益气活络汤熏蒸加针刺联合西药对脑梗死后肩-手综合征疗效、肩关节疼痛程度、偏瘫侧上肢运动功能及痉挛评分的影响*

闫恩利

(郑州大学第二附属医院南阳路院区康复科，河南 郑州 450000)

脑梗死为突发的急性脑血液循环障碍疾病，是多种诱发因素引发的急性脑血液循环障碍，可能直接造成急性脑部动脉狭窄、堵塞等，出现局部脑功能障碍的症状与体征，导致患者大脑暂时或永久性损伤。该病发病、致残、复发与病死率均较高，对患者的生命安全造成严重威胁。目前我国每年新发脑梗死患者约两百万人，其中多数患者因长期存在严重肢体运动障碍而丧失自理能力。随着西医学的发展与介入治疗的开展，脑梗死的病死率有所降低，但致残与复发率仍较高，且发病趋势逐渐年轻化，受到临床与社会广泛关注与重视。肩-手综合征为急性脑梗死常见的并发症，发生于脑梗死各个时期[1-2]。肩-手综合征临床表现为偏瘫侧肩部与手部关节相对应位置有疼痛症状，手腕与手背部出现明显肿胀，被动活动时肩、手、腕部位关节疼痛加重，不利于偏瘫侧肢体运动功能恢复。临床常用的西医治疗方式为口服非甾体抗炎药、甾体激素等药物，辅助康复训练等，疗效一般。中医学将中风后肩-手综合征归属于“偏枯”“痹症”范畴，病因病机复杂。中风患者气血亏虚而血行阻碍，气虚血瘀、脉络阻滞，从而出现患侧肩肘腕等部位疼痛。近年来大量临床研究[3-5]表明：中医药对肩-手综合征治疗具有较好效果，中药内服以治本，熏蒸、局部按摩等方式以治标，标本兼治。2019年3月—2021年2月，笔者采用益气活络汤熏蒸加针刺联合西药治疗脑梗死后肩-手综合征39例，总结报道如下。

1 一般资料

选取郑州大学第二附属医院南阳路院区康复科收治的78例脑梗死后肩-手综合征患者，按1∶1比例分为治疗组和对照组。治疗组39例，其中男23例，女16例；年龄平均(63.14±7.22)岁；病程平均(5.31±1.85)月；对照组39例，其中男21例，女18例；年龄平均(62.14±7.14)岁；病程平均(5.26±1.76)月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》标准[6]和肩-手综合征诊断标准[7]。①患者发生脑梗死；②单侧肩、手部位疼痛，皮肤温度上升、皮肤潮红；③手部发生肿胀，手指屈曲活动幅度受到限制；④局部无明显外伤及感染情况，也未发生周围血管疾病。

2.2 中医辨证标准

按照《脑梗死中医诊疗指南临床应用评价研究》标准[7]。主症为半身不遂、言语謇涩、口舌歪斜、肢体障碍。次症为头晕目眩、饮水发呛、神瞳变化、目偏不顺。舌脉象为舌质淡、苔白、弦滑。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上中西医诊断标准的患者；②年龄18～65岁者；③患者签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①脑梗死前有肩周炎、关节炎等疾病患者；②严重应激性疾病患者；③神经系统疾病患者；④肝肾功能不全患者。

4 治疗方法

对照组给予丹参川芎嗪注射液(由贵州拜特制药有限公司生产，批号20200612，5 mL/支)于肩前、肩贞、阿是穴等穴位进行注射，每穴注射1～2 mL，1 d 1次，每隔3 d注射1次。针刺治疗，主穴：患侧肩髃、肩髎、肩贞、曲池、臂臑、手三里、合谷、外关、后溪。配穴：风痰阻络证型，加风池、丰隆；气虚血瘀证型，加足三里、关元、血海；痰热腑实证型，加内廷、丰隆、下巨虚；阴虚风动证型，加太冲、太溪、三阴交。头针：选取功能障碍相对侧顶中线、顶旁2线、顶颞前斜线中2/5、顶颞后斜线中2/5各治疗区中1针。操作方法：选择华佗牌直径为0.30 mm、长度为40 mm的一次性不锈钢毫针[由苏州医疗用品厂有限公司生产，(械)20162270970]，患者取健侧卧位或仰卧位，将其患侧肩、手和头位充分暴露，仰卧时于肩胛骨下垫枕头，患肢垫于枕头上使肘关节维持伸展状态、腕关节背屈；常规消毒后根据穴位所处位置特点选择不同进针方式，针刺角度与深度严格按针刺操作要求，得气后捻转补泻，行针1 min后留针30 min，1 d 1次，每周针刺5次。治疗组在对照组治疗基础上给予益气活络汤熏蒸，药方组成：黄芪、黄精各15 g，制首乌、当归各12 g，川芎、赤芍各9 g，僵蚕、全蝎、甘草片各5 g。每剂取汁1 000 mL，按1∶3比例调兑温水，使用电脑熏蒸治疗床(由大连麦迪科技开发有限公司生产，型号MD-99C)对患侧进行熏蒸，温度设为41～43 ℃，1 d 2次。两组均持续治疗4周后判定疗效。治疗期间监测患者体温、血压、呼吸、脉搏等基础生命体征，同时检查血常规、尿常规、肝肾功能及心电图等，分别于治疗前后各检测1次。

5 观测指标及方法

使用疼痛数字评价量表(NRS)于治疗前后对患者肩关节疼痛程度进行评估。总分为10分，0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛，1～9分表示疼痛程度由轻至重。

治疗前后分别采用简式Fugl-Meyer量表(FM)评估患者上肢运动功能。上肢功能评分为0～66分，分数越高代表肢体运动功能越好[9]。

采用Ashworth痉挛评分评估患者痉挛状态[10]。肌张力无增加，计0分；肌张力轻度增加，即受累位置被动屈曲过程中，持续被动运动后有最小阻力或突然卡主或释放，计1分；肌张力明显增加，即持续被动运动范围超过50%，受累部位仍易被移动，计2分；肌张力增加严重，即被动运动较为困难，受累位置被动屈曲出现僵硬且无法活动，计3分。

6 疗效判定标准

按照参考文献[11]的标准。痊愈：关节水肿与疼痛症状消失，肢体运动功能不受限，手部肌肉未萎缩。好转：关节水肿与疼痛症状基本缓解，肢体活动受限较轻，手部肌肉无明显萎缩。无效：关节症状体征均未有明显改善，活动明显受限，肌肉萎缩加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.21，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组脑梗死后肩-手综合征患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后肩关节疼痛程度对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的肩关节疼痛程度明显缓解，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组肩关节疼痛程度明显缓解，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组脑梗死后肩-手综合征患者治疗前后肩关节疼痛程度对比 分，

8.3 两组治疗前后偏瘫侧上肢FM评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的偏瘫侧上肢FM评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组偏瘫侧上肢FM评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组脑梗死后肩-手综合征患者治疗前后偏瘫侧上肢FM评分对比 分，

8.4 两组治疗前后Ashworth痉挛评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的Ashworth痉挛评分明显减低，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组Ashworth痉挛评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组脑梗死后肩手综合征患者治疗前后Ashworth痉挛评分对比 分，

8.5 两组安全性对比

经安全性检测，两组在治疗过程中均未发生明显严重不良反应。

9 讨 论

肩-手综合征是脑梗死后遗症中的常见并发症，可发生于卒中任何时期，其中多发于脑梗死后1～3个月。该病患者表现为同侧肩、手、腕出现疼痛性运动障碍，关节活动受到限制，皮肤温度上升、发绀等，严重者出现关节僵直、肌肉萎缩痉挛。临床根据脑梗死后肩-手综合征进展分为3期。Ⅰ期患者表现有肩痛与手部水肿，为可以进行康复治疗观察指标；Ⅱ、Ⅲ期表现关节强直、肌肉萎缩与肢体痉挛等，较难治疗，临床尚无确切的诊疗方案与特效治疗方法。中风后由于患者上肢屈肌易发生痉挛，肩胛骨后缩下沉，肩关节内旋，导致肩关节外展上举等活动受限且有疼痛感，加重了其恐惧心理并提高了屈肌张力，使患肢陷入恶性循环。此对中风患者功能康复与生活质量有严重影响[12-13]。肩-手综合征的具体发病原因尚不明确，目前西医治疗肩-手综合征常用甾体激素、钙离子拮抗剂、非甾体抗炎药、镇静类药物等，并辅助局部康复训练、热敷冰疗、良肢位摆放等，治疗效果一般。

早在《针灸甲乙经》中就有关于中风后肩-手综合征的记载：“偏枯。臂腕发痛，时屈不能伸。”《针灸大成》曰：“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能握物。”《灵柩·经脉》中记载：“肩似拔，臑似折，颈肩臑外后廉痛。”肩-手综合征是于中风发病后，瘫痪侧上肢出现关节肿痛、伸屈不利，病因与痹证不同，主要在于中风发病与饮食不当、情志不遂、年老体弱等因素有关。现代中医学认为中风为本虚标实证，中风后肩-手综合征之本为气虚衰少、肝肾亏虚，标为痰湿瘀邪滞于肌肉关节与筋脉，脉络不通导致肢体疼痛肿胀、活动不利。病情初期，中风后患者长期卧床、肢体少动，气血亏虚，气虚无法行血，血虚不能养气，气血运行不畅而经脉阻滞，不能濡养筋骨肌肉。气血瘀滞、不通则痛，引发患者肢体疼痛，出现上肢关节疼痛肿胀；因气血津液不通而水分积聚，肢体远端出现肿胀，其中手腕背部与手指最明显[14-15]。病情发展至中期，患者气血亏虚，痰湿瘀邪痹阻经络，肢体筋脉、肌肉失去濡养，不通则痛，出现关节疼痛、肢体屈伸不利、皮肤肌肉萎缩；治疗不及时则疾病发展至后期，损伤机体气血津液，脏腑功能出现衰退，筋脉骨肉失去濡养，加上痰瘀痹阻，出现肌肉萎缩、关节畸形。

随着我国现代医学技术不断发展进步，传统中医药疗法有内服外用和针灸等方式，中风后肩-手综合征治疗方案也更多样化，可显著改善患者症状并提高其生活质量。针灸为中医学独特的非药物治疗方式，在中风及其后遗症治疗中具有一定优势。对于脑梗死后遗症的针刺治疗，选穴、手法种类较多，常用的方法有体针、头针、穴位注射等，取穴有传统、辨证等方式，均有确切疗效[16]。头针能疏通脑络并调理神明，其中顶中线可疏通下肢经络，具有益气升阳与平肝潜阳功效。顶斜1线能疏通下肢经络，顶旁线与顶斜2线可疏通上肢经络；顶斜线在头顶正中部位，于百会及前顶两穴间连线，顶斜1线于百会斜下，两者均为督脉，对瘫痪、头顶痛等的治疗具有一定疗效。督脉为阳脉之海，总督一身阳经，可调节阳经气血，针刺该部位能调节气血，具有补脑生髓效果。中药内服对中风后肩-手综合征治疗具有良好疗效，在辨证论治原则下可使用益气活血、散瘀消肿及通络化瘀等药材组方。脑梗死后肩-手综合征属于“中风”“痹证”范畴，病机较为复杂。中风后患者气血亏虚，气虚无法行血，血虚不能养气，气虚血瘀而阻碍气血运行，减弱其推动，经脉阻滞后无法濡养筋骨肌肉。气虚是本病的根本原因，临床表现为血瘀络阻。中风后身体出现虚证，脏器亏损，气血生成不足而引发多种症状。气虚无法推动血液运行，血流缓慢而成瘀，痹阻经络，故瘀血为气虚病理产物，也是致病因素。瘀血阻滞气机而阻碍血运，阻塞经脉，针对此病机，可采用益气活血、通络化瘀方式进行治疗。益气活络汤为自拟方。方中黄芪与黄精共为君药。黄芪入脾、肺，主要发挥益气补虚健脾、鼓舞气机功效，使气血生化有源，气行血行，上行濡养脑窍。辅以制首乌和当归能补血活血并止痛；川芎与赤芍主入血分，重在活血化瘀、止痛通络，具有行气活血、止痛散瘀等功效，养血、祛瘀同施，散中有收，消中有补，行气不伤阴闭，活血不耗血；僵蚕和全蝎为虫类药，发挥止痛消肿、通络化瘀功效。3组药材具有活血通络之效，为臣药。甘草片健脾和中，能调和诸药，为使药。诸药合用，标本兼治，攻补兼施，共奏通络化瘀、益气活血等功效[17-18]。本研究中治疗组治疗有效率高于对照组(P<0.05)，提示益气活络汤熏蒸联合针刺治疗能有效减轻患者临床症状，对神经功能恢复具有促进作用[19]。

现代药理学研究[20-23]显示：黄精能降低机体活性氧水平，促进衰老细胞正常代谢，在药方中能调控大脑神经元，具有抗氧化、抗炎、降血脂及预防动脉粥样硬化等功效。黄芪能有效预防再灌注损伤，减轻氧自由基损伤，能改善局部血流状况。本药方取其提高脑组织血流量、清除氧自由基并提高机体免疫力等药效。制首乌能补肝益肾，且有止痛功效，含有蒽醌类成分，可抗衰老、提高免疫力、保护脑组织及抗动脉硬化，在药方中发挥止痛镇静、调节免疫力、保护脑部等作用。当归含有香豆素等物质，具有抑制平滑肌、抗血小板聚集、抗炎等多种药理作用，药方中取其抗炎、保护脑缺血损伤、提高免疫能力等作用。川芎对瘀血阻滞病证具有良好疗效，同时能镇痛镇静，其成分之一川芎嗪对脑梗患者脑细胞具有保护作用。赤芍为传统中药材，其主要成分之一赤芍总苷能抑制血栓形成，还能抑制脑水肿，对癌细胞具有拮抗作用，能对抗动脉硬化。僵蚕能散结化瘀，息风止痛，抗惊厥效果较强，能预防血栓形成，具有降脂、降糖及抗癌效果。全蝎的作用来源于蝎毒，蝎毒是其主要活性成分，能抑制癌组织生长，调节机体免疫能力并降低血栓风险，与僵蚕均能够疏经通络，可用于止痛[24-26]。本研究治疗结束后两组症状均有所改善，且治疗组优于对照组(P<0.01)，提示益气活络汤熏蒸和针刺两种治疗方法相互配合，以针刺为主，外用熏蒸为辅，对疗效具有协同叠加作用。疼痛评估是准确判断患者康复效果的一种方式。肩-手综合征的主要症状为疼痛，其是制约患者康复的直接不利因素。治疗组治疗后疼痛评分低于对照组(P<0.01)，说明益气活络汤熏蒸联合针刺治疗效果明显优于单纯针刺治疗。该结果可能是益气活络汤中的药材发挥抗炎镇痛效果，增强了康复疗效。FM为评估肢体运动功能量表，广泛运用于临床，涉及范围广且真实度高。肢体运动功能受限及疼痛为脑梗死后肩-手综合征的典型症状。本研究中，治疗后治疗组上肢FM评分高于对照组(P<0.01)，提示益气活络汤熏蒸联合针刺治疗更有效改善患者肢体功能，该结果可能与患者疼痛程度降低有关。本研究中两组患者肩关节活动范围扩大、Ashworth痉挛评分下降，且治疗组各指标改善情况均比对照组优，说明益气活络汤熏蒸加针刺治疗对患者具有更好的通经活络功效，对提高患者生活质量具有促进作用[27-28]。

综上所述，益气活络汤熏蒸加针刺联合西药可有效改善脑梗死后肩-手综合征患者的临床症状和体征，提高有效率，有助于病情康复。