基于MRI 影像特征鉴别原发性输卵管癌和原发性上皮性卵巢癌的价值

徐辉景，李志平，颜丹，严志强，张育，崔凤

（1.浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江 杭州 310007；2.杭州师范大学附属萧山医院超声科，浙江 杭州 311202）

原发性输卵管癌（Primary fallopian tube carcinoma，PFTC）是一种罕见的妇科恶性肿瘤，其发病率约为0.14%～1.80%[1-3]。由于PFTC 的临床表现呈非特异性，典型的“三联征”（腹痛、阴道排液及盆腔包块）极少出现，而PFTC 的超声表现常与原发性上皮性卵巢癌（Primary epithelial ovarian cancer，PEOC）相似，术前极易误诊。MRI 具有超高的软组织分辨率，且不受肠道气体干扰，是用于子宫附件肿块鉴别诊断的最佳影像学检查手段，并且有望在术前诊断PFTC。依据文献检索，仅有少数学者报道了PFTC 的MRI 影像表现[3-4]，而关于MRI 在PFTC 和PEOC 的鉴别诊断中的应用罕有报道。本研究旨在探讨MRI影像特征在PFTC 和PEOC 的鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集浙江中医药大学附属杭州市中医院和杭州师范大学附属萧山医院2014 年10 月—2021 年11月经手术病理证实的PFTC 患者18 例（18 个病灶）作为研究组，同时纳入PEOC 患者32 例（44 个病灶）作为对照组。所有病例MRI 检查前均未进行任何抗肿瘤治疗及穿刺活检。18 例PFTC 和32 例PEOC 患者的平均年龄分别为（57.5±13.0）岁和（52.0±10.0）岁，其中绝经后妇女分别为12 例（12/18，66.7%）和20 例（20/32，62.5%）。两组患者临床症状均为非特异性，均以腹痛腹胀、盆腔包块及阴道出血或排液等症状为主，其中仅2 例PFTC 表现为典型的“三联征”。18 例PFTC 均为浆液性癌；32 例PEOC中，浆液性癌17例，透明细胞癌10例，黏液性囊腺癌2例，子宫内模样腺癌3 例。

1.2 检查设备与方法

随机应用Philips Ingenia 1.5T、GE Signal 1.5T及GE Discovery 750 3.0T MR 扫描仪。采用常规T2WI 压脂序列（轴位、矢状位、冠状位）、横轴位T1WI、DWI 及T1WI 增强序列（轴位、矢状位、冠状位）扫描，扫描层厚4 mm，间距0.5 mm。应用体线圈，采用呼吸门控技术。

1.3 图像分析

由两名均具有5 年以上腹部影像诊断经验的医师在未知病理结果的情况下进行评估，观察以下特征：部位、形态、大小、信号特点、强化特点、盆腔淋巴结转移、腹膜种植、腹水。腊肠形定义为沿输卵管塑形生长、外观像“腊肠”，形态规则定义为圆形或椭圆形，其他形态定义为不规则形。腊肠形肿块分3 型：腊肠形囊性结构伴乳头状结节、腊肠形囊实性肿块、腊肠形实性肿块。肿块囊实性判定：囊性肿块为实性成分小于1/3，囊实性肿块为实性成分介于1/3～2/3之间，实性肿块为实性成分大于2/3。强化程度（与子宫肌层作参考）定义：强化程度类似子宫肌层为中度强化，比子宫肌层弱为轻度强化，高于子宫肌层为明显强化。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件和Medcalc Version 15.10.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（）表示，偏态分布采用中位数（四分位间距）表示。采用独立样本t 检验或Mann-Whitney U 检验分析计量资料。采用卡方检验或Fisher精确检验评估分类变量。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价相关MRI 征象对PFTC 的诊断效能，选取最大约登指数为截点值，计算其诊断灵敏度和特异度。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

18 例PFTC 均为单侧（图1，2），最大径中位数为4.60 cm（3.40，5.80）。32 例PEOC中，20 例单侧，12 例双侧（图3），最大径中位数为8.25 cm（5.20，11.73）。

肿瘤大小、部位、形态、实性成分强化程度、囊性成分T1WI 高信号、肿块边缘包膜样强化征、输卵管积水及宫腔积液、腹水、腹膜种植及淋巴结转移在PFTC 和PEOC 中的分布见表1。腊肠形肿块（图1）、实性成分轻度强化、囊性成分T1WI 高信号、肿块边缘包膜样强化征（图1c）、输卵管积水（图2）及宫腔积液（图1a）在PFTC 和PEOC 间的差异具有统计学意义，腹水、腹膜种植及淋巴结转移在PFTC 和PEOC间差异无统计学意义。

表1 不同MRI 征象在PFTC 和PEOC 中的分布

将最大径、腊肠形、实性肿块、囊性成分无T1WI高信号、实性成分轻度强化、肿块边缘完整包膜样强化征、输卵管积水及宫腔积液作为检验变量，进行ROC 曲线分析，见表2 和图4。其中肿块边缘完整包膜样强化征的AUC 最大，约0.890。当肿块边缘完整包膜样强化征约登指数为0.598 5时，灵敏度和特异度分别为0.667 和0.932。

表2 MRI 征象对PFTC 的诊断效能

3 讨论

3.1 临床特点

PFTC 起源于输卵管黏膜上皮，是一种罕见的女性生殖系统恶性肿瘤。既往研究表明[1-2，5]，PFTC 早期无明显临床症状；随着疾病进展，可能出现腹痛、盆腔包块及阴道排液症状，被认为是PFTC “三联征”，据文献报道，PFTC“三联征”发生率不到15%，意味着更多的无特异性临床表现的患者术前有可能被误诊为卵巢肿瘤。本研究中，PFTC 和PEOC 患者多为绝经后妇女，临床表现均为腹痛腹胀、盆腔包块及阴道出血或排液等非特异性症状，其中仅有2 例PFTC 患者表现为典型的 “三联征”，临床难以在MRI 检查前与PEOC 及炎性病变相鉴别。尽管肿瘤指标CA125 常用于妇科肿瘤的诊断及评估，但在PFTC 和PEOC 患者中均可升高，对两者的鉴别意义不大。

病理组织学上，PFTC 与PEOC 病理类型繁多[6-7]，可分为浆液性癌、黏液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、移行细胞癌等，其中浆液性癌是PFTC 最常见的病理类型，占70%～90%，其次为子宫内膜样癌（10%～15%）和移行细胞癌（10%），其他类型罕见。本研究中，18 例（100%）PFTC 均为浆液性癌，未发现其他病理类型。而32 例PEOC中，浆液性癌17 例（53.1%）、透明细胞癌10 例（31.2%）、黏液性囊腺癌2 例（6.3%）、子宫内模样腺癌3 例（9.4%）。无论是PFTC还是PEOC 的任何病理类型，临床上均缺乏典型症状及特异的肿瘤标志物，早期鉴别PFTC 和PEOC 极其困难。MRI 具有软组织分辨率高、多平面及多参数的成像特点，不仅有助于肿瘤的早期检出，特征性表现更是鉴别妇科肿瘤最重要的影像学检查手段[8]。

3.2 PFTC 与PEOC 的MR 影像特征

3.2.1 大小、部位与形态

本研究中PFTC 病灶较小，均为单侧病灶，而对照组PEOC 病灶较大，单侧病灶20 例（62.5%），双侧病灶12 例（37.5%），相关文献也支持了本研究结果[9]。

尽管PFTC 和PEOC 均为附件恶性肿瘤，但两者的形态差异甚远。PFTC 可能是因肿瘤起源于输卵管壶腹部或伞端，呈乳头状结节突入输卵管腔内，形成特征性沿输卵管塑形生长的腊肠形肿块。肿瘤常分泌浆液，以及肿瘤阻塞输卵管，导致输卵管积水，在MRI 连续层面上可观察到腊肠形管状囊性结构伴乳头状结节，此征象诊断PFTC 的准确率较高[9，11]。随着肿瘤的生长，输卵管腔内积液通过伞端排入盆腔或子宫排出体外，囊性结构被肿瘤组织不同程度填充，呈腊肠形囊实性或实性肿块。本研究腊肠形肿块10 个（55.6%），其中3 个为腊肠形囊性结构伴乳头状结节，2 个为腊肠形囊实性肿块，5 个为腊肠形实性肿块，而在对照组PEOC 中没有观察到此形态，两者形态差异具有统计学意义（P<0.001），本研究结果表明腊肠形肿块的出现高度提示PFTC。但如果PFTC 肿瘤继续进展突破管壁或由伞端外侵而来，病灶也可表现为规则或不规则形，极易误诊为PEOC[4，11]，需结合其他MRI 表现加以鉴别。

3.2.2 信号与强化特点

本研究T1WI 动态增强检查中，16 个（88.9%）PFTC病灶的实性成分呈轻中度强化，而25 个（56.8%）PEOC 病灶明显强化，研究结果也得到了相关文献的支持[11]。15 个（34.1%）PEOC 病灶囊性成分在T1WI上呈高信号，而PFTC 均无T1WI 高信号表现，PEOC不同病理类型导致其囊液因含有黏液蛋白或出血而在T1WI 上呈高信号[12]，两者囊性成分T1WI 高信号的差异具有统计学意义（P=0.003）。虽本组PFTC 样本量少，尚不能说明PFTC 囊性成分不能出现高信号，但提示囊性成分T1WI 高信号为PFTC 的少见征象，或与PFTC 病理类型相关。

本研究还发现另一重要征象，即肿块边缘包膜样强化征。PFTC 肿瘤起源于输卵管黏膜上皮，肿块边缘完整包膜样强化征可能是强化的输卵管壁，当肿瘤突破管壁时肿块周围包膜样强化变得不完整。本研究18 个PFTC 和44 个PEOC 病灶中，肿块边缘包膜样强化征分别为100%和36%，其中完整包膜样强化分别为66.7%和6.8%（P<0.001），诊断效能最高（AUC=0.890），灵敏度和特异度分别为0.667 和0.932，提示该征象是鉴别PFTC 和PEOC 的重要依据。

3.2.3 间接征象

本研究6 例（33.3%）PFTC 患者伴输卵管积水，需要注意的是扩张的输卵管可能盘曲在PFTC 肿块周边，易误诊为PEOC，需在横、冠及矢状位多层面仔细观察是否存在扩张的输卵管，这对鉴别PFTC 和PEOC 至关重要[13]。5 例（27.8%）PFTC 患者伴宫腔积液，宫腔积液可能是少量的，需在T2WI 及T1WI 动态增强薄层图像上仔细评估。两组输卵管积水和宫腔积液的差异具有统计学意义（P＜0.001、0.003），提示输卵管积水和宫腔积液是PFTC 重要的间接征象。

腹水、腹膜种植和淋巴结肿大是晚期妇科恶性肿瘤常见的间接表现，PFTC 和PEOC 均可出现。本研究中两组腹水、腹膜种植和淋巴结肿大的差异不具有统计学意义（P＞0.05），提示腹水、腹膜种植和淋巴结肿大在两者鉴别中无意义。

综上所述，特征性的MR 影像表现在PFTC 与PEOC 的鉴别诊断中具有重要价值。腊肠形肿块伴周围包膜样强化是PFTC 的特异性征象，出现此征象高度提示PFTC。当肿块表现为非腊肠形时，肿块轻度强化伴周围包膜样强化、输卵管积水及宫腔积液有助于诊断PFTC。若肿块表现为不规则形态、囊性成分T1WI 高信号及实性成分明显强化时，则有助于PEOC 的诊断。