郭勇辨治乳腺癌患者失眠经验*

陆旸钖 郭 勇

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

郭勇主任中医师系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，从事中西医结合治疗肿瘤30余载。现结合医案将郭师治疗乳腺癌失眠的经验归纳整理如下，供同道参考。

1 肝郁失眠，疏肝解郁

郭师认为，生活压力、工作竞争、情感波动是中青年乳腺癌患者的主要发病原因。患者性格敏感多思、消极悲观、紧张忧虑，致肝失条达，气血不畅，血不舍魂，故而失眠。郭师多治以疏肝解郁，方选柴胡疏肝散。若气郁日久，素体有热，郁而化火，心肝火盛，热扰神明，常治以清热，兼顾养阴，方选龙胆泻肝汤合生脉饮加减，使心火得平，阴液能润，则神明得安。

如治黄某，女，40岁。因“右乳癌术后2年余，失眠2周”就诊。患者2019年2月行右乳保乳术，病检示：（右乳）浸润性小叶癌，Ⅱ级，1.3cm×0.8cm×0.7cm，神经侵犯，前哨淋巴结2/3，腋清0/13，雌激素受体（ER）90%，孕激素受体（PR）50%～60%，Her-2（-），Ki-67 50%。术后按期完成辅助放化疗，并进行内分泌治疗。诊见：入睡困难，神情焦虑，嗳气频转，舌质偏红、苔薄黄糙，脉弦。治以疏肝解郁，拟方：柴胡、郁金、八月札、陈皮、麦冬、合欢皮、炒黄芩、石斛各12g，太子参、炒白芍、首乌藤各15g，五味子3g，炒枣仁30g，焦栀子9g，炒鸡内金6g。每日1剂。2周后复诊诉周身舒畅，入睡时间逐渐缩短，守方2周巩固。

按语：患者青年女性，面临生活工作双重压力，情志不舒，肝失条达，安静时愁绪纷繁，以入睡困难为主，兼见焦虑等心理症状，故方选柴胡疏肝散，柴胡解肝经之郁滞，陈皮理气行滞，芍药养血柔肝。舌质偏红、苔薄黄，已有气郁化热之征象，故加用黄芩、焦栀子清化内热，配合石斛滋阴生津。诸药共奏疏肝解郁、调畅气机之效。

2 阴火失眠，滋阴养血

郭师认为，乳腺癌失眠患者常伴有自觉烘热、皮温升高、口干口苦、大便秘结等“热象”，乃因癌邪及相关治疗耗伤阴血，心血无力涵养心火而使其独亢于上，同时放疗等热邪耗伤肾阴，阴液无以制阳发为阴火，故而夜寐欠安。郭师多治以滋阴养血之法，方选生脉饮加熟地、山萸肉治疗，使阴血得养，亢阳得平，夜寐得安。

如治杜某，女，55岁。因“右乳癌术后2年余，失眠1周”就诊。患者2018年12月行右乳根治术，病检示：（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级，1.8cm×1.5cm×1.2cm，另见瘤旁结节状肿瘤组织，大者 0.7cm，ER90%，PR50%，Her-2++，Fish+。术后按期辅助放化疗联合内分泌治疗。睡眠欠佳，长期服用西药助眠，夜间梦扰常惊醒，烘热汗出明显，口干口苦，大便偏干，舌质偏红、苔少，脉弦滑。治拟滋阴清化，拟方：太子参、炒白芍、芦根、熟地、首乌藤、当归各15g，麦冬、制玉竹、制黄精、山萸肉、合欢皮各12g，五味子3g，炒枣仁30g，制远志6g，制甘草9g。每日1剂。服药2周后诉夜间睡眠惊醒减少，盗汗烘热减少，守方2周巩固。

按语：患者中老年女性，夜寐欠安为主，兼见烘热，午间潮热，口干口苦，此为阴血不足，心阳独亢；肾水不足，无以制阳，发为“阴火”。方用生脉饮联合玉竹、芦根滋养阴液，黄精、熟地、山萸肉滋养肾阴，远志、当归滋补阴血，联合大剂炒枣仁、合欢皮、首乌藤宁神安眠。诸药合用，共制“阴火”失眠。

3 脾虚失眠，健脾理气

郭师指出，脾为后天之本，乳腺癌患者或经历刀圭，或历经药毒，导致脾气亏耗，脏腑不和，心失所养。郭师多治以健脾益气，方选四君子汤加减。

如治程某，女，39岁。因“左乳癌术后2年，失眠1月”就诊。患者2019年5月行左乳癌保乳术，病检示：（左上）2.8cm×2cm×1.8cm，浸润性导管癌，ER95%，PR70%，Ki-67 40%，术后完成辅助放化疗，维持内分泌治疗。消瘦，睡眠较浅，易惊醒，情绪低落，乏力纳差，舌质淡红、苔薄白，脉细。治以健脾益气，拟方：陈皮、半夏、白术、郁金、合欢皮各12g，太子参、茯苓、炒白芍、首乌藤各15g，八月札5g，炒枣仁30g，鸡内金6g。2周后复诊诉胃纳可，体重增长，睡眠较深，守方2周巩固治疗。

按语：患者素体瘦弱，经历刀圭及放化疗，更见消瘦，脾为后天之本，脾气不足，心气难继，故眠浅不安，情绪低落，神思不属，辨为脾虚失眠，主张健旺脾气，安养心神。方用六君子汤健脾益气，以太子参代人参甘平益气，白术苦温健脾燥湿，茯苓甘淡渗湿。脾主运化，脾虚则运化不利，湿浊内生，故而伍陈皮、半夏化湿，增益苓、术燥湿之效，并合大剂炒枣仁、合欢皮、首乌藤宁神安眠，标本同治，颇有疗效。

4 结语

郭师主张将乳腺癌失眠分为肝郁失眠、阴火失眠、脾虚失眠三型。肝气郁结，气机不畅，以入睡困难为主，兼见腹部胀满，嗳气频频，辨为肝郁失眠，治以疏肝解郁，理气安神；阴血亏耗，心阳偏亢，见夜间梦扰，噩梦纷纭，汗出淋漓，兼午后烘热、自觉皮温升高等虚热之貌，辨为阴火失眠，治以滋阴养血；脾为后天，脾气不足，见睡眠较浅，兼神疲乏力，胃纳不佳，辨为脾虚失眠，治以健脾益气。郭师不仅仅注重遣方用药，善用生脉饮、四君子汤、柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤等方，配伍大剂酸枣仁、首乌藤、合欢皮等宁心安神之品，药用疗效颇佳，更注重心理调护和人文关怀，临床疗效较好。