金华黄氏伤科临床特色探析*

贾含雪 洪时清 江凌圳

1 浙江中医药大学 浙江杭州 310053

2 金华市金东区中医院 浙江金华 321031

3 浙江省中医药研究院 浙江杭州 310007

金华黄氏伤科起源于清末，兴盛于20 世纪50～70年代，迄今传至4代，除了家传，还通过师徒授受的方式传承。黄氏伤科的学术渊源可追溯至少林、武当学派和薛己学派，下可寻根近代的西医骨伤学。黄乃聪（1909—1971 年）作为黄氏伤科的创始人，上承姜少庭、郑克荣的伤科精髓。1945 年，黄乃聪在金华净渠头开设骨伤科诊所，开始悬壶济世，声名鹊起，黄氏伤科由此而生。在20 世纪中期，金华黄氏伤科、嘉兴罗氏伤科、宁波陆氏伤科，并称为浙江省中医骨伤的三大流派。经过几代人的不断实践和总结，黄氏伤科逐步形成了独特的中医正骨经验和用药理念。根据浙派中医临床专科流派调查的要求，笔者走访了黄乃聪的弟子，将黄氏伤科的临床特色介绍如下。

1 正骨经验

1.1 正骨手法：对骨折、脱臼病人的整复过程，黄乃聪将其特点概括为“稳，准，狠”三字[1]。黄老认为手法整复是骨伤科治病疗伤最基本的要求，须经过多次的临床实践才能得心应手。黄老非常重视对西医解剖学的学习掌握，所谓稳，即医者在施用手法之前，对患者损伤处进行仔细的诊察、检查，充分熟悉患者的病情。准即通过触摸能够对骨折和脱位位移的方向和程度、软组织的伤势有精准的了解，再施用恰当的整复手法进行诊疗，为治疗做准备。狠即强调在正骨手法复位中做到轻巧灵活、刚柔并进，达到“手法骤施人不觉”的境地，还没等患者反应过来就已将骨折整复完毕。黄老认为对骨折严重者（即错位多，畸形大），宜用多次矫正法。黄氏伤科以《医宗金鉴·正骨心法》中“摸、接、端、提、按摩、推拿”的整复手法为要旨，强调操作时应“稳劲灵活”。临证应用时，诸法合参，随机应变。同时，提出腰肋之间的骨折容易漏诊或误诊，此时需施以衍泽法和收缩法进行摸诊。另外，黄老勇于创新，对陈旧性的骨折脱位采用先熏洗摇荡患者关节后复位的方式，使粘连组织剥离，治疗后均能达到功能恢复的疗效。

1.2 外固定：《肘后备急方》曰“地黄烂捣熬之，以裹伤处，以竹编夹裹，令遍缚，令勿动，勿令转动，一日可十易，三日差”，说明夹板固定是治疗骨折的重要环节。在包扎固定的过程中，黄老强调“三让四追”，遵循“七上八落”的规律；固定选用取材方便、可塑性强、通风透气、轻巧灵便、质地良好的材料，并制作各种型号的小夹板和外套，以作固定四肢骨折、关节损伤之用。此外，还特别注重肘关节的治疗过程中“收放法”的使用。

1.2.1 七上八落：黄老认为人体在骨折之前多无阴阳偏倚的病理变化，而骨折后人体的阴阳平衡则会被破坏。骨折后的前七天，由于失血或者瘀血渐生，导致血虚发热、阴虚火旺，出现阳气偏盛、相火亢进的证候。而骨折后的第八天开始，肢体肿胀渐消，瘀痛日减，诸症缓和，呈现出属阴的病理变化[2]。

黄老将病势日重的骨折瘀肿增加期与病势日衰的瘀肿消退期，简洁概括为“七上八落”，其中骨伤之后七天之内肿胀逐日加重的为七上，到八天之后肿胀开始消退为八落。在骨折瘀肿增加这七天内使用大量活血化瘀、消肿止痛药只能缓解症状，不能完全消除。而八天左右之后，进入骨折瘀肿消退期时，使用同样的药物，常规的用量，病情却能迅速好转，症状可以得到根本改善。

此外，黄老的用药也运用“七上八落”的规律，遵循因势利导的原则，配合四季时令阴阳消长的变化灵活用药。

1.2.2 三让四追：按照“七上八落”之病理，黄老在骨折早期采用先松后紧的小夹板矫正固定法，即“三让四追”。具体如下。

所谓三让，亦称三翻，即在骨折瘀肿增加期，对骨折患者外敷接骨软膏（该膏药由16味主药组成，分为四个层次：四猛将：生川乌、生草乌、生南星、生半夏各15g；四清凉：生蒲黄15g，生大黄12g，生黄栀、生黄柏各18g；四辛开：猪牙皂18g，生白附、细辛、羌活、独活各12g；四香窜：广木香、丁香各12g,乳香、没药各15g，麝香0.9g），同时施用摸接端提、按摩推拿的矫正术，接着予以包扎固定。固定需每二三天重新绑扎一次，绑扎时适度宽松扎带，以防骨折局部肿胀增加而造成软组织的压迫、溃疡或坏死，促进营卫气血的畅达。在这一阶段，共需换药和矫正包扎三次。

所谓四追，也叫四复，即骨折进入瘀肿衰退期，固定需隔四五天重新绑扎一次，但此时需改用紧迫法进行包扎固定，每次按肿势消减程度来束紧扎带，乘瘀肿消退时追击。在此期间，共需换药和矫正包扎四次。另外，乘断骨长新之际，外敷改用接骨万应膏（该膏药两方合用。甲方：细生地、苏子、桃仁各90g，玄参、生栀子、木鳖子、生香附、五加皮、延胡索、青皮、陈皮、地鳖虫各60g，白芥子、桂枝、骨碎补、荆芥各45g，生麻黄30g，桑节、松节各250g。乙方：当归、香白芷各25g，生川乌、生草乌、赤芍、白芍各15g，生南星、生半夏、乳香、没药各18g，细辛、薄荷、肉桂、生白附、川连、川芎各12g，樟冰60g，生大黄20g，原麝香2.5g）紧贴于断骨处[2]。

黄氏伤科此法体现了中医骨伤学因势利导、辨证论治的观念，与西医采用石膏一次成形固定迥然不同，具有明显的优越性。通过三让四追固定处理以后，骨折大都可痊愈，此后及时随症论治，进服药剂。

1.2.3 肘关节“收放法”：所谓收放法即随患者肘部伤势、病程来个性化调节悬吊绷带长度，达到患肘固定与活动统一的目的，这正是中医动静结合思想理念的体现。与西医仅用石膏外固定相比，这种灵活的治疗方式不仅可以避免关节僵硬等并发症的产生，而且可使骨折处的气血流通，利于骨痂形成及肘关节功能的恢复，在儿童中受益广泛。

1.3 练功活动：王冰在注解《内经》时说“导引，谓摇筋骨、动肢节以利气血也”，说明了练功疗法对骨伤疾病的重要性。对于骨折脱位、伤筋等病症的治疗，黄老一贯主张“动静结合”，极为重视骨折早期的练功疗治和功能锻炼，强调根据病人的年龄、体质等情况，针对性地进行有利于气血流畅的各种活动。具体临证时，黄老一方面提倡运用夹板将骨折断端固定，另一方面指导病人在相邻关节进行循序渐进的功能活动。黄老认为练功能推动气血循行，加速去瘀生新，促进骨折愈合，筋骨功能恢复；在治疗骨折病人后期拆除外固定后，用辛温的中草药煎汤乘温热外洗患处，同时进行功能锻炼，可达到通经活络利筋骨的作用。

2 用药特点

首先，黄老认为损伤用药，应先细微辨别病情，然后审慎用药。黄氏伤科用药主要采用按病程三期辨证的先后用药法、按部位论治的上下法用药、因时施治法，以及左右论辨证用药。在用药临证之际，需做到“五勿”，即勿好奇、勿固执、勿拘泥不变、勿轻妄乱投、勿迟速草率。其次，黄老认为医者应熟记掌握七方、十剂之原理，便于遣方用药。对于伤损之症，先要审以虚实，后施以补泻。最后，黄老认为伤损实病者，忌投补益之品，当用宣表通泻之品，使凝滞之气血行，行则营卫通达，达则痛减，瘀肿消退。反之，伤损虚脱者，不可泻之，宜投以补益润燥之品。

2.1 先后用药：黄老运用整体观念，将损伤分为早、中、后三期，遵从“破、通、补”的三期治疗原则。全程注重顾护后天之本脾胃，慎用有损脾胃的药物。

初期，肢体损伤后瘀血渐生，不通则痛，用药以破为主。先治凝滞之气血，活血化瘀，使血脉通畅流利。加之新伤病人易患风寒，故宜用发散药，表散外袭之风邪。再者蓄血可引起瘀血攻心，治宜护心安神。故初期总投破瘀行气、护心清肺、祛风利湿之剂。中期，尚有瘀血泛注，气血不和，仍应以祛瘀生新为主。继投适当的宣通之品，使气血更能顺利畅行，行则气血自可畅通，而后无碍病自愈。后期，损伤日久，伤气伤血，造成筋骨气血虚弱、筋消肉损，故用药以补为用。补益之剂可随证变化，总不离补养肝肾，所谓筋骨内合肝肾，肝主筋，肾主骨，肝肾同源，筋骨互养。补益之药能使气血旺盛，盛则精满肾坚，筋健肌壮，皮毛润泽。其中骨折之症，尤注重养肝柔肝，益精补肾。另外，三期辨证用药无绝对的界限，具体临证时各期可交错互参，根据患者具体情况进行相应的综合施治。

2.2 因时用药：因时制宜为中医学重要的治疗原则，因时用药指的是在辨证施治中结合时令节气的变化来选择或增减药物。《素问·六元正纪大论》提出“用热远热，用温远温，用寒远寒，用凉远凉”，说明在治疗疾病时，需顺应天时的特点，做到天人合一。黄老主张在临证时，需根据时令节气的变化来制定相应的治法与方药。他提出春季气温，阳气升发，肝旺脾虚，中气不行，宜用参苏饮加减；夏季暑湿困阻脾胃，中焦气机升降失常，宜用平胃散加减；秋季天气凉燥，易夺津伤阴，宜用四物汤加减；冬季气候寒冷，人体阳气内敛，机体不能抗邪于外，宜用五积散加减。此外，黄氏在所使用的外用伤药膏、伤药水所组成的药物中，也强调按四季时令变化配制。

2.3 上下用药：上下用药法即黄老治伤提出的“上宣肺气，下通腑气”之说。上者为肺，下为大肠。黄老认为肺主一身之气，肺气通达则人体全身气机运行正常。气为血之帅，气行则血行。损伤者气必受损，气血有损而凝滞，故用药可从调理肺气入手。同时，肺受邪就发肺热，故又提出治上者，宜先清其肺。而肺与大肠相表里，故伤下者宜先泻大肠之热。

2.4 左右论辨证用药：黄老提出了损伤时如何通过外在表现来辨别病在肺还是肝。受伤吐血者，若血色黑，则左受伤属肝；血色鲜艳，则右受伤属肺。而受伤无吐血者，则观察眼珠。其伤在左属肝者，为乌珠色；其伤在右属肺者，为白珠色兼红大。同时，黄老强调用药时左右不是决然分开，而应左右相兼，并而治之。

3 分部而治

治疗内伤时，黄老主张分部而治，即对严重内伤者要注重部位的辨证论治。临证时四诊八纲与触摸法相辅相成进行诊断，做到随症治疗，针对用药。黄老将伤者部位按头、胸、腹分部位进行辨证论治，然后根据中医理论再分为表里阴阳。对于头伤者，黄老强调需先测知伤者知觉与反应，服以祛瘀开窍、理气镇静之剂。对于胸部内伤，一般多涉及肺、肝、脾出血，临证时需审证果决，分清何脏出血，继以祛瘀降逆为主治。对于腹部内伤拒按，卧不倒，坐不安，立不直者，则从破瘀行气泄下论治。

4 其他疾病

4.1 破伤风：黄老对医治破伤风颇有心得。强调治疗破伤风时诊断需果决，医治要快速，用药宜对症，剂量应充足，药性宜峻猛，辨证论治。治法一以“祛风通络大表大透，使头汗淋漓及五心汗湿为度，佐以开窍熄风，豁痰利气，益气增液”，二以“疏泄为主，滋阴养血为佐”，两法一增其利，一除其害，则形体不损，正气不竭，病毒自弱[1]。在破伤风转变过程中，更要究其病因，追测药效。此外，黄老开创的破伤风二剂疗法：“羚羊犀角各八分，三钱蜈蚣八钱蜕，七钱僵蚕三钱蝎，防风白附制南星，麻黄细辛加葱白，归地天麻与钩藤，麦冬玄参各四钱”，在临床治疗中疗效显著。

4.2 气性坏疽：气性坏疽病情凶险，阴血津液匮乏，易发生变证。因此，认真严格的中西医治疗显得尤为重要。黄老认为气性坏疽为邪毒内陷、耗气伤阴的危急重症。外治强调彻底清洁创口，排其败血，达到药液能进的程度，并及时防止大出血。创口处散敷加味七龙散粉剂，周围血肿部分用五黄散煎剂冲洗。内治投以活血消肿、养血生津、解毒通便之剂。

4.3 闪挫内损：闪挫内损者，俗称“鬼箭风”，从表到里，其皮肉筋骨、经络脏腑均无明显的损害征象。轻者一般如常人，重者则痛苦难忍，坐立不安。黄老认为这是半表半里之证，特殊性在于虽有病痛之实，而无症象之因。多从调和营血、理气通络、降逆化滞、平肝益肾论治，兼予镇静之药。处以基本方：当归、大小茴香、酒延胡索、酒洗大腹皮各二至四钱，酒白芍、生鳖甲、炒橘核、杜仲各三至五钱，佛手片、柴胡各一至三钱，朱砂拌麦冬（简称朱麦冬）二至五钱，青皮二至三钱，双钩藤三至八钱，升麻四分至一钱五分。以上方剂煎服后，隔五至十五分钟，吞服沉香细末六分至二钱[3]。