三因制宜在妇科恶性肿瘤中的思辨特征与应用策略*

贾心如 林真亦 孙磊涛 任 宁

1 浙江中医药大学第一临床医学院浙江杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院浙江杭州 310006

3 浙江中医药大学附属杭州市中医院浙江杭州 310007

妇科恶性肿瘤(GMT)是对女性外阴、阴道、子宫、卵巢、输卵管等部位恶性肿瘤的统称，早期无症状或症状轻微，随着病情发展，可出现腹痛、腹胀、腹水及阴道流血等[1]。世界卫生组织(WHO)发布的数据显示，2018年全球妇科恶性肿瘤发病率高达7.0%[2]，而我国每年新发妇科恶性肿瘤约13 万人次，死亡率高达8.3%[3]，可见妇科恶性肿瘤正严重威胁着我国的女性健康。

目前，临床上针对妇科肿瘤的治疗方式包括手术、放疗、化疗、生物治疗等有助于降低荷瘤和延长患者生存时间的治疗方案，但其严重影响了女性患者的心理和身体健康，前者如长期地抑郁和悲观，后者如降低性功能，丧失生育能力，甚至复发，可见错综复杂的妇科肿瘤病症不断向临床诊疗策略发出巨大挑战。

1 因机复杂，宜用三因

妇科恶性肿瘤属于中医学“癓瘕”“积聚”“肠覃”等范畴，发病原因复杂。《三因极一病证方论·妇人女子众病论证治法》提及“因经脉失于将理，产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷……为癥为瘕”，中医学认为妇科恶性肿瘤多由人体正气虚损，七情内作，六淫外侵，劳逸失调等引起，致脏腑气血阴阳失调，气滞、痰浊、瘀血为患，邪气胶杂搏结于血府，瘀久最终变生癌毒之邪。妇女在经、胎、产、乳等阶段正气相对不足，最易受六淫之中的寒邪侵袭机体，加之过食生冷、着衣不暖等不良习惯，寒客胞宫，阻碍气血运行，出现阳虚寒凝之象，日久则成癓瘕积聚。此外，女子以肝为本，经带胎产均耗肝之阴血，加之肝失疏泄，气机失调，精、血、津液无以化生，升举无力则致清气在下，故湿聚成“痰”，血停成“瘀”，痰瘀、血水搏结又形成新的病理因素，毒留下焦，生成癌瘤。故妇科肿瘤的核心病机为“虚、痰、瘀、毒”。另外，从病程发展上看，妇科恶性肿瘤发展无明显界限，且易复发，临床需根据患者所处阶段，辨明邪正虚实才能进行辨证治疗。

三因制宜作为中医基本治则之一，最早载于《黄帝内经》。在临床诊治妇科肿瘤的过程中，因上述病因病机的复杂性和病程发展的多变性，亟需一种特异性的诊治模式以提高综合治疗效果，这与三因制宜中辨证论治、对证施药的诊治理念不谋而合，故三因制宜具有广阔的应用平台。

2 因时制宜，阴阳和合

从“时”的本义来看，因时制宜是根据时间节律的变化而采用不同预防治疗手段的方法，如《素问·厥论》记载“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”。而现代“时”的含义也有“天”和“时”的区别。“天”指季节气候、气象变化，演变为如今的中医气象学；“时”指子午流注及昼夜更迭，其衍生为中医时间学。

在妇科肿瘤的治疗过程中，运用因时制宜的原则指导临床分期治疗，进行选方用药都极大地提高了临床疗效。且就季节节律，复发季节会影响上皮性卵巢癌患者的生存率[4]；就昼夜节律，对mRNA 的系列研究证实细胞周期和昼夜节律有直接联系[5]，这些研究成果为因时制宜奠定了科学的研究基础。

2.1 时令气候为因，四时异治：人生天地之间，四季寒暑往来的规律性变化对人体的影响尤为突出[6]。《素问·六元正纪大论》中“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”讲述的便是这一原则，如春夏季节，阳气升发，肝气盛，用药切忌过于辛散燥热；冬令寒冷，阴气盛极，阳气蛰伏，故“勿扰乎阳”，防止因过用寒凉药伤及病人虚体。

2.2 早中晚期为因，攻补有择：早期，癌毒不甚，邪气轻浅，患者多处正盛邪实阶段，治疗以攻毒祛邪为主，并入轻平药如白术、肉苁蓉等顾护脾肾之气；中期，病邪炽盛，癌毒深陷，此时邪正相持，当用攻补兼施之法；晚期，邪毒炽盛，深痼难除，且正气大溃，不堪攻伐，故常以全蝎、僵蚕、水蛭等善搜剔经络的虫类药以祛邪引经，破血消癥。但现代研究表明，大剂量、长时间使用虫类药会对肝肾功能造成不可逆性损害，故在使用虫类药时应注意“扶正邪自退，养正积自消”的原则[7-9]。

2.3 治疗阶段为因，增效减毒：中医学认为，手术、放疗、化疗、靶向治疗均属于攻邪手段，这与中医治疗过程中忽视“虚”这一病机之本，一味关注“痰”“瘀”“毒”等病邪手段相似，往往容易伤阴耗气，导致患者机体功能受损，生存质量下降，甚者肿瘤恶化、扩散与转移。

早期患者多以手术治疗辅以放化疗为主。防止余毒潜藏致疾病发展，临床也常运用活血行气之药如川芎、丹参等使瘤体开放，保护骨髓，防止骨髓抑制[10]；中晚期患者，治疗后有形之“积”虽去，但正气多溃，且化疗及靶向药物又属热毒之邪，尤伤妇女气阴，临床上常产生皮疹等不良反应，是阴伤血燥的表现。加之恶性肿瘤患者多为中老年人，多肝肾不足，应遵“权衡相夺”之意，更投四物汤、炙甘草汤、生脉散之类以益气养阴、养血润燥，减轻治疗副作用。

2.4 经期节律为因，推陈致新：《素问·八正神明论》曰：“月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚”，妇科恶性肿瘤患者生理机能随经期的变化有明显不同，故临床需顺气而调，遵循月事规律，随阴阳变化的四期而施用推陈致新之法，按月经节律变化，采取“经前治标，经后固本”的基本原则：经前期妇女“血海充盈，阳气渐长”，当以肉苁蓉、覆盆子等补肾助阳之品结合党参、黄芪等健脾补益中气的药物，以起到“气能生阳”的作用；行经期以“重阳必阴”为特征，此时血满受冲任之泽，满溢而泻，当因势利导，以达促瘀血去，新血生；经后期，血去阴亏，百废待兴，以“阴阳更替”为主要特征, 此时机体状态虚弱，极易感受外邪或内生邪气，故此时应填补肾精，以助机体抵御外邪。

3 因地制宜，五行承制

《素问·异法方宜论》中论述的东南西北中五方之人，印证了各地物候、水土差异以及人们的饮食、行为习惯差别，都会对机体生理和病理过程产生影响，这与现代环境影响人类生态圈及饮食结构的研究结果相符[11，12]。

3.1 地理环境为因，异法方宜：不同的地理环境常会影响人们的作息习惯和饮食结构，进而影响人们的脏腑功能[13]。中国的东南地带多炎热，人腠理疏松，易感受时邪，加之妇女喜食瓜果，寒凉伤正，生冷助湿，故易感湿邪，见舌淡、苔腻，脉滑等湿胜之象。因此，临床治疗常以健脾祛湿为基础；即使同为阳虚患者，服用肉桂、红参及附子等大热大辛药品时，南北的用量也会有所不同。

3.2 工作环境为因，调能强质：古有“曲房广厦者，玄府疏而六淫易客”的说法，现代女性长期伏案工作，多忧多思，再加上城市“热岛效应”的影响，愈发容易出现“空调综合征”，其表现为情志郁结，精神紧张，运化失常，湿性重浊黏滞，难以驱除。故针对长期生活在此种情况下的女性患者，宜加用芳香解表，化湿和胃之剂，以增强抵御外邪的能力。

4 因人制宜，纠偏复正

因人制宜是指治疗疾病时不可孤立地看病症，需根据个体特征来综合考虑制定用药方案。对于妇科肿瘤治疗来说，因人制宜的个体特征包括年龄、体质、情志等三方面的区别，这是三因制宜中最重要的组成部分，也是“时”“地”作用发挥的集中体现。

4.1 少壮老长为因，攻补有度：《素问·示从容论》曰“夫年长则求之于府，年少则求之于经，年壮则求之于藏”，因年龄阶段的不同，遣方用药各有区别。少女脏腑之气未充，肢体娇嫩，故治疗肿瘤多用缓攻之药如皂角刺、红藤徐徐泻之以防过于攻伐[14]；中年妇女筋骨强健，身体盛壮，肝之气血充实，故治疗时以攻邪为主，常用柴胡、半夏、全蝎、水蛭等顺达气机；老年妇女多脏腑气衰，气血亏虚，且多合并其他内科疾病，当遵“衰其大半而止”，并佐以扶正，用当归、熟地、沙参、女贞子等药以护其正气，防耗散之弊[15]。

4.2 体质殊异为因，撮本调势：中医对体质的研究历史悠久，历代医家都认识到人体质各异。《黄帝内经》认为体质的殊异直接影响患者发病的倾向性，更在肿瘤疾病预后转归中发挥重要作用。因人制宜的重要地位在“辨体-辨病-辨证”的诊疗模式中得到了充分体现。体质类型不同，则患肿瘤的倾向性不同[16]。如与无乳腺癌家族史的同龄人相比，一级亲属中患有乳腺癌的女性患乳腺癌的概率是其2～3 倍[17]。因此，从体质角度来看，临床可对具有易发某些女性恶性肿瘤体质的人群进行早期重点筛查[18]。肿瘤是患者脏腑气血阴阳运行失调的表现。对于因痰、瘀和毒结成的肿瘤，因其癌毒旺盛，临床多给予清热解毒的药物。但对于偏阳虚体质的患者，清热解毒的药物剂量及用药时长不宜过多过长。化疗后出现骨髓抑制相关的毒性反应时，即使患者为阳虚体质者，也不宜长期大量服用附子、熟地黄等大温大热药物。这类药虽然可补髓助阳，但亦可损伤人体阴液。

4.3 七情胜复为因，养性怡情：现代医学模式已经由先前的“生物医学模式”转变为如今的“生物—心理—社会医学模式”，这说明在生理机能的基础上，社会心理因素越来越受到人们的重视，《黄帝内经》中所记载的七情偏胜，也将人的情志变化与生理机能的改变联系在一起。随着社会发展进步，年轻女性承担起了更多的工作和压力，心理素质受到越来越大的挑战。研究数据显示，我国子宫颈癌和子宫内膜癌患者群体中，年龄小于等于45岁的患者数量呈现明显增加趋势[19]，这与情志内伤，耗伤正气以致邪气因之而聚集关系密切。此时遣方用药当顺应肝的疏泄之性，“宜刚不宜柔，不宜伐而宜和”，主以柴胡、木香、梅花等疏肝理气之药，并在临诊时配合心理疏导之法，使病人心境舒展，从而达到“精神内守，病安从来”的状态[20]。

5 结语

“三因制宜”学说最早记载于《黄帝内经》，其在指导妇科恶性肿瘤的临床治疗中，充分结合患者的生理状态，给予个体化诊治方案。这种经典的综合诊治模式与现代医学从“对病给药”过渡到“个体给药”的思路不谋而合。现代妇女肿瘤治疗的目标不单在于清除肿瘤，更是在此基础上改善被恶性肿瘤干扰和破坏的机体状态，提高女性患者的整体生活质量。“三因制宜”学说充分体现了中医学对妇科恶性肿瘤全面且精妙的认识，为中医及早干预提供新思路，充分展现了中医的现代应用价值与优势，值得临床进一步研究。