针刀治疗腰椎间盘突出症的机制研究进展

胡江杉，李 佳，黄重生，唐宏图

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是引发腰腿痛最常见的原因，临床以腰部疼痛不适、活动障碍以及下肢放射痛、麻木感为主要症状，活动时疼痛加剧，休息后减轻。随着人们生活方式的改变，本病发病率逐渐呈现年轻化趋势，且男性发病较为多见[1]。腰椎间盘退变的基础上，出现椎间盘纤维环变性、破裂或突出，对神经根产生刺激或压迫，造成神经根损害而发生一系列神经功能障碍的症状，目前认为是LDH的基本病理变化，明显降低患者生活质量[2]。针刀治疗腰椎间盘突出症，临床疗效显著，针刀可以解除机械压迫、抑制炎症因子释放、调节自身免疫、镇痛、改善局部微循环、调节脊柱环境和人体电生理。结合现有文献，对针刀治疗腰椎间盘突出症的机制研究进展进行分析，综述如下。

1 针刀概况

针刀发明者朱汉章认为:“凡是以针的理念刺入人体，又能在人体内发挥刀的治疗作用，这类医疗器械称为针刀”。针刀形状与针灸针类似而略粗，可以通过针刺手法起到针灸作用；刀口又与手术刀类似，为线性刀口，能切割、分离体内病灶组织，发挥手术刀的作用[3]。针刀医学认为，慢性软组织损伤性疾病发生的根本原因，在于人体弓弦力学解剖系统力平衡失调，这也是导致LDH发病的重要原因。针刀治疗LDH，则是通过对相应病变部位的松解，破坏原有的病理构架，调节人体力平衡和动态平衡，改善局部微循环，促进能量释放和能量补充，恢复人体正常解剖结构，达到解痉止痛、缓解症状的目的。较之手术疗法，针刀整体松解术治疗腰椎间盘突出症，具有疗程较短、疗效显著、创伤较小、并发症少和费用较低等优势，且不破坏人体正常的解剖结构和组织关系，临床适用范围广，值得进一步推广和运用[4]。

2 针刀治疗点的选取

针刀发明者朱汉章[5]采用针刀治疗神经根性腰椎间盘突出症，通过CT监测下施行椎间孔内口及外口松解术，达到治疗目的，其作用机制可能与调整血浆β-EP及SP含量水平有关。针刀专家吴绪平等[6]根据网眼理论，对腰部软组织损伤的关键病变点进行整体治疗，包括L3～5棘上韧带、棘间韧带、胸腰筋膜、髂腰韧带和黄韧带等腰部软组织的松解以及腰椎横突、骶正中嵴上和两侧骶骨后面骶棘肌起点的松解，即“回”字形针刀松解术。马金明等学者[7]采用“回”字形针刀整体松解术配合手法整复治疗，选取棘上韧带、棘间韧带、骶棘肌起点、关节突、L3～S1横突部位、L4～5及L5～S1椎管内口等部位，临床治愈率较高。王金梅等[8]通过对患者腰椎间盘突出部位的黄韧带、侧隐窝、关节突关节囊、横突及椎间孔外口进行切割分离和骨面铲拨，可有效缓解症状。综上，通过对腰部软组织损伤的关键病变点，采用“回”字形针刀整体松解术进行治疗，配合松解局部粘连、瘢痕、挛缩和堵塞较重的部位，来治疗腰椎间盘突出症，临床疗效显著。

3 作用机制

3.1 解除机械压迫

机械压迫学说一直被大家所公认[9]，长期不良姿势导致腰椎间盘受力不均，生物力学平衡失调，进而诱发椎间盘突出或脱出，造成神经根不同程度的压迫，是导致腰椎间盘突出症产生或加重的重要原因。王培信[10]采用针刀整体松解术联合脊柱定点旋扳复位法治疗腰椎间盘突出症，使错缝关节突关节对位，恢复移位椎体解剖位置，解除对神经根压迫，进而起到治疗作用。张全金[11]运用小针刀神经根管外口松解术治疗腰椎间盘突出症的同时，配合拨针松解多裂肌，有效改善神经根压迫症状，安全性较高，临床疗效显著。马金明等[7]采用“回”字形针刀整体松解术配合手法整复治疗腰椎间盘突出症，能够平衡脊柱内外环境的稳定性，恢复患者正常的力学生理状态，改善腰椎功能。综上，针刀通过对腰部软组织损伤的关键病变点进行整体松解，配合其他手法治疗腰椎间盘突出症，能恢复移位椎体的正常解剖位置，解除机械压迫，改善腰椎功能，符合人体生物力学规律和中医整体观念。但单纯的针刀治疗腰椎间盘突出症，对解除神经根机械压迫的作用大小，还缺乏进一步的试验论证。

3.2 抑制化学炎症因子释放

炎症反应也是引起腰椎间盘突出症的重要病因之一，Naylor等[12]认为正常的椎间盘组织与血液循环系统隔绝，没有机会接触免疫系统，而LDH患者椎间盘组织中的炎症细胞因子呈高度表达。冯涛等[13]采用针刀整体松解术治疗LDH根性神经痛模型大鼠，探讨针刀在抗炎方面的机制和作用，结果显示治疗组大鼠脊髓谷氨酸(Glu)、脊髓背角P物质(SP)、下丘脑β-内啡肽(β-EP)和血清白细胞介素1β(IL-1β)的表达水平均明显下降，表明针刀在一定程度上能抑制致痛因子的释放，加速无菌性炎症的消退，减轻其炎症反应。何智菲[14]通过针刀干预LDH模型大鼠，观察其L5背根神经节细胞组织形态学变化以及背根神经节中白细胞介素-1、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子-α的含量变化，结果显示：针刀能通过对背根神经节IL-1、IL-6和TNF-α含量的调节，从而减轻疼痛刺激及其炎症反应，缓解症状。综上，退变、突出的椎间盘与免疫炎性反应有着非常密切的联系，针刀在一定程度上能抑制或减少化学性炎症因子的释放，如Glu、SP、β-EP、IL-1β和TNF-α等，同时加速神经水肿的吸收和血液循环，促进致痛因子的代谢，达到治疗腰椎间盘突出症的目的，这种抑制化学因子释放作用可能是针刀缓解腰椎间盘突出症疼痛的重要机制之一，但尚且缺乏足够的实验数据支撑。

3.3 调节自身免疫功能

椎间盘的损伤，导致髓核组织突破纤维环或后纵韧带的包围，其基质里的糖蛋白和蛋白质释放出来，成为抗原，并与T、B淋巴细胞相互作用，对机体产生持续刺激[15]。椎管是潜在的密闭腔隙，髓核组织即是潜在的隐闭抗原，机体免疫系统是自身的防御屏障，对自身不能识别的隐闭抗原可发生免疫反应[16]。张玉龙等[17]采用针刀对患者L4～5棘上韧带、棘间韧带及骶棘肌起点进行整体松解，联合马钱子风湿丸治疗LDH，研究患者自身免疫功能及生活质量的变化，结果显示：患者治疗后免疫功能指标T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及生活质量均明显改善，免疫功能增强。镇兰芳等[18]通过针刀对LDH患者腰部软组织损伤的关键病变点(L3～5棘上、棘间韧带及骶棘肌起点)进行整体松解，并配合服用马钱子风湿丸治疗LDH，结果显示：患者血清T细胞亚群的活性增强，血液中T细胞循环加快，血浆中CD4+/CD8+比值升高，机体免疫功明显改善。综上，自身免疫学说逐渐为大多数学者所接受，但自身免疫系统如何在LDH病变过程中发挥作用，目前尚未完全阐述清楚。针刀能联合其他药物调节自身免疫系统，主要是通过增强血清中T淋巴细胞亚群的活性，提高机体免疫功能，但针刀作为一种独立的治疗方式，通过松解病变部位的肌肉、韧带和筋膜等，避免局部病灶发生免疫性反应，对免疫系统的调节作用还有待研究。

3.4 发挥镇痛作用

腰椎间盘突出症患者常以腰部疼痛不适、活动障碍以及下肢放射痛、麻木感为主要症状，活动时疼痛加剧，休息后减轻，临床发病率高，严重影响患者的工作和生活。崔成埈等[19]通过针刀对LDH根性神经痛模型大鼠中枢镇痛机制的研究，结果显示,针刀治疗可调节下丘脑和脊髓中5-羟色胺、β-内啡肽的含量，影响中枢疼痛相关递质的合成和分泌，减轻其对模型大鼠内源性痛觉调制系统刺激，从而有效地发挥镇痛作用。张伟夫[20]通过对针刀神经触激术干预非压迫性腰椎间盘髓核突出模型大鼠的观察，发现针刀神经触激术能减少模型鼠背根神经节内P物质、CGRP的含量，促进病变组织的修复，减轻背根神经节内细胞的水肿，改善痛觉过敏及痛异化的现象，发挥镇痛作用。因此，针刀治疗腰椎间盘突出症，能影响背根神经节内神经肽类物质的释放，调节中枢疼痛相关递质的合成和释放，使中枢各痛觉调制因子的功能逐渐恢复正常，阻碍中枢痛觉传递，降低痛觉过敏反应，从而有效缓解疼痛，改善症状，这可能是针刀治疗腰椎间盘突出症发挥镇痛效应的机制之一。

3.5 改善局部微循环

多因素所致的脊神经根微循环与营养障碍是LDH致痛机制的重要环节，针对脊神经根营养血管的研究将是LDH基础和临床研究的新方向，促微循环将是LDH外周镇痛机制研究的重要内容[21]。王美琴等[22]通过观察针刀整体松解术对LDH模型大鼠L5背根神经节血流状态的影响以及血浆中血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-K-PGF1α)含量的变化，探讨针刀疗法对LDH大鼠背根神经节局部微循环影响的可能作用机制，从微循环的角度证实了针刀疗法能够通过松解局部粘连、解除卡压而达到改善微循环、促进炎症因子代谢和缓解疼痛的目的。由此可见，针刀能通过对腰部软组织损伤的关键病变点进行松解，有效改善局部微循环，其对腰椎间盘突出症背根神经节微循环的改善作用，可能与调节TXB2/6-K-PGF1α的动态平衡相关，但尚且缺乏足够的实验论证，结论不具备普遍性。

3.6 调节脊柱环境

脊柱是人体的中轴线，脊柱弓弦力学解剖系统，是为了满足人类生存的需要，人体在脊柱的矢状面上逐渐产生一个曲线形状，这就形成了脊柱的正常生理曲度[23]。脊柱弓弦力学解剖系统以椎骨为弓，连接椎骨的各种软组织(肌肉、韧带、筋膜及关节囊)为弦，共同协助完成脊柱的正常生理活动[24]。针刀医学认为，腰椎间盘突出症是由于腰段软组织的慢性损伤，如附着在脊柱和髋骨上的肌肉、韧带、筋膜的紧张、痉挛和牵拉等，进而导致与之相连的脊柱的正常生理位置、结构和功能的改变，造成的腰段脊柱弓弦力学解剖系统力平衡失调。因此，针刀治疗腰椎间盘突出症，不是切除突出的椎间盘，而是通过切割、分离软组织损伤所形成的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，尤其是弓弦结合部及弦的行径路线上的粘连、瘢痕，来破坏原有的病理构架，缓解肌肉紧张痉挛状态，调节异常应力，使脊柱弓弦力学解剖系统恢复平衡，平衡脊柱内外环境，从而达到治疗目的。针刀治疗腰椎间盘突出症，在调节脊柱环境方面有较强的理论依据，但实验研究尚且不足。

3.7 调节人体电生理

采用肌电图检查腰椎间盘突出症患者的效果非常显著，既能对患者病情变化随时掌控，进行定性、定量等全面分析，了解有无周围神经损伤，同时还能判断神经根受压位置[25]。杨喜云等[26]主要针对腰椎间盘突出症患者腰部竖脊肌、多裂肌分布区域，进行针刀松解，采用表面肌电图分析患者腰部肌肉生物力学特性，结果显示：针刀治疗腰椎间盘突出症，有助于增强LDH患者肌肉的收缩力，改善腰背伸肌群的肌力和肌肉疲劳程度，进而纠正腰椎生物力学失衡的状态。吴地鑫[27]通过针刀整体松解术配合手法治疗LDH，研究患者下肢血流图和肌电图的变化，肌电图分析显示：LDH患者的F波传导速度加快，潜伏期缩短，并且患侧下肢血循环改善，血流量增加，进一步说明针刀整体松解术配合手法治疗，能帮助腰椎间盘突出症患者逐渐恢复神经根的功能，减轻对神经根的压迫，缓解LDH患者的临床症状。综上，针刀治疗腰椎间盘突出症能调节人体电生理，恢复腰部肌群的生物力学特性，改善腰背肌群的失衡状态，缓解腰背部肌肉的肌力、肌张力和肌肉疲劳程度，对神经根功能的恢复有明显的促进作用，极大地改善了LDH患者的生活质量。

4 小结

腰椎间盘突出症临床发病率较高，中医学中并无腰椎间盘突出症的病名，该病隶属于中医学的“痹证”“腰腿痛”“腰痛”范畴[28]，古代文献早有较多论述，《素问·痹论》篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《素问·脉要精微论》篇云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。其发病原因，主要责之于肾气亏虚、筋脉失养，“邪之所凑，其气必虚”，在肾虚的基础上，感受风寒湿邪、情志不畅、跌仆损伤和瘀血阻滞等，临床上，腰痛主要分为寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛和肾虚腰痛。腰部是阳经经过的部位，六淫之邪侵袭，由皮毛而至经络，引起经络气血凝滞，导致腰痛的发生。

LDH的发病机制目前比较公认的有神经机械压迫机制、炎性化学性刺激机制、自身免疫反应机制、神经根粘连和电生理机制等[29]。针刀治疗腰椎间盘突出症，操作快捷简便，创伤较小，疗程较短，费用较低，具有激发经气、疏通气血和缓解疼痛的功效，临床疗效显著，且已被大多数患者所接受。笔者通过文献回顾，针刀治疗腰椎间盘突出症的作用机制主要体现在解除机械压迫、抑制炎症因子释放、调节自身免疫、镇痛、改善局部微循环、调节脊柱环境和人体电生理7个方面。

目前，科研工作者在临床试验和动物研究方面对针刀治疗LDH有了诸多探讨，针刀治疗LDH的临床疗效值得肯定，但尚且缺乏对针刀作用机制的系统而全面的研究，检索的文献中临床研究类文献较多，实验动物研究和基础研究类文献相对较少，例如针对自身免疫系统的调节，多是联合其他疗法实现，对于基因层面和氧自由基代谢的研究还远远不够。今后应:①遵循严格的科研设计原则，开展多中心、大样本、前瞻性的临床试验和动物实验，深入探讨针刀治疗LDH的有效机制，建立规范统一的疗效判定标准；②加强作用机制研究，建立合格的动物模型，使动物模型更接近临床；③开展多学科、多领域交叉合作研究，构建多重思维，以期更好地探讨针刀治疗LDH的机制。

针刀医学既是针灸学的复古，又是针灸学的创新，针刀医学的发展一定程度上弥补了针灸学研究的不足，是针灸学的一个分支在现代的发展[30]，针刀的发展仍旧任重而道远。