调神醒脑针法加推拿联合行为分析法治疗儿童孤独症的疗效及对智力发育水平、GARS和SM评分的影响*

霍艳飞，张广杰，杨超华

(郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052)

孤独症又称自闭症，为一种儿童特殊广泛性发育障碍，以语言发育和社会功能受阻、刻板重复动作、兴趣范围狭窄等为主要表现。孤独症起病较早，或在患儿出生时即伴发，目前尚未完全明确病因，可能是孕期理化因子刺激、遗传、免疫、感染等多因素共同作用的结果[1]。现阶段，临床治疗该病时运用抗精神病药、镇静安神药，以及行为干预为主。然而，抗精神病药物有较多的不良反应，且易成瘾，而行为干预作用有限。现需要探寻对更为有效且安全，可替代或部分替代药物治疗，以及对行为干预方法进行辅助的方案。孤独症在中医古代文献中无命名，可将其归于“胎弱”“无慧”“童昏”“郁证”等范畴，以先天不足，痰湿内阻，致神失所养、心窍不通、升发不利为病因病机，病位在脑，但与心肝肾有较为密切的关联，治宜醒脑开窍、养血安神、益髓健脑、豁痰开窍[2]。调神醒脑针法为治疗孤独症的重要中医疗法，其以《黄帝内经》调神思想做指导，经特定穴位与针刺方法来调节病患[3]。小儿推拿属中医另一项特色治法，以阴阳五行、脏腑经络等学说为指导，经手法对穴位产生刺激，以促进气血流通，畅通经络[4]。2019年6月—2021年6月，笔者观察调神醒脑针法加推拿联合行为分析法治疗儿童孤独症的临床疗效及对智力发育水平、社会生活能力、行为能力、语言表达能力、运动能力的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选取郑州大学第五附属医院收治的孤独症患儿80例，采用数字表法随机分为两组。治疗组40例，男26例，女14例；年龄2～7岁，平均(5.02±0.24)岁；病程1～4年，平均(2.04±0.39)年。对照组40例，男24例，女16例；年龄2～8岁，平均(4.06±0.21)岁；病程1～5年，平均(2.06±0.34)年。两组患儿一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《精神障碍诊断与统计分册》[5]中孤独症诊断标准。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[6]中相关诊断标准，属于神失所养、心窍不通型。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②年龄2～14岁者；③患儿或家长知情同意，并经郑州大学第五附属医院伦理委员会批准者。

3.2 排除病例标准

①合并血液、心脑血管、肾等系统疾者；②合并精神分裂症、Heller综合征者；③合并炎症性疾病者；④既往存在颅脑损伤史者；⑤年龄在2岁以下或14岁以上者；⑥患儿依从性差，无法配合治疗者。

4 治疗方法

对照组给予行为分析法对行为问题进行分析，包括习惯性动作、退缩行为、自伤或攻击行为、情绪化行为、习惯性动作、抑郁行为等，给予稳定情绪、转移注意、鼓励、事先提醒等干预。步骤：分析任务、分解任务并开展强化训练。患儿每次将一个任务分解后，即予以奖励。重视运用渐隐和提示技术，不同任务间需设间歇，以避免患儿疲惫。每次用时1.5 h，每日1次。

治疗组在对照组行为分析法干预基础上加用调神醒脑针法和推拿。①调神醒脑针法。工具：0.25 mm×0.25 mm华佗牌一次性无菌针灸针(苏州市医疗用品有限公司产品)。穴位：廉泉、哑门、百会、照海、神门、内关、申脉、三阴交、水沟穴、四关穴(合谷、太冲)、四神针(百会穴前、后、左、右位置旁开1.5寸各有一穴)、智三针(神庭与双侧本神)、定神针(印堂上0.5寸为定神1针，左阳白上0.5寸为定神2针，针右阳白上0.5寸为定神3针)。操作方法：患儿取坐位，治疗前嘱家长将患儿头发剪短，局部消毒。先对智三针、百会、四神针等头部穴位针刺，针尖与皮肤之间<15°，运用捻转提插法向前方平刺，深度为0.5～0.8寸，以有麻胀针感为目的。运用提捏进针法针刺定神针，保持针尖在操作时朝下，其中，定神1针是从印堂穴刺入，向鼻根部做平刺；定神2，3针运用平补平泻手法深刺0.3～0.5寸，同时做轻度捻转。运用捻转泻法直刺内关穴，深度为0.3～0.5寸。朝鼻中隔方向针刺水沟穴，深度为0.3～0.5寸，并做雀啄动作后起针。运用捻转补法直刺三阴交穴，深度为0.5～0.8寸。运用捻转泻法直刺四关穴，深度为0.3～0.5寸。运用捻转补法直刺神门穴，深度为0.3～0.5寸。运用平补平泻手法直刺照海穴和申脉，向相对方向实施，深度为0.3～0.5寸，并行轻度捻转。向下颌处方向针刺哑门穴，深度为0.3～0.5寸，略捻转后起出。向舌根部斜刺廉泉穴，深度为0.5～0.8寸，略捻转，依据病情决定是否留针。对于头部穴位留针1 h，在此过程中做2～3次捻针，频率在200次/min以上；肢体穴位可依据患儿配合度选择是否留针，或留针30 min。每次60 min，每日1次，每周5次。②推拿：在操作前取润肤油适量涂抹于皮肤，后开天门、揉风池、推坎宫、揉耳后高骨、揉哑门、揉天枢、揉关元、按揉足三里各50次，揉太阳、扫散双颞部各30次，拿五经3～5次，摩腹、揉板门、揉外劳宫、补肾经、擦腰骶、大推三关各100次，补脾经300次。治疗时间及疗程同调神醒脑针法。

两组均完成5次后休息2 d，20次为1个疗程，疗程间休息10 d，共治疗3个疗程。

5 观测指标及方法

①对比两组孤独症患儿临床疗效。②对比两组孤独症患儿智力发育水平，即在开展治疗工作前后，运用韦氏儿童智力量表(C-WISC)[7]对智力发育水平进行评测，包括语言认知、智商体现、操作认知3个维度，总分以280分界线，分值越低表明智力发育程度越差。③对比两组患儿症状、社会生活能力。症状采用儿童孤独症评定量表(CARS)[8]评定，量表包括模仿、人际关系等15项内容，总分为60分。无：<30分，中度：30～36分，重度：>36分。社会生活能力采用社会生活能力量表(SM)[9]评定，以0～10分为评测范围，分值越低表明社会生活能力越差。④采用孤独症行为量表(autism behavior check list,ABC)[10]对比两组患儿行为能力进行评分，包括感觉功能区、生活自理区、交往功能区、言语功能区、运动功能区5个维度及总分，总分47分为界线，分值越低表明行为能力越差。⑤对比两组语言表达能力、运动能力改善时间。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[6]标准。显效：C-WISC、ABC量表、CARS评分经评测均正常；或CARS评分正常，且C-WISC、ABC量表其中1项正常。有效：CARS评测分值接近正常值，但C-WISC、ABC量表评测分值中1项未及正常。无效：C-WISC、ABC量表、CARS评分经评测均未达正常，或情况加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=4.55，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组孤独症患儿疗效对比 例

8.2 两组治疗前后智力发育水平对比

治疗后，两组语言认识、智商体现、操作认知评分及总分分值均有上升，且治疗组更为显著(P<0.01)。见表2。

表2 两组孤独症患儿治疗前后智力发育水平对比 分，

8.3 两组治疗前后CARS和SM评分对比

治疗后，两组CARS分值均降低，SM分值均升高，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，且治疗组更为显著(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组孤独症患儿治疗前后CARS、SM评分对比 分，

8.4 两组治疗前后行为能力评分对比

治疗后，两组感觉功能区、生活自理区、交往功能区、言语功能区、运动功能区评分及总分均升高，且治疗组更为显著(P<0.01)。见表4。

表4 两组孤独症患儿治疗前后行为能力评分对比 分，

8.5 两组治疗后语言表达和运动能力的改善时间对比

治疗组患儿语言表达能力和运动能力的改善时间经观测均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组孤独症患儿治疗后语言表达和运动能力的改善时间对比

9 讨 论

孤独症病程迁延，预后相对较差，患儿中约2/3在成年后仍缺乏独立生活能力，需终身施以看护和照顾。该病除了对患儿身心健康造成极大的影响外，明显加重了家庭和社会所承载的负担，故现阶段如何对孤独症进行治疗是全社会关注的焦点[11]。对于引发儿童孤独症的发病原因，国际上有较广泛的研究领域，如社会环境学、心理学、遗传学等。我国对上述研究领域进行了扩展，普遍认为儿童孤独症属于一种在发育过程中神经系统出现异常的疾病[12]。目前，孤独症病因未完全阐明，也缺乏彻底的治愈手段，临床多采用药物治疗、行为矫正和干预、特殊教育等方法应对[13]。临床研究显示，针对孤独症患儿开展系统、早期规范的行为干预多可改善症状，甚至部分生活可恢复自主能力，故早期将孤独症患儿检出，并开展有效的治疗，是保障获取理想预后的关键；但是，常规西医治疗作用有限，临床对中医治疗逐渐重视起来[14]。

中医学认为，孤独症病位在脑，脑络属髓海，依据《素问·五脏生成篇》中观点，诸髓皆以脑为来源。在《灵枢·经脉》中也有“人始生，先成精，后脑髓生”的记载。对于脑而言，以胞宫胎儿为起始，属先天精化生成。同时，头(脑)属精明之府，主神明，对人的精神活动予以总管。若脑髓不足，可引发脑向昏鸣征象转化，目无所见[15]。中医学认为先天禀赋不足，脑髓空虚是孤独症患儿发病的主要病因，属脑发育异常[16]。依据现代中医学观点，脑对元神承载，主宰人体思维、精神活动，是意识、精神活动运行的枢纽，而孤独症患儿常有精神反应、视觉、记忆、言语交流、听觉等功能障碍及混乱，故认为孤独症病发部位在脑。

儿童孤独症因先天不足，髓海不充，肾精出现亏虚；神失所养，可引发心窍不通；肝失调达，可致升发不利。从肾来看，其对骨生髓具有主导作用，且负责藏精。若肾精亏虚，则增加了志藏难度，故对上与心相通构成了阻碍，增加了善忘概率。若先天生成的肾精不足或后天未对其进行有效滋养，则可引发肾虚，造成脑髓不充，无法对元神提供滋养，进而造成精神活动明显异常[17]。临床收治的孤独症患儿可能存在父精亏虚如精浊、精弱等，或孕母羸弱如受药物毒害、高龄妊娠、跌扑损伤、平素血虚等。若后天未有效喂养，可致患儿形体无法充盈，脏腑存在不实，长此以往，可造成元气受损，最终发病。心藏神，广义的神即人体诸多生命活动呈现的外在表现。若心主神志正常，则反应较为灵敏，神志也十分清晰。同时，心也主导舌，心气与舌保持有效相通，才可使舌体灵活，语言表达较为流利。临床所收治的孤独症患儿常表现为神失所养，心窍不通，故无法对亲疏进行辨别，对社交活动拒绝，同时，行为较为怪异，表情淡漠，貌似聪但无慧。此外，孤独症在病理特征上也属情志障碍性病变。肝主疏泄、调畅气机，若肝失调达，则情志表现为抑郁状态，久之则喜怒无常，易怒急躁。肝开窍于目，若肝失疏泄，可造成升发不利，故孤独症患儿有回避眼神或目光短暂接触等较为核心的社交障碍症状。孤独症与先天精血不足，诱导脑部在发育过程中出现异常；在后天成长过程中，因疾病或营养不足致脏腑受损相关，即不同因素综合作用，共同诱导孤独症发病[18]。

本研究，治疗组采用调神醒脑针法和推拿治疗孤独症患儿，针刺为现阶段治疗孤独症的常用方法，是已被证实的中医外治技术[19]。此疗法可平衡机体阴阳，疏通经络，对气血进行调和，调节脏腑，故可改善孤独症患儿的症状[20]。治疗组针刺所取穴位[21]四神针因居于脑部之巅，为重要的脑神汇聚之所，同时又涉及膀胱经、督脉，对其进行针刺时，需向四周进行平刺，可使刺激到的范围增加，故可发挥醒脑启闭作用[22]。百会也居于巅顶，对诸阳予以贯通，是脑部对气血出入输注的重要穴位，对其进行针刺，可对各种神志疾病进行治疗。定神针、智三针均分布于足少阳胆经、督脉，且居于两目及前额部之上，大脑前额叶对执行功能负责，此部位是对不同认知加工进行协调和控制的区域，也是大脑较为高级的复杂认知处，故对其进行针刺，可促进患儿的理解、认知能力提升[23]。定神针、智三针居于两目及胆经之上，与眼神紧密关联，针刺可使患儿在与人沟通时眼神交流障碍得以改善。针刺三阴交、水沟穴、内关穴可唤醒元神，醒脑开窍。针刺神门可补益心气、宁心安神。针刺四关可疏肝解郁、运行气血，使患儿自残自伤、脾气暴躁等行为改善。针刺照海、申脉可利咽开音，滋阴补肾[24]。针刺廉泉可使患儿语言功能改善。推拿在中医治法中也极具特色，可对患儿感觉上形成刺激[25]。因皮肤属感觉器官，同中枢神经系统、内脏各器官均关系密切[26]。经推拿，可刺激机体通过神经向中枢传导，促使患儿大脑反射形成，为大脑分析、判断冲动提供参考，进而做出相应的有效反应，为脑神经发育提供有力协助[27]。且推拿在实施时，无疼痛感，患儿较易接受[28]。本研究治疗组在常规行为分析法治疗同时加用调神醒脑针法、推拿技术，结果总有效率明显高于对照组(P<0.01)，智力发育评分、症状程度评分、社会行为能力评分均较对照组有明显改善(P<0.05或P<0.01)，且语言表达和运动功能的改善时间明显短于对照组(P<0.01)。

综上所述，针对临床收治的孤独症患儿，在常规行为分析法治疗基础上，加用调神醒脑针法、推拿技术，可提高总有效率，改善智力发育水平，并可缓解临床症状，增强社会生活能力及行为能力，缩短语言表达能力和运动能力改善时间，值得临床推广运用。