腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的CME在右半结肠癌中的临床应用价值*

孙杨安 邹俊 吴昆 饶华民 吴亮高

近年来，我国结直肠癌发病率及病死率日益提升[1]。现阶段，我国所有恶性肿瘤中，结直肠癌死亡率、发病率分别位居第五位、第三位[2]。尤其是近年来，右半结肠癌发病率从原来的10.9%提升到目前的15.2%，结直肠癌发病部位日益右移[3]。全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）的概念由德国学者Hohenberger 在2009 年提出，有效规范了结肠癌手术标准[4]。但是，国内外均没有统一CME 对右半结肠癌的淋巴结清扫内侧界。因此，本研究统计分析了2017 年10 月-2018 年10 月江西省肿瘤医院腹部外科临床确诊为右半结肠原发腺癌，并行腹腔镜右半结肠癌CME 患者的临床资料，探讨了腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的右半结肠癌CME 的临床应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2017 年10 月-2018 年10 月江西省肿瘤医院腹部外科临床确诊的右半结肠原发腺癌60 例患者。纳入标准：符合右半结肠原发腺癌的诊断标准[5]；限期手术；行腹腔镜下右半结肠癌CME。排除标准：无法根治性切除；术前伴有严重梗阻、穿孔需要急诊手术。按照随机数字表法将患者分为动脉导向组（n=30）和静脉导向组（n=30）。本研究经江西省肿瘤医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 动脉导向组 运用5 孔法穿刺孔，将12、10、5 mm Trocar 分别置入左锁骨中线和剑突、脐连线中点的交点处，脐下3～5 cm处，右锁骨中线肋缘下3 cm 及脐连线和两侧髂前上棘中点处，分别将其设定为观察孔、主操作孔、辅助操作孔。经尾侧中间入路，首先对腹腔进行全面探查，助手向头侧牵引网膜及横结肠，小肠在左髂区放置，向内侧继续分离，钝性、锐性结合将Toldt 间隙找出来，向肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）左侧抵达。将胃结肠韧带打开，对结肠系膜和胃系膜间隙进行分离，对横结肠系膜根部进行分离，位置为胰腺下缘，使其汇合下方分离间隙。向下向回盲部分离。对回盲部进行牵拉，从外向内、从下向上继续对回盲部进行游离。

1.2.2 静脉导向组 肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）左缘为右半结肠CME 腹腔镜淋巴结清扫内侧界，以SMV 为导向，其余操作同动脉导向组。

1.3 观察指标及判定标准（1）手术指标。包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、住院时间。（2）术后并发症发生情况。包括腹腔感染、吻合口瘘、切口液化/感染、完全/不完全性肠梗阻。（3）生存情况。包括术后3 年总体生存情况（手术完成后3 年内患者生存情况）、术后3 年无瘤生存情况（3 年内肿瘤物消失，病灶消失）。总体生存率=生存例数/总例数×100%，无瘤生存率=无瘤生存例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 进行数据分析。计量资料以（）描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 静脉导向组年龄55～75岁，平均（66.3±10.4）岁；女13例，男17 例；肿瘤部位：升结肠部10例，回盲部9例，结肠肝曲8例，横结肠近肝曲3 例；临床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期9例，Ⅲ期20 例。动脉导向组年龄56～76岁，平均（67.1±10.2）岁；女14例，男16 例；肿瘤部位：升结肠部11例，回盲部8例，结肠肝曲7例，横结肠近肝曲4 例；临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18 例。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 动脉导向组手术时间、术后排气时间、住院时间均短于静脉导向组，术中出血量少于静脉导向组（P＜0.05），但两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 动脉导向组和静脉导向组术后并发症发生率分别为6.67%、16.67%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组术后3 年生存情况比较 两组总体生存率与无瘤生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后3年生存情况比较[例（%）]

3 讨论

结肠癌就是发生在结肠的癌症，属于胃肠道恶性肿瘤中常见的一种类型，大多数是发生在50 岁以上[6]。近年来结肠癌的发病率在我国有明显上升的趋势，大概有一半的结肠癌来自结肠腺瘤的癌变，在病理检查过程中常常可以见到增生，以及腺瘤和癌变各个阶段的影像。结肠癌的病因目前还不是很明确，通常认为是多种高危因素共同作用的结果，包括饮食中过多的摄入脂肪和蛋白、缺乏新鲜蔬菜和纤维素类食品，以及缺乏运动，这都会增加患结肠癌的概率，而遗传易感性在结肠癌发病中也具有重要地位。

绝大多数的右半结肠癌还是以手术为主。右半结肠癌的手术方法包括根治性手术治疗和姑息手术治疗。如果右半结肠癌处于早、中期，病变相对比较局限，没有发生其他脏器转移和淋巴转移时，可以进行根治性手术治疗，也就是右半结肠切除术。如果右半结肠癌处于晚期，已经出现了其他脏器的转移和淋巴转移，患者的身体相对比较虚弱，不能耐受根治性手术治疗或者并发肠梗阻时，则需要进行姑息手术，以此提高患者的生存质量、延长患者的寿命。右半结肠癌除进行手术治疗外，还可以遵医嘱使用靶向药物和化疗药物进行辅助治疗。同时，要加强饮食营养，必要时通过静脉输液补充营养素，进行支持治疗。

手术切除范围应该包括各供血动脉旁淋巴结，通常情况下要求肿瘤和肠管切缘相距至少10 cm[7-9]。近年来，在结肠癌的手术方式中，微创手术在日益改善的腹腔镜设备、不断提升的腹腔镜技术的作用下逐渐将传统开放手术取代[10-11]。由于结肠癌的手术方式不规范，因此患者术后具有较低的生存率、较高的局部复发率[12-13]。本研究结果表明，动脉导向组手术时间、术后排气时间、住院时间均短于静脉导向组（P＜0.05），术中出血量少于静脉导向组（P＜0.05），但两组患者的总体生存率、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明以肠系膜上动脉为导向的腹腔镜右半结肠癌根治术是安全的，具有较高的可行性。原因为CME 要求完整切除系膜根部、前后的筋膜、根部淋巴结、营养血管[14]。CME 的关键为对供血血管进行高位结扎[15-16]。CME 并不是全新手术方式。系膜具有模糊的内侧界，而前后叶具有明确的界限[17-18]。右半结肠CME 要求术中充分暴露SMV、SMA，这稍不同于传统根治术[19-20]。以SMA 为导向的右半结肠CME 手术较SMV 为导向的CME 手术能检出数目更多的淋巴结，可以进行更大程度的淋巴清扫，且不增加并发症，近期疗效满意，值得推广。

综上所述，腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的右半结肠癌CME 手术的临床应用价值高，值得推广。