基于快速康复外科理念的品管圈活动在缩短剖宫产术后患者早期离床活动时间中的应用研究

2022-12-10周银梅安春燕

卫生职业教育 2022年23期

冯雪，周银梅，安春燕

（宁夏回族自治区人民医院，宁夏银川 750004）

近年来，随着社会的发展和“三孩”政策的放开，剖宫产数量逐年上升。据统计，2012年，我国剖宫产率高达46.7%，远高于世界卫生组织提出15%的警戒线，跃居世界第一[1]。然而，随着此种分娩方式的广泛应用，一系列并发症随之出现，如肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓形成等，延长了患者术后康复时间，降低了医疗资源利用率。

快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指采用一系列有循证依据的优化措施加快术后患者早期恢复、减少术后并发症发生、缩短住院时间[2]，目前已被广泛应用于普通外科，但在产科的应用却寥寥无几[3]。术后早期活动是ERAS理念的核心组成部分[4]。研究[5]表明，剖宫产术后6 h，在生命体征平稳、阴道出血量正常的情况下，下床活动可加速产后康复进程。然而，现有研究显示,剖宫产术后离床活动时间均为18～20 h，甚至更长，且尚缺乏剖宫产术后患者早期活动的相关研究。为调动剖宫产术后患者主观能动性，缩短早期离床活动时间，研究者以ERAS理念为理论依据，将品管圈活动运用于缩短剖宫产术后患者早期离床活动时间，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 成立品管圈小组

本次活动小组成员包括妇产病区护理主管1名，产科护士长1名，临床护士6名，年龄26～35岁，均为本科学历，由产科护士长担任圈长，负责督导协调工作。

1.2 主题选定及制订实施计划

小组成员结合科室现状，运用头脑风暴法，将“缩短剖宫产术后患者早期离床活动时间”作为活动主题，拟订活动计划，确定活动时长为5个月。

1.3 现况调查及目标设定

2020年8月，利用便利抽样法选取我院产科100例剖宫产术后患者为调查对象，按照《国际ERAS协会关于剖宫产术后护理指南的解读》将术后患者早期离床活动时间目标值设为12 h。调查术后患者早期离床活动时间并了解影响患者离床活动的因素。结果显示，术后患者平均离床活动时间为（19.86±5.36）h，离床活动率为28%，离床活动的主要影响因素为疼痛。

1.4 原因分析及确定要因

小组成员结合调查结果分析影响患者早期离床活动的原因，并绘制鱼骨图（见图1）。

图1 影响剖宫产术后患者早期离床活动的原因鱼骨图

由图1可知，护士素质不过硬、培训不到位，患者害怕疼痛、知识缺乏、尿管未拔，缺乏助行设备、止痛方法单一、设施凌乱是影响术后患者早期离床活动的原因。根据“80/20”原则，最终确定患者害怕疼痛、知识缺乏、尿管未拔、护士素质不过硬、护士长监督不够是主要原因（见图2）。

图2 剖宫产术后患者早期离床活动时间长原因验证柏拉图

1.5 制订干预措施

通过小组讨论，确定三大干预措施：规范剖宫产术后患者疼痛管理流程及内容，加强护理人员理论知识学习，规范剖宫产术后患者尿管管理（见表1）。

表1 缩短剖宫产术后患者早期离床活动时间的对策（5W1H法）

1.5.1 规范剖宫产术后患者疼痛管理流程及内容既往术后患者止痛方法单一，术后4～6 h由责任护士根据疼痛评分标准对患者进行评估，＞3分者遵医嘱口服洛芬待因止痛，洛芬待因止痛效果不佳者遵医嘱给予哌替啶等肌肉注射，缺乏效果评价及追踪，且仅凭护士个人经验进行评估，未采用专业的评估量表或工具，导致评估结果不准，主观性较强。对此，品管圈小组制订以下措施，规范术后患者疼痛管理：（1）成立疼痛专科管理小组：由麻醉师（负责疼痛治疗方案的制订与实施）、产科医师（负责治疗与观察）和责任护士（负责健康宣教、疼痛评估及效果评价）共同参与剖宫产术后患者疼痛管理。（2）疼痛评估：运用视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评估法进行疼痛评估，数字越大，表示疼痛程度越强。（3）评估频率：分别于术后 6、12、24、36 h评估并记录疼痛程度，＜3分，给予非药物镇痛；3～5分，遵医嘱追加镇痛药物，联合使用阿片类或非阿片类药物；＞5分，报告医师，调整镇痛方案[6]。

1.5.2 加强护理人员理论知识学习（1）制订学习计划，定期组织科室人员利用晨会、科务会等进行快速康复外科相关知识学习。护士长根据国际剖宫产术ERAS理念制订科室工作常规，并监督实施；三级护士解读国际剖宫产术ERAS护理理念指南；二级和一级护士了解快速康复外科研究新进展。（2）科室人员共同学习快速康复外科相关知识，将此纳入科室常规培训。

1.5.3 规范剖宫产术后患者尿管管理国际指南明确指出，对于无需严密监测尿量的术后患者应及时拔除尿管[7]。长期留置尿管不仅增加患者尿路感染和尿潴留风险，也导致患者排尿困难，延迟患者离床活动。剖宫产术后患者尿管拔除时间不一致，多为术后第二天遵医嘱拔除，时间较长。通过研究相关文献发现，术后6 h拔除尿管尿路感染和尿潴留发生率最低[8]，我们将拔除尿管的时间提前至术后6 h。此外，个体放尿法（即患者自诉有尿意、膀胱充盈时，打开尿管放尿后再次夹管）是目前最科学的尿管拔除方法[9]，被列入科室工作常规。

1.6 实施干预措施

随机选取2020年10月1日至12月31日在某三级甲等医院行剖宫产术的患者90例，实施上述干预措施。纳入标准：≥37周足月妊娠，单胎，择期剖宫产；Hb＞110 g/L；无运动禁忌证；同意参与本研究者。排除标准：妊娠合并严重内、外科疾病，如心功能不全、肢体活动功能障碍；急诊手术；有严重妊娠并发症，如重度子痫前期和子痫等。

1.7 观察指标

（1）有形成果：对比品管圈活动前后患者早期离床活动时间、胃肠功能恢复时间、平均住院时间。（2）无形成果：由9名护理人员对圈员品管圈活动前后，品管手法、团队合作能力、护患关系融洽程度、凝聚力等进行评价，满分为5分，以9人评分的总分及平均分评价圈员成长情况。

1.8 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用例或百分比描述，组间比较采用t检验或χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果（见表2）

表2 品管圈活动前后患者早期离床时间、胃肠功能恢复时间、平均住院时间情况比较（±s）

时间早期离床活动时间（h）19.86±5.36 12.41±2.43-7.315＜0.01 n活动前活动后t/χ2值P 100 90胃肠功能恢复时间（h）23.98±7.28 19.35±4.17-2.834＜0.01平均住院时间（d）5.43±1.28 3.89±0.35-1.479＞0.05

2.2 无形成果

通过本次品管圈活动，圈员在品管手法、团队合作能力、护患关系融洽程度等8个方面均有所成长（见表3）。

表3 品管圈活动前后圈员成长情况（分）

3 讨论

3.1 品管圈活动可缩短剖宫产术后患者早期离床活动时间和胃肠功能恢复时间

快速康复外科理念近年被广泛应用于普通外科术后患者康复，但在产科领域仍未普及。剖宫产术后患者均为女性，受传统观念影响存在“产后应静养、宜静不宜动”的误区，而麻醉、疼痛、创伤等也导致其自主活动减少，从而引发一系列术后并发症，严重影响产妇身心健康。邬其玮等[4]研究表明，充分有效的术后镇痛和早期拔管是实现早期活动的关键，这与本研究结论一致。通过规范术后患者疼痛管理流程及内容、规范尿管管理、加强理论知识学习，患者早期离床活动时间与胃肠功能恢复时间明显缩短，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。而活动前后患者平均住院时间差异无统计学意义，原因可能为平均住院时间由患者切口情况、血液指标以及产后子宫复旧情况等多因素决定。本次研究中，有1例切口液化、1例术后发热、1例产后出血，均可能延长患者平均住院时间。