普通外科术后下肢深静脉血栓形成预测模型的建立

邵 超, 高文灿, 张 军, 沈 滨, 许建伟, 殷 凯

(蚌埠医学院附属泰兴医院 普通外科, 江苏 泰兴, 225400)

下肢深静脉血栓(DVT)是一种血液循环障碍性疾病，下肢栓子脱落会进一步引起肺栓塞，导致严重的呼吸循环障碍[1]。欧美国家普通外科患者无预防措施下，术后DVT发生率为10%～40%, 术后肺栓塞(PE)发生率为0.2%～0.9%[2]。DVT的形成和发展不仅可加重病情，甚至可能危及患者的生命[3]。目前，临床上缺少操作简单、灵敏度高和特异度高的血栓评估方法[4]。本研究回顾性分析蚌埠医学院附属泰兴医院普通外科手术患者的临床资料，筛选出术后DVT预测的相关指标，并建立了DVT预测模型，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年1月普通外科手术患者272例为研究对象，根据术后多普勒超声结果分为DVT组249例与非DVT组23例。纳入标准: ① 术前所有检查结果明确有手术指征者; ② 在本院接受手术治疗者; ③ 20岁以上者; ④ 术前DVT阴性者; ⑤ 病例资料齐全者。排除标准: ① 有急性脑梗死、心肌梗死等疾病者; ② 既往有血液制品输注史或凝血功能障碍、易栓症家族病史者; ③ 孕妇或长期服用口服避孕药和性激素类药物，停药时间少于90 d者; ④ 术前下肢彩色多普勒超声检查显示DVT者。本研究已获得蚌埠医学院附属泰兴医院伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有入院患者均按照普通外科疾病诊疗规范进行医治，详细制订患者的手术方案，由同一批外科医师进行手术，根据常规操作程序及临床经验，对患者进行预防性抗凝治疗。入院第2天早晨，取患者空腹静脉血5 mL, 采用日本 Sysmex公司生产的CA-7000全自动血凝检测仪，检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体等常规凝血指标。使用血栓弹力图(TEG)分析仪5000 (美国, Braintree, Massachusetts)对所有患者进行全血测试，记录TEG的凝血反应时间(R)、凝固角(α角)、血栓最大振幅(MA)和血液凝固时间(K)。术后行彩色多普勒超声诊断，对患者下肢静脉进行检测，并将其分为DVT组和非 DVT组。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者性别、体质量指数(BMI)及高血压、糖尿病、饮酒、吸烟情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。DVT组患者年龄大于非DVT组，差异有统计学意义(P<0.05); DVT组手术时间长于非DVT组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 术前传统凝血功能试验(CCTs)参数比较

DVT组术前D-二聚体水平高于非DVT组，差异有统计学意义(P<0.05); DVT组术前PT、APTT、TT短于非DVT组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组Fib比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 术前TEG指标比较

DVT组术前K、α角、MA长于或大于非DVT组，差异有统计学意义(P<0.05); DVT组术前R短于非DVT组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者治疗前基线资料比较

表2 2组患者术前CCTs参数比较

表3 2组患者术前TEG指标比较

2.4 术前TEG和CCTs指标对术后血栓发生的预测价值

以患者术后是否发生下肢血栓作为诊断金标准，以术前TEG以及CCTs各项指标绘制ROC曲线，结果显示，术前K、α角、MA、PT以及D-二聚体对术后发生DVT具有中等预测价值(AUC为0.7～0.9), R、APTT、TT以及Fib对术后发生DVT的预测价值均较低(AUC<0.7), 见图1、图2和表4。

2.5 基线资料、术前TEG、CCTs指标联合预测价值

表4 患者术前各指标对术后发生DVT的预测结果

3 讨 论

DVT在普通外科患者中并不少见，手术对患者来说是一种创伤性操作，再加上麻醉会使血管扩张，下肢肌肉会变得麻木，血管内血液流动缓慢, DVT的发生率随之增高。此外，大部分患者术后需卧床休息，甚至需要长期卧床，下肢运动量减少，血液循环缓慢，进而增大DVT的发病风险[5-6]。故临床需寻找早期DVT风险识别指标，并建立预测模型筛选出血栓高危患者，对其进行预防、治疗，以降低患者术后DVT发生率。

传统凝血试验只能检测凝血过程中的某一阶段，不能评估血凝块形成到纤维溶解的整个过程，也不能评估血小板在凝血过程中的作用[7]。新型的凝血检测技术TEG通过对凝血、抗凝、纤溶等动态过程进行物理方法模拟，从而得到更好的反映凝血状态的参数，并根据相应的参数绘制出曲线图，更加直观地反映出凝血的动态演变、凝血的速度、血凝块的硬度及纤溶系统的活力等[8]。

本研究发现普通外科患者术后DVT的发生率为8.46%, 大部分患者没有临床症状或者症状较轻。DVT组患者年龄大于非DVT组，提示老年患者可能更容易在术后发生DVT，因此临床工作中对此类患者实施抗凝治疗时应更加谨慎。研究[9-11]表明，长时间手术可造成患者血液瘀滞、血液高凝状态、血管内皮损伤，促使血栓发生，与本研究结果一致。本研究结果显示, DVT组术前K、α角、MA、D-二聚体显著长于或大于或高于非DVT组; 术前R、APTT、TT、PT显著短于非DVT组患者; K、α角、MA、D-二聚体和PT对术后DVT具有中等预测价值，其他指标预测价值较低。本研究利用Logistic回归分析建立血栓预测模型，并通过 ROC 曲线发现该模型AUC、灵敏度、特异度均大于90%, 说明其可用于筛选DVT高危患者。

综上所述，血栓预测模型的建立可帮助临床早期筛选识别DVT高危患者，并尽早干预。