叙事教育联合视频法在护理专业毕业设计指导中的应用

邹月香，周 娟

（娄底职业技术学院护理学院，湖南 娄底 417100）

毕业设计是专科学生培养过程中最后的综合实践教学环节，是实现人才培养目标、培养学生工作能力、提高综合素质的重要手段。同时，毕业设计的质量是学生综合素质的体现，也是专业教学质量评价的重要内容，能反映学校的人才培养水平。护理专业学生在进行毕业设计时已经下临床实习，因此，在校教师面对面指导的机会较少。在指导过程中我们发现，学生存在不会选题、不会查资料、交稿慢、设计方案不符合要求等问题。叙事教育是一种新的教学模式，美国护理教育博士Diekelmann首次将叙事教育引入护理教育，她认为叙事教育是一种通过对话交流的形式，帮助学生进行评判性思考、理解的教学方法[1]。笔者在指导毕业设计时发现，与学生沟通选题、讨论毕业设计护理方案时应用叙事教育，在突破收集资料、调整护理方案的格式等难点时联合应用视频法，较传统直接线上上课再催稿的指导方法效果更好。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用随机抽样法从我院护理专业2017级大专护理班级中随机抽取07班和05班作为研究对象，共80人，均为女生。从两个班的毕业设计指导教师中招募4人参与研究，每位教师均负责20名学生。将各位教师指导的学生按入组顺序分组，将奇数作为对照组，偶数作为实验组，两组均为40人。两组年龄18～20岁，对照组平均（19.12±0.56）岁，实验组平均（19.05±0.76）岁，两组比较差异无统计学意义（t=0.628，P＞0.05）。另外，两组实习前考试成绩、评判性思维能力量表得分比较差异无统计学意义（t=0.801，P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 利用职教云、钉钉、微信等多种平台对学生进行毕业设计相关知识指导，内容包括毕业设计的重要性、毕业设计选题的方法、毕业设计的流程、如何查找资料等。

1.2.2 实验组 由4名指导教师组建研究小组，包括1名副主任护师（临床经验近20年并有教学经验，参与毕业设计指导3年），2名副教授（具有10多年的教学经验，参与毕业设计指导3年），1名讲师（研究生学历，参与毕业设计指导3年）。前期通过讨论制订干预方案，在对照组的基础上增加叙事教育、小视频等方法，具体如下：（1）指导教师通过微信、电话、当面交谈等方式了解学生的想法以及所护理患者的病情，指导学生搜索资料，根据学生评估情况分析患者的需求，明确临床护理注意事项和关键点。（2）就学生提出的问题进行讨论，对患者出现护理问题的原因、可以采用的护理方法、为什么采用该方法、该方法的优缺点、有没有更好的方法进行讨论。（3）针对学生提出来的难点问题如查找文献、参考文献格式、健康教育手册制作方法等录制小视频，进行示范讲解。

2 研究内容

2.1 评价指标

（1）比较两组学生是否在规定时间内上交护理方案，即护理方案按时提交率；比较两组护理方案修改到第三稿时的达标率，即第三稿合格率。

（2）比较两组的评判性思维能力。使用的中文版评判性思维能力量表[2]由香港彭美慈教授与海内外多名护理学专家共同修订完成，是目前国内测量评判性思维使用频率最多、应用最广的量表。该量表由寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维自信心、求知欲和认知成熟度7个维度组成，内在一致性系数为0.54～0.77，内容效度为0.89。

（3）质性资料分析。毕业设计结束后对实验组进行访谈。访谈提纲：你觉得在毕业设计指导中，视频还有跟老师讨论案例（叙事教育）有什么好处？可能影响讨论效果的因素有哪些？为什么？在你看来，讨论过程中老师应提供哪些支持能够更好地帮助你们？采用现象学分析方法[3]进行资料分析与处理，先归类再找出主题、次级主题等。对实验组40份体验报告采取Colaizzi七步分析法，仔细阅读资料后经研究小组讨论分析，对反复出现的观点进行编码，做编码分析，提取主题词，与受访者进行确认，直至不再出现新的主题词为止。

2.2 伦理学方法

实验前取得研究对象知情同意，经得学院伦理委员会同意。

2.3 统计学方法

所得数据采用SPSS 21.0软件进行统计学描述及两样本t检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 两组护理方案按时提交率及第三稿合格率比较

经分析，两组护理方案按时提交率及第三稿合格率比较差异有统计学意义，实验组显著高于对照组（见表1）。

表1 两组护理方案按时提交率及第三稿合格率比较[n（%）]

3.2 干预前后两组评判性思维能力比较

干预前两组评判性思维能力量表得分比较差异无显著性，干预后实验组得分显著高于对照组，差异有显著性（见表2）。

表2 干预后两组评判性思维能力得分比较（±s，分）

表2 干预后两组评判性思维能力得分比较（±s，分）

组别 寻找真相42.50±1.91 39.53±0.71 9.233 0.000 n 开放思想 分析能力实验组对照组40 40 t P 45.35±0.95 42.28±1.83 9.453 0.000 46.38±0.70 42.83±1.34 14.850 0.000系统化能力42.90±2.06 40.38±0.77 7.255 0.000评判性思维自信心43.10±1.53 39.68±1.21 11.055 0.000求知欲44.18±2.12 40.76±1.57 8.161 0.000认知成熟度43.75±1.86 42.83±1.87 2.218 0.029总分308.13±5.21 288.27±5.21 19.672 0.000

3.3 实验组对叙事教育联合视频法指导效果的体验

3.3.1 主题1：学生对叙事教育联合视频法应用于毕业设计指导的认可度（1）可以提高对患者的关注度。在叙事教育中教师让学生描述患者，会问及一些细节，让学生换位思考理解患者的需求，这促使学生去了解、关心患者并培养对患者的同理心。学生：“老师让我讲所护理的患者的许多情况，我才发现自己对患者关注度不够，慢慢开始养成收集患者病史及相关资料的习惯。”教师也表示听学生描述患者的情况可以更好地了解临床，丰富教学案例。学生进行毕业设计的初期刚好是实习初期，很多学生还处于关注操作的阶段，往往对毕业设计感到茫然，不知如何下手，有了教师的引导，学会关注患者，学生会更容易上手。

（2）可以提高收集资料和分析解决问题的能力。录制的视频里教师将搜索资料的方法按步骤讲解得很清楚，学生跟着一步步做就能学会；叙事教育时教师还会了解学生收集了哪些资料，让学生描述收集的资料，分析可以用于解决患者的哪些问题。这些对提高学生收集资料和分析解决问题能力都很有帮助。学生：“这个视频很清楚，我就是根据这个学会了怎么查文献的。”“我觉得跟老师聊一会胜过读10年书，我的管床能力就这样提升起来了。”此外，叙事教育也可以提高学生的分析与理解问题能力。学生：“其实实习的时候会跟着临床带教老师一起为患者做护理，但是没有去想自己为什么要这么做，叙事聊天引导一分析，立马就明白了。”从这些访谈记录可以看出，一方面视频法帮助学生解决了毕业设计的难点问题，另一方面叙事教育对帮助学生理解医院护理工作也有一定的作用。例如，有学生在访谈中提道：“在描述患者的术前宣教时，我说到把某床几点后禁食、几点后禁水写在病房的黑板上，老师就提醒我思考这样做的目的是什么，我才体会到站在患者的角度来思考，写在黑板上时刻提醒患者及家人，自然就记得住。因此，之后对于患者需要记住的一些注意事项我都写在病房黑板上了。”

（3）有助于掌握毕业设计要点及注意事项。职业院校学生如果没有教师一遍遍的指导修订，几乎是没有可能完成毕业设计的。由于书写毕业设计护理方案的时间刚好处于学生实习阶段，所以对于选题、定方案这些关键步骤，学校指导教师很少有面对面指导学生的机会，有些学生就会感觉无从下手。通过叙事教育学生在教师的引导下对临床案例进行思考，选题、写护理方案都会有更多材料，对于毕业设计的注意事项教师录制了视频，因此相比对照组学生，实验组完成毕业设计护理方案相对更容易。学生纷纷表示：“这个毕业设计格式的调整我也是跟着视频一步步学会的。”“护理措施我会写得全面一些了，因为老师每次都从这几个方面要我描述护理措施。”“我会思考护理措施的细节了，老师连垫枕头的角度都会要我查资料。”“创新的点子会多一点吧，因为老师每次都会问我还有什么更好的方法。”

3.3.2 主题2：叙事教育联合视频法应用于毕业设计指导的影响因素（1）不够形象。出于隐私保护的考虑，实习学生很少拍照，实习日记以文字描述为主，仅少数配有少量图片。有些学生提出希望能有更丰富的视频和图片资源，可以更直观地了解临床。

（2）学生的经历有限。有些学生表示自己有时候不能按教师引导的方向走，但是后来通过观察和实习时间的增加这种情况才逐渐好转。学生：“一开始老师让我站在患者的角度去思考他的需求时，我总是从自己的角度出发，考虑的都是我想要的。”“临床带教老师能跟我讲解一些案例的特点，我就会更快理解。”

3.3.3 主题3：学生寻求的帮助（1）沟通过程中有时会理解出错。个别学生文化基础差，医学相关知识也没有学好，教师引导时比较困难，理解不正确。学生：“有些听不懂，基础知识没学好吧，还好临床带教老师跟一起实习的同学帮了我。”

（2）希望多一些鼓励。学生表示在与教师讨论案例或护理措施前一定要做好充足的准备，不然很容易受打击。学生：“老师问我为什么时我经常会傻掉，有些细节我也压根没注意到。”“有些期待跟老师讲案例，又有些害怕，生怕自己受挫，希望老师不要狠狠地批评我。”

4 讨论

4.1 叙事教育有利于学生理解病例特点，掌握毕业设计的关键步骤

毕业设计对大专学生来说是一个挑战，也是一个很好的锻炼机会。能够完成一份合格的毕业设计，意味着学生掌握了对患者进行评估、制订护理方案、进行健康宣教等的方法。更重要的是在完成毕业设计的过程中，能培养学生严谨的工作态度及人文关怀能力、临床思维能力等综合素质。但是很多毕业设计指导教师反映上完课后学生没有反馈，多次催促仍没有回复，指出问题后需要下次返修的稿件并没有改，指导十几遍仍旧没有制订合格的护理方案。通过调查我们了解到，尽管学生认识到了毕业设计的重要性，但是很多学生认为自己文化基础薄弱，加之实习压力大、工作忙，感觉毕业设计有些难，望而却步。针对这种情况，我们采用了叙事教育方法，即教师、学生、临床护士、患者借助各种信息资源（如影视、文学、艺术作品等）讲述故事，在对话、讨论、解释、分析中重构故事背后的深层意义，达到人文关怀教育的目的[4]。指导教师与学生沟通，让学生讲述一个自己护理过的案例，包括患者的临床表现、医疗诊断、存在的护理问题等，教师对学生提出的问题进行解释、分析等，引导学生叙述护理患者的体会和感受等，共同探讨在临床事件应对、沟通交往、护理措施选择等方面存在的问题，帮助学生积累临床经验，吸取经验教训，启发学生思考在临床护理工作中需要注意的事项。在对话与收集资料过程中，学生会得到一些思路和素材，在教师的解释与分析中理解案例，对毕业设计也有一定帮助。因此，叙事教育后学生提交护理方案更及时、合格率更高，与沈玫玉等的研究结果一致[5]。

4.2 视频法有利于学生按部就班地进行操作，突破毕业设计的难点

毕业设计指导时学生忙于实习，我们依照指导模式[6]建立了指导群，主要通过上网课指导，但是往往达不到理想的效果。一些难度稍大的内容如参考文献的格式，反复讲解、反复修改学生都没有弄清楚。对此，我们采用录制视频的方法，把参考文献的格式、查阅方法等按步骤录制成视频，如果学生参考后还是没有修改成正确格式，就让其将自己的操作方法也录制成视频，这样学生就能发现问题所在，避免教师反复指导而学生仍一头雾水的情况出现。视频时长较短，一个视频解决一个问题，学生收藏后可以反复观看，比看网课回放更加省时，也更加方便。从学生的反馈可以看出，视频法的有效性得到了一致认可。

4.3 叙事教育联合视频法有利于提升学生评判性思维能力等综合素质

指导教师进行叙事教育时，与学生讨论的过程中可以引导其换位思考，联系病情考虑患者可能存在的护理问题，指导学生收集资料并对资料进行重构，通过移情的方法理解患者的需求，通过理论联系实践分析护理措施的选择。在这一过程中，叙事教育方法比课堂讲授更有针对性，指导教师会根据学生的反馈一对一指导，再针对难点录制视频，这些均能提高学生的自主学习与独立思考能力。对于护理专业学生来说，学会分析患者需求，根据评估结果自主查找资料，选择护理措施并实施、评价、修订的方法，对毕业设计及以后的护理工作都非常重要。本研究结果显示，叙事教育联合视频法能提升学生的人文关怀与评判性思维能力，与许颖的研究结果一致[7]。实验组指导教师也发现学生职业认同度、关爱能力、评判性思维能力、操作技能、沟通交流能力等明显提高。另外，毕业设计指导中教师与学生的叙事讨论也可以实现教学相长，使教师收集到真实的临床案例，了解临床护理工作实际情况，从而丰富教学资源库[8]。