王道坤基于脾胃元气论应用敦煌大补脾汤加减治疗肿瘤恶病质经验※

王 亮，梁建庆，马 骏

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

肿瘤恶病质，又称肿瘤恶液质，是恶性肿瘤并发的多因素综合征，以持续性骨骼肌消耗为特征，临床多见食欲减退、乏力、体质量下降、肌肉萎缩等，多发于各类恶性肿瘤晚期[1]。研究显示，肿瘤恶病质严重影响患者的治疗疗效、生存时间、生活质量，50%～80%的恶性肿瘤患者会发生该病，且有近三分之一的肿瘤患者因该病死亡[2-3]。肿瘤恶病质无特定的中医病名，属中医“虚劳”范畴。其症状特点在古代中医文献中有相应的描述，如《素问·玉机真脏论》言:“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形。”《难经》言:“三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”

王道坤，主任医师，甘肃中医药大学教授，博士研究生导师，甘肃省首届名中医、教学名师，第3、5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。对于慢性萎缩性胃炎、癌前病变、肿瘤及其恶病质状态的诊治，王教授有丰富经验和独到见解。本文浅述王教授基于脾胃元气论运用敦煌大补脾汤加减诊治肿瘤恶病质经验。

1 理论依据

脾胃元气论是金元医家李杲学术思想的重要内容，其认为人体元气生成与脾胃功能有重要关系，如《脾胃论·脾胃虚实传变论》言:“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”元气的补充依赖于脾胃功能的正常运行，若脾胃虚弱，运化输布不足，元气不得充养，则变生诸病。《脾胃论》中，耗伤元气有多种途径，如“恐大湿热之物，复助火邪而愈损元气也”“喜、怒、忧、恐，损耗元气”“以诸风之药，损人元气”“夏天气热盛，损伤元气”“自汗而损其元气”等，但元气的补充之源在脾胃，如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云:“真气，又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”

2 病因病机

肿瘤恶病质因肿瘤疾病长期慢性消耗引起，多发于恶性肿瘤中晚期。相较于肿瘤的“正虚”与“邪实”并存状态，“正虚”是肿瘤恶病质的主要矛盾。王教授认为，肿瘤恶病质的病因病机有3点:①久病体弱，肿瘤长期消耗。“正虚”为肿瘤发病的基础，如《医宗必读》云:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”又因肿瘤长期消耗机体营养，导致脏腑虚衰，气血亏少，进一步加重机体的消耗。②手术及放化疗伤元气。中医认为，手术伤津耗气[4-5]，放化疗多攻正克伐[4，6]，放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时也对正常的细胞组织造成损害，亦是对元气的耗伤，故表现为抵抗力下降、面白、乏力等症状。③放化疗损伤脾胃。胃肠道反应是放化疗常见的不良反应之一[7-8]，患者出现恶心、呕吐、食欲下降等症状，提示脾胃受累。脾胃运化受纳功能失调，机体对水谷精微物质的吸收减少，则化生乏源，元气更难补充。因此，久病、肿瘤耗伤机体元气，手术、放化疗等治疗在消耗元气的同时又损及脾胃，脾胃虚损则元气更难恢复。元气不足，则抵抗外邪之力弱，外邪侵袭，又有耗伤元气之虞。脾胃虚损既是肿瘤恶病质病机，又是元气亏耗之因。综上，肿瘤恶病质在于脾胃虚损与元气亏耗，脾胃虚损则患者食少纳差，机体长期缺少水谷充养则出现消瘦；元气耗伤又生成不足则患者形神虚乏，疲惫无力。该病病变虽在局部，但重点在脾胃与元气之不足。

3 辨治经验及敦煌大补脾汤方药分析

王教授认为，对于肿瘤恶病质脾胃虚弱与元气亏耗的病机特点，治疗重在脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，亦主肌肉和四肢。患者能否进食和食后能否消化，在于脾胃；水谷精微的运化和输布，脏腑、形体、四肢的充养，亦在脾胃。通过补益脾胃，调脾胃气机，一是扶脾胃之虚，二是恢复脾胃功能，使元气化生有源。患者脾胃功能健旺，运化输布功能正常，所食水谷精微及营养得以吸收利用，则元气徐徐可复。

敦煌大补脾汤出自《辅行诀脏腑用药法要》，其言:“治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人枯瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，汗出，气急，脉微而时微者。”方药组成:人参三两，炙甘草三两，干姜三两，白术、麦冬、五味子、旋覆花各一两。方中人参大补元气，可“主五脏气不足，五劳七伤，虚损瘦弱，吐逆不下食，止霍乱烦闷呕哕，补五脏六腑，安中守神”（《药性论》）；白术燥湿健脾；干姜温中散寒；人参、白术、干姜合用，甘温补中，升脾胃阳气；麦冬、五味子甘润，养胃阴；旋覆花降逆胃气；炙甘草合人参、白术、干姜，补脾益胃，调和诸药。全方温润甘凉并用，升脾胃阳气以促运化，甘润养阴以养胃阴，并调脾胃升降，复脾胃气机而生元气。现代药理学研究显示，人参的有效成分人参皂苷、人参多糖、人参炔醇等具有抗肿瘤、提高机体免疫力等作用[9-10]；白术的有效成分白术多糖可以修复胃黏膜，减少胃肠道损害，白术内酯类成分可抑制肿瘤细胞增殖[11]；干姜的芳香性挥发油可增强肠蠕动，促进胃肠消化功能，其成分6-姜酚对肿瘤细胞具有杀伤及化疗增敏的作用[12]；五味子可抗氧化，抗衰老[13]；麦冬可降低血糖，增强免疫[14]；炙甘草具有调节免疫、抗癌等作用[15]。因此，对于肿瘤恶病质及该病术后、放化疗后元气不足、脾胃虚弱的患者，王教授常用此方加减治疗，疗效显著。

对于较为虚弱的患者，王教授反对使用峻剂或大补之药，强调用药剂量须平和，缓缓图之为上，否则有虚不受补之弊。“脾健贵在运”“胃以降为和”，治疗要顺应脾主运化和胃主通降的特性，注重调理脾胃升降气机，做到通补互用，才能发挥方药的疗效。临床用药时，若痰浊偏盛，加半夏、陈皮、芥子等燥湿祛痰；若气滞明显，加柴胡、香附、厚朴等理气行滞；若瘀血症状较重，加桃仁、红花、三七粉等活血化瘀。此外，要辨明患者正虚与邪实程度的不同，在方证论治的基础上，适当配伍三棱、莪术、仙鹤草、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣、山慈菇、藤梨根等药祛邪攻癌。

4 验案举隅

患者，女，71岁，2019年10月17日初诊。主诉:纳差两个月余。两个月前患者因纳差就诊于兰州大学第二附属医院，入院后予以保守治疗，症状无明显改善。2019年8月12日检查:白蛋白29 g/L，血红蛋白92 g/L。2019年9月11日出院诊断:胸部食管恶性肿瘤，小细胞癌，肿瘤恶病质。刻下症:纳差食少，形体消瘦，面色苍白，乏力，恶心干呕，咳吐痰涎，眠浅易醒，排便无力，夜尿频，自诉近半年体质量下降5 kg，舌暗，苔白腻，脉弱。中医诊断:虚劳。证型:脾胃虚弱，元气亏耗，痰湿阻滞。方用敦煌大补脾汤合二陈汤加减。方药组成:党参片15 g，当归10 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，姜半夏12 g，五味子6 g，麦冬12 g，茯神30 g，仙鹤草150 g（煎汤取水），菟丝子30 g，生姜3片，大枣3枚，开胃散50 g（包煎），益气散10 g（另煎）。14剂，水煎，每日两次，早晚饭后1 h服用。

2019年10月31日二诊:患者精神稍好，可进食粥等稀质饮食，仍咳吐痰涎，眠尚可，二便调，夜尿仍频，舌稍暗，苔白腻，脉弱。上方去麦冬，加覆盆子15 g，法半夏12 g，益气散增至20 g（另煎）。14剂，煎服法如前。

2019年11月14日三诊:患者可进食面条、水饺，少痰，恶心干呕止，疲乏减，眠可，大便干，4 d一行，舌淡暗，苔薄白，舌根苔腻，脉细。上方加大黄6 g（后下）。嘱其大便通畅后去大黄。14剂，煎服法如前。

2019年11月30日四诊:患者大便不干，无痰，自觉较前有力，夜尿1次，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去大黄、法半夏。14剂，服法如前。

2019年12月15日五诊:患者精神好，睡眠可，饮食可，大便调，舌淡红，苔薄白，脉细有力。嘱停药观察。

按语:本案患者患恶性肿瘤，伴纳差不欲食、瘦弱、乏力、体质量减轻，西医诊断为肿瘤恶病质。纳差、不欲食为脾胃虚弱；恶心干呕、咳吐白痰则因脾胃虚弱，津液不得运化输布，积生为痰而发；疲乏、消瘦、眠浅易醒更是脾胃虚，气血津液化生无力，元气虚弱，脏腑受累所致；夜尿频则为肾气虚不得固摄。据此辨证为脾胃虚弱，元气亏耗，痰湿阻滞。王教授治疗以补益脾胃、扶助元气为主，兼以燥湿化痰，给予敦煌大补脾汤合二陈汤加减。方中党参、麸炒白术、炙甘草补脾益气；当归补血养血；陈皮、姜半夏燥湿消痰；麦冬、五味子益气生津，制约陈皮、姜半夏燥性；菟丝子补肾固精；茯神、茯苓健脾安神；仙鹤草收敛止血，强壮补虚；开胃散、益气散为王教授经验方，加之旨在益气扶正，理气开胃；姜、枣同煎，温中养胃。现代药理研究表明，仙鹤草具有明显而稳定的抗癌作用[16]。王教授认为，仙鹤草抗癌攻邪而不伤正，又可补虚，故重用仙鹤草150 g。二诊时，患者夜尿仍频，舌苔白腻，咳吐痰涎，提示肾气不固，痰湿阻滞，故加覆盆子以固肾缩尿，去麦冬，加法半夏，姜半夏、法半夏并用，加强燥湿消痰之力，加益气散益气扶正。三诊时，患者进食情况好转，痰少，大便干，加大黄通便。四诊时，患者大便通，无痰，恶心干呕止，痰邪已祛，故去法半夏、大黄。五诊时患者精神好，睡眠佳，饮食正常，提示脾胃功能正常，元气恢复。

5 小结

肿瘤恶病质发病机制尚未被完全认识，目前认为该病发病与蛋白质、脂肪代谢异常、炎症等因素有关[1]。西医以营养支持治疗和激素治疗为主，但当前营养支持疗法并不能完全逆转和缓解患者肿瘤恶病质状态。研究显示，中医药对于肿瘤及相关疾病的治疗在减少患者在骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损伤等不良反应有显著作用，并且可提高治疗疗效，改善患者生活质量[17-19]。王教授认为，从李杲“脾胃元气论”出发，运用敦煌大补脾汤加减论治肿瘤恶病质，可补益脾胃，补脾胃之虚，扶助元气。脾胃健旺，元气化生有源，则肿瘤恶病质患者形神虚乏、衰弱疲惫的病理状态改善。