重症患者医用粘胶相关性皮肤损伤的现状及危险因素Meta分析

王道新, 刘 楠, 师泽元, 陈 岩, 关宁笑, 赵文利

(1. 河南省人民医院 导管室, 河南 郑州, 450003; 2. 河南大学 护理与健康学院, 河南 开封, 475004;3. 河南大学 临床医学院, 河南 开封, 475004)

医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)是与医用粘胶产品或设备(胶带、伤口敷料、造口产品、电极、药物贴片和伤口缝合条等)相关的皮肤损伤[1]。重症监护室(ICU)患者需要留置各种管路，使用多种仪器，大量使用医用粘胶，导致MARSI的发生率较高[2]。MARSI会破坏患者皮肤屏障，延长住院时间，增加医疗成本和降低生活质量，并导致躯体疼痛和感染。因此，了解MARSI的危险因素有助于对高风险人群进行针对性预防[3]。本研究检索数据库相关文献，通过Meta分析探讨国内外ICU中导致MARSI的相关危险因素，为减少MARSI的发生提供证据支持。

1 对象与方法

1.1 文献检索

检索中国知网、维普数据库、万方数据库、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Medline等中英文数据库中的文献，检索时间为建库至2022年5月。采用主题词结合自由词的方式进行检索，英文检索词为“intensive care unit/ICU/intensive care nursing” “Medical adhesive/Medical patches/MARSI”“skin injury/skin torn/skin sensibility”和“risk factor/influencing factor”; 中文检索词为“重症监护/ICU/危重病人”“医用粘胶/医用敷贴/医用粘胶相关性皮肤损伤”“皮肤损伤/皮肤撕裂/皮肤过敏”和“危险因素/影响因素”。纳入标准: ① 文献研究类型为国内外公开发表的ICU内MARSI的队列研究或独立病例对照研究; ② 文献中的研究对象为ICU内使用医用粘胶的患者; ③ 文献的结局指标为发生MARSI的独立危险因素; ④ 文献中MARSI的诊断标准与2019版《预防医用粘胶相关皮肤损伤的最佳实践国际共识》[4]中的定义相符合; ⑤ 纳入的文献资料均采用多因素Logistic回归分析，提供独立危险因素的OR值及95%CI或者可以通过其他数据转化为OR值及95%CI。排除标准: ① 非中英文文献; ② 个案报道、综述或经验总结类文献; ③ 重复发表的文献; ④ 质量较差, NOS文献质量评分<6分的文献。

1.2 文献筛选方法与数据提取

对2名研究者进行循证检索培训，文献的标题和摘要严格按照纳入排除标准进行筛选，文献符合标准后，阅读全文。若出现疑问或意见分歧时，由第3名研究者共同讨论决定。

1.3 文献质量评价

使用NOS文献质量评价量表[5]对文献质量进行评价，量表总分为9分，高质量文献≥7分，由2名评价者独立评价。根据量表结果，本研究纳入文献质量较高。评价完毕后，由2名研究人员进行讨论，意见不一致时与第3位研究者共同讨论决定。

1.4 统计学方法

① 效应量合并。采用国际Cochrane组织推荐的Meta分析软件RevMan 5.3, 合并每篇文献的危险因素OR值及其95%CI。② 异质性检验。当P>0.05、I2≤50%时，选择固定模型; 当P<0.05、I2>50%时，选择随机模型。

2 结 果

2.1 文献检索结果

检索从建库至2022年5月数据库中的文献，共检索1 106篇文献，其中中国知网246篇，维普数据库152篇，万方数据库223篇, PubMed 186篇, Web of Science 141篇, Cochrane Library 66篇, Medline 92篇。删除重复文献，阅读摘要和题目剔除不相关的文献，剩余文献294篇; 阅读全文，删除数据不完整或无法转化为独立的OR值及95%CI的文献，删除结果非多因素Logistic回归分析的文献282篇，最终纳入文献12篇[6-17], 共2 799例患者发生MARSI。其中5篇中文文献, 7篇英文文献; 5篇队列研究, 7篇横断面研究。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入文献的基本特征及质量评价见表1和表2。纳入的文献中，得分≥8分的文献7篇, 7分的文献5篇。纳入的12篇文献均符合要求且质量较高，可进行Meta分析。

表1 12篇纳入文献的基本特征

表2 纳入研究的文献质量评价评分 分

2.3 ICU患者MARSI危险因素的Meta分析

2.3.1 皮肤水肿: 9篇文献[6, 8, 10-13, 15-17]指出，皮肤水肿是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%,P=0.49, 95%CI: 2.97～5.63,OR=4.09), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，皮肤水肿文献分析见图1。

2.3.2 年龄: 6篇文献[6, 9-10, 14, 16-17]指出，年龄过高或过低是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%,P=0.49, 95%CI: 1.50～2.78,OR=2.05), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于年龄的文献分析见图2。

2.3.3 皮肤干燥: 4篇文献[13-14, 16-17]指出，皮肤干燥是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=26%,P=0.26, 95%CI: 1.92～5.07,OR=3.12), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于皮肤干燥的文献分析见图3。

2.3.4 有MARSI病史: 3篇文献[6, 9, 14]指出，患者发生过MARSI是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%,P=0.62, 95%CI: 8.06～13.19,OR=10.31), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于MARSI病史的文献分析见图4。

2.3.5 血液疾病: 4篇文献[9-12]指出，血液疾病是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%,P=1.00, 95%CI: 1.80～3.31,OR=2.44), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于血液疾病的文献分析见图5。

2.3.6 感染: 3篇文献[10, 12, 14]指出，感染是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=41%,P=0.19, 95%CI: 1.15～1.36,OR=1.25), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于感染的文献分析见图6。

2.3.7 接受过手术治疗: 3篇文献[10-11, 14]指出，患者之前接受过手术治疗是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=8%,P=0.34, 95%CI: 1.18～1.36,OR=1.27), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于患者接受过手术治疗的文献分析见图7。

2.3.8 蓝光治疗: 2篇文献[7, 13]指出，使用蓝光治疗是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%,P=0.62, 95%CI: 2.70～6.38,OR=4.15), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于患者使用蓝光治疗的文献分析见图8。

2.3.9 ICU住院时间>5 d: 2篇文献[8, 10]指出, ICU住院时间>5 d是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%,P=0.46, 95%CI: 0.91～1.24,OR=1.06), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于ICU住院时间>5 d的文献分析见图9。

2.3.10 免疫疾病: 2篇文献[12, 15]指出，有免疫疾病是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%,P=0.46, 95%CI: 2.11～12.22,OR=5.07), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于患者有免疫疾病的文献分析见图10。

2.4 发表偏倚分析

对纳入文献数量≥8篇的危险因素进行发表偏倚检测。皮肤水肿纳入文献数量为9篇，进行发表偏倚漏斗图分析，结果显示，漏斗图不对称，说明纳入文献存在发表偏倚。

3 讨 论

本研究9篇文献的Logistic多元回归分析显示，皮肤水肿是ICU患者发生CRBSI的独立危险因素，因为皮肤水肿会减少毛细血管的血流量，减少皮肤营养，削弱表皮和真皮间的连接; 干燥状态下的皮肤对粘胶的附着力大大增强，去除粘胶时会损伤皮肤表皮细胞和角质层，导致MARSI的发生。研究[18]表明，皮肤干燥的患者发生MARSI的风险是正常皮肤的2.6倍。因此，临床工作中应事先评估患者的皮肤，避免在有问题的皮肤处使用医用粘胶并对皮肤做好相应的保护。另外，患者之前已经发生过MARSI, 再次发生的风险较高，与张涌静等[19]的研究结果一致，有MARSI病史的患者皮肤脆弱，因此医护人员要对患者做好评估和记录。最后，年龄过高或过低也会导致MARSI的发生，儿童的表皮较薄，皮肤屏障功能未发育完善，更容易受到活性剂、刺激物的影响，从而导致机械性皮肤损伤。一项横断面研究[20]调查了1 064例儿童，有17%的儿童拆除胶带后出现皮肤脱皮、撕裂等损伤。老年患者的表皮与真皮连接部分较薄弱，胶原蛋白和弹性蛋白水平下降，皮肤对外界摩擦更敏感，对粘胶更敏感，皮肤更容易受到损伤。临床上要尽早识别危险因素和高危人群，并采取针对性预防措施，毛丽娜等[21]基于皮肤力学理论对肿瘤患者干预3个月后效果较好, MARSI的发生率和首次发生时间均有所改变。

接受过手术治疗是ICU患者发生导管相关性血流感染的独立危险因素，手术患者需留置各种引流管、辅助通气等装置，需要大量应用医用粘胶。此外，术后患者伤口需频繁更换敷料以清理渗出物, MARSI可能发生在伤口周围。LIN T R等[22]调查了5名在ICU外进行急诊外科手术的术后患者，患者在股动脉穿刺部位使用压缩粘合绷带后皮肤出现张力性水泡。研究[23]证明，术后有伤口的患者可使用特殊材质的敷料，硅酮粘合剂的黏附性高，是固定伤口的良好选择。本研究显示，患者合并免疫系统疾病是MARSI的独立危险因素，免疫系统受损会影响正常皮肤代谢，皮肤屏障功能被削弱，身体对损伤的抵抗力下降，加之使用免疫抑制剂治疗会进一步削弱皮肤屏障功能，增加皮肤敏感性，从而增大发生MARSI的风险。有血液疾病是MARSI的另一个独立危险因素，血液疾病患者的凝血时间会延长，导管穿刺时会增大穿刺点出血的风险，此类患者出现MARSI的风险增大。

Meta分析结果表明，患者ICU住院时间>5 d是发生MARSI的独立危险因素。因为随着住院时间的延长，各种治疗措施增多，需要使用更多的医用粘胶固定监测设备。患者感染时毛细血管扩张，皮肤敏感性增强，皮肤屏障功能降低，这些因素也增大了MARSI的发生风险。另外，患者接受蓝光治疗时，皮肤受到强烈的辐射，蓝光辐射会使皮肤的温度升高，粘胶黏性增大，因此去除粘胶时难度增大，给皮肤带来损伤。使用蓝光治疗前应对皮肤做好保护，避免在皮肤照射部位使用医用粘胶。

目前MARSI的临床研究样本量较小，且本研究危险因素中，皮肤水肿存在发表偏倚，可能有阴性结果未发表，因此仍需大量多中心和大样本随机对照试验进行验证; 另外，本文仅分析和总结了危险因素，对其他相关危险因素并未分析，可能影响研究的全面性。建议今后开展更多高质量队列研究。医护人员应根据危险因素对MARSI高危患者进行全面评估，并针对其做出相应的护理预防及干预措施，以降低MARSI的发生率。