桑寄生老母鸡汤，平时多食黑豆、黑芝麻、桑葚等。②阴阳两虚证予滋阴补阳饮食，食材选择枸杞羊肾粥、芡实核桃粥、桂黄韭菜羹(肉桂、熟地黄)，平时多食兔肉、羊肉、猪肾等。兼证：①兼痰浊予理气化痰饮食，食材选择陈皮茯苓粳米汤、海带薏仁汤、萝卜荸荠饮，平时多食海蜇、紫菜、芥菜等。②兼血瘀予活血化瘀饮食，食材选择丹参粥、海带爆木耳、橘皮山楂桂花羹，平时多食茄子、木耳、甘蓝菜等。

1.2.3 辨证组：在联合组的基础上，将运动干预调整为二十四式简化太极拳。由太极拳老师为患者录制标准化动作示范及拆分解读，练习要求：前4周统一教学练习并纠正动作，后8周于每周六上午集中进行动作指导。要求患者每周进行3次训练，30 min/次。①肺热津伤证予清热润肺、生津止渴治法，消渴方加减：黄连10 g，天花粉20 g，生地黄、玉竹、山茱萸各15 g，丹参30 g等。②胃热阴虚证予清胃泻火，养阴增液治法，玉女煎加减：生石膏30 g，熟地黄、知母、牛膝各10 g，麦冬15 g。③气阴两虚证予益气养阴，活血通络治法，益肾活血方加减：炙黄芪30～50 g，生地10～15 g，葛根15 g，丹参30 g，苍术10 g，玄参12 g等。④胃肠郁热证：予开郁清热治法，葛根芩连汤加减：葛根30 g，黄连、半夏、白蔻仁、陈皮各10 g，黄芩12 g，茯苓、通草、大腹皮各15 g。⑤加减用药：热重渴甚加天花粉15 g，麦冬20 g；湿重满闷加柴胡、枳实各10 g；肾阴亏虚证加生地黄、山药各15 g，山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓各10 g；阴阳两虚证予干地黄、山药各15 g，山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、附子(先煎)各10 g，肉桂8 g。⑥兼痰浊：“三多”症状不明显，形体肥胖，胸脘腹胀，肌肉酸胀，苔腻，脉滑者，予平胃散加减，苍术15 g，厚朴、陈皮、半夏各10 g，茯苓15 g。⑦兼瘀血：皮肤、四肢刺痛、麻木、瘙痒，舌暗或有瘀斑，脉涩者，予桃红四物汤加减，桃仁、红花、熟地、川芎、当归各10 g。三组患者均干预12周。

1.3 观察指标 实验室指标包括空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)；采用生活质量评价量表(Short Form 36 Questionnaire,SF-36)进行生活质量评价,包含36个条目，分生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)8个方面；《中药新药临床研究指导原则》[9]中糖尿病症状分级量化表对中医症状进行评分，按轻度、中度、重度症状分别计1、2、3分；观察患者有无不适，并结合实验室指标分析判定不良反应情况。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中糖尿病证候疗效标准制定。痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少率≥90%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少率≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少率≥30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，证候积分减少率<30%。证候积分减少率=[(治疗前-治疗后)积分/治疗前积分]×100%。

1.5 统计学方法 选用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者治疗前后FPG、HbA1c比较 见表1。三组患者治疗前FPG、HbA1c比较，差异无统计学意义(P>0.05)。三组治疗后FPG、HbA1c均下降，辨证组FPG、HbA1c均低于常规组、联合组，联合组FPG、HbA1c值均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 三组患者治疗前后FPG、HbA1c比较

2.2 三组患者治疗前后生活质量评分比较 见表2。三组患者治疗前PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后常规组PF、RP、BP、SF均升高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；联合组、辨证组PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH值均升高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；辨证组PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH均高于常规组，且BP、VT、MH高于联合组，联合组RP、VT高于常规组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 三组患者治疗前后生活质量评分比较(分)

2.3 三组患者治疗前后中医症状积分比较 见表3。三组患者治疗前的中医症状积分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，联合组、辨证组中医症状积分均下降，且辨证组低于常规组、联合组，联合组低于常规组，组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 三组患者治疗前后中医症状积分比较(分)

2.4 三组患者临床疗效比较 见表4。治疗后，三组均无痊愈患者，三组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组总有效率高于常规组，辨证组总有效率高于常规组、联合组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 三组患者临床疗效比较[例(%)]

2.5 三组不良反应发生情况比较 三组患者生命体征、血尿粪常规、肝肾功能、心电图均无明显异常,无严重不良反应发生。

3 讨 论

中医药在糖尿病的防治中具有独特优势，无论是中医膳食、中医养生运动还是中医药辨证治疗，均有别于现代医学防治。饮食干预是糖尿病防治的基础，提倡患者限制热量，选择低盐低脂低升糖指数食物。每日需确定饮食总热量及三大营养物质组成，再按热量严格换算为食品，制订食谱。这样的饮食模式繁琐，多数患者难以坚持。中医对消渴病的防治，不仅体现在“治之以兰，除陈气也”的药物运用上，也涉及到“以食治之，食疗不愈，然后命药”的饮食干预方面；更有防止“耗乱精神，过违其度”，重视“节喜怒”的情志干预以及“动则谷气全消，血脉流动，病不得生”的运动干预。食疗药膳是中医学的特色之处。《内经》载：“药以祛之，食以随之”，将饮食干预置于与药物治疗同等重要的位置。孙思邈言：“食能排邪而安脏腑，悦神爽志，以资血气”，阐明了饮食干预治病的重要机理。本研究通过对受试者进行中医辨证论治，给予中医特色饮食干预，疗效较好。

运动是糖尿病治疗的重要组成部分，中医传统运动强调心身合一，关注机体气血津液运行，对糖尿病患者的血糖控制以及生活质量提升具有积极作用[10]。“太极”出自《周易》，是以传统儒家、道家哲学中太极、阴阳五行辨证思想为基础，结合经络学、导引术、吐纳术的一种刚柔并济的拳术，不仅可强身健体，亦能颐养性情，同时还可防御对抗[11]。太极拳中包罗了“整体”观、“阴阳”论、“经络”说等中医理论[12-14]。大量研究显示其对帕金森、阿尔茨海默病、糖尿病等起到了良好的治疗效果[15-16]。本研究中指导糖尿病患者进行太极拳锻炼，其生理、心理各项指标均有所改善，这可能与平衡阴阳、疏通经络、调和气血等作用相关[17]。另外，现代研究表明太极拳不仅可以有效改善糖尿病患者心理健康问题，而且对血糖、血脂调节具有积极作用，对患者生活质量提高尤为明显[18-19]。

消渴病基本病机为阴虚燥热，病位涉及五脏，以脾、肝、肾、胃为主。病因复杂,变化多端，辨证当明确郁、热、虚、损等不同病程特点。消渴发病初期多因肺热津伤所致，属“上消”范畴，肺热灼津无以上承而致口干舌燥而渴，治以清热润肺，生津止渴的消渴方。消渴进一步发展，将致胃热炽盛，则需开郁清热，方选葛根芩连汤加减。日久郁热伤阴，则需玉女煎加减以清胃泻火，养阴增液。消渴病程迁延,耗气伤阴，施以益肾活血方加减，全方扶正而不敛邪,活血化瘀而不伤正,共奏益气养阴，活血通络之效[20-21]。阴虚内热,久则肾阴耗伤，施以六味地黄汤加减，滋阴固肾。燥热伤阴,壮火食气终致阴阳俱虚,则须滋阴补阳，补肾固涩，方选金匮肾气丸加减[22-24]。瘀血、痰、湿是消渴发病及并发症出现的重要病理因素，临床可见夹瘀证、夹痰湿证等兼夹证[25-27]。在饮食、运动健康管理模式的基础上联合中医辨证治疗可有效改善患者FPG、HbA1c等指标，提高患者生活质量、改善患者中医临床症状积分[28-30]。本研究以辨证分型用药联合中医养生，进行饮食、运动等综合干预，有利于患者提升自我管理能力，防止疾病进展和并发症的发生。

在糖尿病治疗上非药物的生活干预方式、疾病监测、心理及政策干预等对控制糖尿病发生发展具有不可忽视的作用，医疗机构为主体的药物治疗难以应对糖尿病患者的多种需求[31-32]。中医药膳、太极拳等中药治疗模式在糖尿病健康管理模式中发挥重要作用。